陳琛， 宋沈超， 楊媛， 劉嵐

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550025； 2.銅仁市人民政府， 貴州 銅仁 554300)

世界各地衛(wèi)生發(fā)展實(shí)踐證明，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在國(guó)際上已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家均已采取了相關(guān)措施開(kāi)展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1-2]。目前我國(guó)城市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源分布不均的問(wèn)題依舊突出，從醫(yī)院供給角度看形成了大型醫(yī)院資源緊張與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源閑置并存的尷尬局面，從病人需求角度看則造成了“看病難，看病貴”的難題[3]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療秩序，是緩解群眾“看病難、看病貴”的治本之策[4]。2015年安徽省以整合思想創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，試點(diǎn)開(kāi)啟了緊密型縣域醫(yī)療服務(wù)新體系—縣域醫(yī)療服務(wù)共同體(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)共體”)，在縣域內(nèi)通過(guò)整合以縣級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源體系[5]。貴州省由于縣域醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，分工機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致患者、新農(nóng)合基金及縣域醫(yī)療資源外流情況嚴(yán)重，無(wú)序就醫(yī)和縣外就醫(yī)進(jìn)一步加重了醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)[6]。銅仁地區(qū)從2017年年初開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)共體試點(diǎn)，2018年全市鋪開(kāi)，組建以區(qū)(縣)為單位，結(jié)合各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置、覆蓋人群、交通條件、技術(shù)水平等因素，以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為牽頭醫(yī)院，聯(lián)合下級(jí)的若干鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組建一個(gè)或以上醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)各成員單位原有性質(zhì)、功能定位不變。本研究對(duì)銅仁地區(qū)組建醫(yī)共體的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，分析醫(yī)共體組建前后患者流向的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用普查方法，由貴州省銅仁市合醫(yī)辦提供2016-2018年銅仁地區(qū)10個(gè)縣區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者門(mén)診和住院新農(nóng)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

1.2 研究指標(biāo)

2016-2018年銅仁地區(qū)實(shí)行醫(yī)共體的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診和住院的病人數(shù)量，病人縣內(nèi)外就診構(gòu)成比和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院人均次報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用及總報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診情況

2.1.1門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用 2016-2018年，銅仁地區(qū)縣內(nèi)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用呈逐年上漲趨勢(shì)，漲幅達(dá)到5.3%；縣外門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用呈逐年下降趨勢(shì)，降幅為2.71%；縣內(nèi)門(mén)診次均報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用實(shí)行醫(yī)共體后有較大變化，2018年較2017年增長(zhǎng)36.66元。見(jiàn)表1。

表1 2016-2018年銅仁地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用Tab.1 Outpatient reimbursement expenses in medical institutions from 2016 to 2018

2.1.2門(mén)診就診人次 銅仁地區(qū)縣內(nèi)門(mén)診人次呈逐年上升趨勢(shì)，2016-2018年，已上漲163.52萬(wàn)人次，漲幅為32.84%。縣外門(mén)診就診人次呈逐年下降趨勢(shì)，2016-2018年，減少148.87萬(wàn)人次，降幅為46.76%。見(jiàn)表2。

2.2 住院情況

2.2.1住院病人報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用 2016-2018年縣內(nèi)住院病人住院報(bào)銷(xiāo)總費(fèi)用逐年上漲，2018年對(duì)比2016年增長(zhǎng)54 600.83萬(wàn)元，增幅為52.04%；2018年對(duì)比2016年縣外住院報(bào)銷(xiāo)總費(fèi)用下降了12 021.72萬(wàn)元，下降比例為16.08%；2018年對(duì)比2016年縣內(nèi)住院人均報(bào)銷(xiāo)增長(zhǎng)4 815.11元，縣外住院人均報(bào)銷(xiāo)下降2 579.49元。見(jiàn)表3。

表2 2016-2018年銅仁地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次(萬(wàn)人次，%)Tab.2 The numbers of outpatient visits in the medical institutions from 2016 to 2018

表3 2016-2018年銅仁地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用Tab.3 Reimbursement expenses of inpatients in the medical institutions from 2016 to 2018

2.2.2住院人次 銅仁地區(qū)2018年對(duì)比2016年縣內(nèi)住院人次增長(zhǎng)14.33萬(wàn)人次，增幅為17.19%；縣外住院人次下降了1.41萬(wàn)人次，降幅為3.16%。見(jiàn)表4。

表4 2016-2018年銅仁地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次(萬(wàn)人次，%)Tab.4 The numbers of inpatients in the medical institution from 2016 to 2018

3 討論

醫(yī)共體的組建明確了縣鄉(xiāng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和服務(wù)范圍，縣級(jí)醫(yī)院主要以住院為主，一般疾病盡量不去三甲醫(yī)院住院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要以門(mén)診為主，一般門(mén)診疾病盡量不去縣級(jí)醫(yī)院就診[7]。此外，醫(yī)共體還要求縣醫(yī)院、三甲醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)成“師徒”關(guān)系，要求三甲醫(yī)院或縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療工作的載體，一直存在人員引進(jìn)難和容易流失的問(wèn)題，極大地影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常工作開(kāi)展[8-9]。因此，上級(jí)醫(yī)院由醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干組成幫扶團(tuán)隊(duì)，切實(shí)地對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)幫扶，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平[10]。新的新農(nóng)合支付方式——按人頭總額預(yù)付制是根據(jù)醫(yī)共體覆蓋的人頭數(shù)測(cè)算支付總額，交給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，實(shí)行“總額控制，季度預(yù)撥，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的結(jié)算方式[11]。這一制度可以倒逼上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動(dòng)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)利益最大化，醫(yī)共體牽頭單位(縣級(jí)醫(yī)院)為了節(jié)約費(fèi)用開(kāi)支，有意識(shí)地將慢性病和病情較輕的患者分流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有足夠的能力接住下轉(zhuǎn)的病人就會(huì)造成病人的外流，每個(gè)流失的病人流失的也是醫(yī)院的利益[12]。因此，也能讓縣級(jí)醫(yī)院從根本上將以往的“要我?guī)汀鞭D(zhuǎn)變成“我要幫”，從而使基層機(jī)構(gòu)獲得發(fā)展，醫(yī)共體整體實(shí)力增強(qiáng)，依靠服務(wù)吸引病人回流，獲得更多的新農(nóng)合基金剩余及更強(qiáng)的基金獲取能力，在縣域內(nèi)形成良性循環(huán)[13-15]。銅仁地區(qū)門(mén)診病人次從2017年開(kāi)始組建醫(yī)共體至2018年上升52.29萬(wàn)人次，住院病就診病人次從2017年至2018年上升12.63人次，銅仁地區(qū)整體就診人次呈現(xiàn)恢復(fù)性增長(zhǎng)，病人流向逐漸趨于合理。縣內(nèi)新農(nóng)合門(mén)診和住院人均報(bào)銷(xiāo)金額也出現(xiàn)不同程度上漲，很大程度上減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但由于城鎮(zhèn)化水平不斷提高和農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員不斷增加，群眾在就診流向上缺乏約束力，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件不足[16]，導(dǎo)致銅仁地區(qū)縣內(nèi)就醫(yī)的情況仍不容樂(lè)觀，2018年縣外住院率仍舊高達(dá)63.07%，離期望目標(biāo)還有一段距離。

綜上所述，銅仁地區(qū)全面實(shí)施醫(yī)共體政策一年以來(lái)，整合了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，醫(yī)療費(fèi)用得到了控制，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例上升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次上升，但就醫(yī)次序不夠穩(wěn)定，縣外就醫(yī)情況依然嚴(yán)重，政策實(shí)施效果還需要進(jìn)一步觀察。