黃菊 董梅 黃莉 徐麗清 黃翠玉

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科（廣州511442）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者由于自身內(nèi)分泌代謝的特殊性和復(fù)雜性，在體外受精胚胎移植（in vitro fertilization em-bryo transfer，IVF-ET）/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm iniection，ICSI）控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）過程中易發(fā)生高反應(yīng)，因此常因預(yù)防卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）取消新鮮移植周期而進(jìn)入凍融周期移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）周期。對(duì)于 PCOS高反應(yīng)患者，選擇合適的促排卵方案能在保證良好的卵子數(shù)、胚胎數(shù)及妊娠結(jié)局下有效避免中、重度OHSS的發(fā)生。促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotrophin releasing hormone antagonist，GnRH-ant）方 案和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）長(zhǎng)方案各有優(yōu)勢(shì)及不足，就我國(guó)的研究情況，臨床應(yīng)用的療效對(duì)比多基于新鮮移植周期，在冷凍周期的應(yīng)用療效比較仍需進(jìn)一步探討。筆者對(duì)比了GnRH-ant方案與GnRH-a長(zhǎng)方案的新鮮周期的一般情況，以及兩種方案中PCOS高反應(yīng)患者首次行FET的臨床結(jié)局，希望對(duì)PCOS高反應(yīng)人群在臨床個(gè)體化治療方案的選擇上提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科2015年1月1日至2017年8月31日PCOS患者行IVF/ICSI的727個(gè)周期，其中GnRH-ant方案163個(gè)周期，GnRH-a長(zhǎng)方案564個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方為PCOS患者（參照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)）；（2）夫妻雙方完善檢查后確認(rèn)有IVF/ICSI的適應(yīng)征；（3）不孕原因?yàn)榕怕颜系K、輸卵管因素、盆腔因素、男方或雙方因素；（4）促排卵方案為GnRH-ant方案或GnRH-a長(zhǎng)方案，均為人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）/艾澤扳機(jī)；（5）獲卵數(shù)＞20個(gè)，新鮮周期取消移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用非上述兩種促排卵方案；（2）夫妻雙方信息不完整；（3）有嚴(yán)重影響胚胎種植的因素：嚴(yán)重輸卵管積水、子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮畸形、Ⅲ及Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥；（4）凍卵周期；（5）PGD/PGS周期。比較兩組行FET臨床結(jié)局。

1.2治療方案

1.2.1促排方案（1）GnRH-ant方案：在月經(jīng)周期的第2～3天使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）（麗申寶，珠海麗；或普麗康，美國(guó)默沙東；或果納芬，瑞士默克雪蘭諾）啟動(dòng)。在Gn刺激4～5 d后根據(jù)B超檢測(cè)卵泡發(fā)育和患者激素水平適時(shí)調(diào)整劑量。在B超測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡≥12 mm，或雌激素（estrogen，E2）≥ 300 pg/mL，或黃體生成素（luteninizing hormone，LH）≥10 IU/L時(shí)，開始每天皮下注射拮抗劑（加尼瑞克，美國(guó)默沙東）0.25 mg直至絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日。（2）GnRH-a長(zhǎng)方案：在前一次月經(jīng)的黃體中期注射長(zhǎng)效GnRH-a制劑（達(dá)菲林，法國(guó)益普生，）1.0 mg，當(dāng)內(nèi)膜厚度≤5 mm及基礎(chǔ)激素值達(dá)標(biāo)后（LH≤5 IU/L，E2≤50 pg/mL，F(xiàn)SH ≤ 5 IU/L，）開始注射Gn 100～ 300 IU啟動(dòng)，實(shí)際Gn啟動(dòng)量根據(jù)女方年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、卵巢反應(yīng)性及儲(chǔ)備來確定。在使用Gn 4～5 d后根據(jù)B超檢測(cè)卵泡發(fā)育和激素水平適時(shí)調(diào)整用量。直至HCG注射日。扳機(jī)、取卵：當(dāng)至少3個(gè)卵泡徑線≥17 mm或2個(gè)卵泡徑線≥18 mm，且至少60%的卵泡≥15 mm時(shí)，于當(dāng)晚注射HCG（麗珠，珠海麗珠）6 000～8 000 IU或重組HCG（艾澤，瑞士默克雪蘭諾，）250 μg扳機(jī)，35～36 h后取卵。

1.2.2FET方案（1）促排周期：人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）37.5 U促排，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)排卵，排卵后第4天，移植取卵后第4天胚胎，排卵后第5天，移植囊胚；（2）人工周期：月經(jīng)不規(guī)律或就診不方便患者，予補(bǔ)佳樂2 mg/次，每天2次，服用7 d后補(bǔ)佳樂，3 mg/次，每天2次，服用7 d至內(nèi)膜達(dá)7 mm以上時(shí)予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后4 d移植取卵后第4天胚胎，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后5 d，移植囊胚。

1.2.3黃體支持使用達(dá)芙通（美國(guó)雅培）10 mg/次，2次/d，口服，及陰道用藥雪諾酮（瑞士默克雪蘭諾）90 mg/次，1次/天或黃體酮40 mg/次，1次/d，肌注或達(dá)芙通（雅培，美國(guó)）10 mg/次，2次/d，口服+安琪坦（法國(guó)法杏）400 mg/次，2次/d，陰道用藥進(jìn)行黃體支持直至移植后2周驗(yàn)孕，如果妊娠則繼續(xù)用藥至孕10周。

1.3妊娠確定移植術(shù)后2周時(shí)測(cè)定血β-HCG，若陽(yáng)性則為生化妊娠，2周后行超聲檢查，宮內(nèi)見孕囊，則為宮內(nèi)妊娠，診斷為臨床妊娠。已確定為宮內(nèi)妊娠，孕28周之前發(fā)生的流產(chǎn)，診斷為流產(chǎn)。HCG陽(yáng)性，宮內(nèi)未見孕囊，宮外見孕囊或混合回聲包塊聲像，診斷為異位妊娠。妊娠28周后出生活胎為活產(chǎn)，妊娠28周～34周內(nèi)出生為早產(chǎn)。低出生體質(zhì)量周期為出生體質(zhì)量＜2 500 g胎兒數(shù)/活產(chǎn)數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊的計(jì)量資料使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的計(jì)量資料采用Cochran校正的t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）M（P25～P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（陽(yáng)性數(shù)/總數(shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組新鮮周期一般資料比較兩組患者的平均年齡、竇卵泡數(shù)目（antral follicle count，AFC）、抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、BMI、基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、不孕年限、HCG日E2、中重度OHSS的發(fā)生率、成熟卵子率、優(yōu)胚數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），GnRH-ant方案組Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、正常受精率明顯低于GnRH-a長(zhǎng)方案組（P＜0.05，表1）；GnRH-ant方案組優(yōu)胚率顯著高于GnRH-a長(zhǎng)方案組（P＜0.05，表1）。

2.2兩組患者FET臨床結(jié)局比較兩組的ET日內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、生化妊娠率、種植率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、宮外孕率、早產(chǎn)率及低出生體重周期率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組新鮮周期一般資料比較Tab.1 Basic information of fresh cycles between GnRH-ant protocol and GnRH-a protocol M（P25，P75）

3 討論

PCOS是婦科最常見的生殖內(nèi)分泌疾病，在全球育齡女性中的發(fā)病率高達(dá)7%～11%［1］，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間無排卵、高雄激素血癥、代謝綜合征而影響生育能力，是排卵障礙性不孕的主要病因。PCOS患者由于卵巢高儲(chǔ)備，體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝情況復(fù)雜，在COH過程中易發(fā)生高反應(yīng)，甚至OHSS。眾所周知，卵巢高反應(yīng)通常指患者對(duì)常規(guī)Gn劑量反應(yīng)過度，呈現(xiàn)血清高E2水平、過多卵泡募集和發(fā)育、類固醇物質(zhì)異常增高等。目前卵巢高反應(yīng)在全球并未形成統(tǒng)一共識(shí)，大多數(shù)文獻(xiàn)以HCG日E2＞3 000 pg/mL或＞5 000 pg/mL，或獲卵數(shù)＞15個(gè)來定義卵巢高反應(yīng)［2-3］。

臨床上選擇合適的超促排卵方案，對(duì)于患者是否出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)，甚至OHSS，超促排卵方案至關(guān)重要。GnRH-a長(zhǎng)方案因垂體降調(diào)節(jié)作用，卵泡發(fā)育同步性好、妊娠結(jié)局良好，臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，可借鑒經(jīng)驗(yàn)多；而GnRH-ant方案因拮抗劑注射后可迅速產(chǎn)生拮抗Gn效應(yīng)，無垂體的過度抑制，用藥簡(jiǎn)單，所以Gn用量少、Gn天數(shù)短、扳機(jī)日E2水平低、可降低OHSS的發(fā)生率、應(yīng)用人群廣（卵巢高、正常、低反應(yīng)不同人群）等優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)的臨床應(yīng)用也日趨廣泛［4-5］，是近年的研究熱點(diǎn)，但由于GnRH-ant方案在我國(guó)應(yīng)用時(shí)間尚短，臨床經(jīng)驗(yàn)尚在積累階段，目前已有報(bào)道多為GnRH-ant方案與 GnRH-a長(zhǎng)方案基于新鮮周期的臨床應(yīng)用［3，6］，仍需進(jìn)一步研究。

表2 GnRH-ant方案組與GnRH-a長(zhǎng)方案組FET情況比較Tab.2 Clinical outcomes of FET cycles between GnRH-ant protocol and GnRH-a protocol

對(duì)預(yù)期卵巢高反應(yīng)人群，控制Gn用量及獲卵數(shù)至關(guān)重要，由于GnRH-ant方案拮抗劑作用時(shí)間短，卵泡同步性較GnRH-a長(zhǎng)方案差，減少了多卵泡發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。已有報(bào)道［7-8］顯示，不論在卵巢正常反應(yīng)人群，卵巢低反應(yīng)人群，或卵巢高反應(yīng)人群，GnRH-ant方案的獲卵數(shù)少于GnRH-a長(zhǎng)方案。本研究結(jié)果與前期報(bào)道相似，GnRH-ant方案不僅Gn用量、Gn天數(shù)少于GnRH-a長(zhǎng)方案，成熟卵子數(shù)也明顯低于GnRH-a長(zhǎng)方案（P＜0.05，表1）。也印證了在控制獲卵數(shù)方面，GnRH-ant方案優(yōu)于GnRH-a長(zhǎng)方案。

PCOS患者的內(nèi)分泌特點(diǎn)為高LH，高雄激素，胰島素抵抗，在COH過程中更易出現(xiàn)早發(fā)的LH峰，對(duì)卵子質(zhì)量、受精情況及胚胎著床情況產(chǎn)生影響，導(dǎo)致妊娠率下降，周期取消率高。GnRH-a長(zhǎng)方案能有效抑制垂體，預(yù)防早發(fā)LH峰，而GnRH-ant對(duì)LH僅僅是短暫抑制，所以GnRH-ant方案HCG日LH＞10IU/L的占比明顯高于GnRH-a長(zhǎng)方案組（P＜0.05，表1），由于兩組均取消了新鮮周期移植，未能觀察早發(fā)LH峰對(duì)妊娠結(jié)局的影響。成熟卵母細(xì)胞的一個(gè)重要的功能是具備受精能力，由于GnRH-ant方案卵泡發(fā)育的不同步性，成熟卵母細(xì)胞數(shù)明顯低于GnRH-a長(zhǎng)方案組，正常受精率也低于GnRH-a長(zhǎng)方案（P＜0.05，表1）。但兩組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且因可利用卵裂期胚胎數(shù)GnRH-ant組少于GnRH-a長(zhǎng)方案組，導(dǎo)致GnRH-ant方案組的優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于GnRH-a長(zhǎng)方案組，提示在PCOS高反應(yīng)患者中，與GnRH-a長(zhǎng)方案組相比，GnRH-ant方案雖然更容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰，正常受精率會(huì)相對(duì)更低，可利用卵裂期胚胎數(shù)會(huì)相對(duì)較少，但胚胎質(zhì)量不比GnRH-a長(zhǎng)方案差。

多項(xiàng)研究［7，9］提示 GnRH-ant方案能明顯降低OHSS的發(fā)生率，是GnRH-ant方案臨床應(yīng)用的一大亮點(diǎn)。本研究中，兩組患者均為高反應(yīng)，獲卵數(shù)超過20個(gè)，兩組之間中重度OHSS發(fā)生率無顯著性差異。究其原因，一方面，由于GnRH-a長(zhǎng)方案只能用HCG或者艾澤扳機(jī)，為統(tǒng)一基線，納入的樣本兩組均未使用GnRH-a扳機(jī)，而統(tǒng)一HCG或者艾澤扳機(jī)。而HCG可活化LH受體，產(chǎn)生LH峰作用，誘發(fā)排卵，刺激卵泡及黃體合成腎素的前體，卵巢局部的腎素-血管緊張素系統(tǒng)通過促進(jìn)血管生成及毛細(xì)血管通透性增加，從而加重OHSS的發(fā)生。所以在獲卵數(shù)＞20個(gè)時(shí)，使用HCG或者艾澤扳機(jī)，與GnRH-a長(zhǎng)方案相比，GnRH-ant方案并不能體現(xiàn)降低中重度OHSS的優(yōu)勢(shì)。XING等［10］研究表明GnRH-ant方案使用GnRHa扳機(jī)，可有效減少中重度OHSS的發(fā)生。但GnRHa扳機(jī)可能會(huì)進(jìn)一步降低患者的黃體功能，甚至發(fā)生扳機(jī)不良，影響卵母細(xì)胞成熟及臨床結(jié)局。針對(duì)上述問題，有學(xué)者提出改良方案-GnRHa聯(lián)合小劑量HCG的雙扳機(jī)方案，其研究結(jié)果認(rèn)為既可降低中重度OHSS的發(fā)生，不增加黃體支持劑量，并能保證良好的臨床結(jié)局［11］，有待研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

臨床妊娠率及活產(chǎn)率及低出生體重周期率是評(píng)判方案優(yōu)劣的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究提示在獲卵數(shù)＞20個(gè)因預(yù)防中重度OHSS取消新鮮移植的兩種方案（GnRH-ant方案與GnRH-a長(zhǎng)方案）的PCOS人群，首次行FET移植，在平均移植胚胎數(shù)相似［（1.83 ± 0.34）vs.（1.89 ± 0.30），P＞ 0.05］前提下，臨床妊娠率（79.8%vs.75.9%），種植率（64.47%vs.60.86%），活產(chǎn)率（66.90%vs.64.70%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于GnRH-a長(zhǎng)方案應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，能有效的抑制LH峰，卵泡發(fā)育同步性好，且臨床結(jié)局好（臨床妊娠率及活產(chǎn)率高），一直以來被國(guó)內(nèi)多數(shù)生殖中心采用。早期的研究也提示GnRH-a長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局優(yōu)于GnRH-ant方案，GROW等［12-13］對(duì)正常反應(yīng)人群應(yīng)用兩種方案進(jìn)行了比較，研究顯示GnRH-ant方案的臨床妊娠率較激動(dòng)劑低，建議對(duì)于正常反應(yīng)人群仍然常規(guī)應(yīng)用GnRH-a長(zhǎng)方案，可能是由于GnRH-ant方案影響力子宮內(nèi)膜的容受性。BAHCECI等［14］比較了新鮮周期GnRH-ant方案（290例）與GnRH-a長(zhǎng)方案（329例）的卵裂期胚胎的臨床妊娠率和種植率，發(fā)現(xiàn)GnRH-ant方案的臨床妊娠率及種植率均低于GnRH-a長(zhǎng)方案（分別為58.2%vs.68.6%；32.0%vs.42.3%），而FET周期臨床妊娠率與種植率無明顯差異（分別為52.4%vs.52.2%；23.5%vs.21.4%），推測(cè)可能是新鮮周期拮抗劑影響了子宮內(nèi)膜的容受性，而FET不會(huì)影響子宮內(nèi)膜的同步。譚秀群等［15］的多中心臨床對(duì)照研究表明PCOS作為高反應(yīng)潛在人群，在取消新鮮周期移植后行FET，能夠顯著降低OHSS的發(fā)生率，且提高活產(chǎn)率。所以對(duì)于COH過程中為預(yù)防中重度OHSS取消移植的高反應(yīng)PCOS人群，全胚冷凍，并行凍融胚胎移植不失為一個(gè)好的選擇。

由于GnRH拮抗劑上市時(shí)間較其他輔助生殖藥物晚，在我國(guó)臨床可借鑒經(jīng)驗(yàn)比GnRH-a長(zhǎng)方案相對(duì)少，其在臨床上的療效仍待進(jìn)一步探索。從本研究數(shù)據(jù)可知，GnRH-ant方案在減少Gn天數(shù)，減少Gn劑量，保證胚胎質(zhì)量方面療效顯著［3］，即使是獲卵數(shù)＞20個(gè)時(shí)，聯(lián)合FET，胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局仍不劣于GnRH-a長(zhǎng)方案，但如果使用HCG扳機(jī)，未能降低中重度OHSS的發(fā)生，不能體現(xiàn)拮抗劑應(yīng)用于高反應(yīng)人群的優(yōu)勢(shì)。本研究不足之處為樣本量不足，且凍融胚胎移植方案及黃體支持各有不同，所以對(duì)于GnRH-ant方案在臨床上的應(yīng)用仍需進(jìn)一步探索，特別是不同扳機(jī)方案對(duì)中重度OHSS的發(fā)生率以及對(duì)于臨床結(jié)局的影響值得進(jìn)一步研究。