郝兆芹 馬強(qiáng) 王小東 高偉

西安市第一醫(yī)院眼科，陜西省眼科研究所（西安710002）

角膜盲是我國(guó)第二大致盲眼病，只能通過(guò)角膜移植手術(shù)方式來(lái)改善視力，但我國(guó)角膜供體來(lái)源有限，不能滿足廣大角膜病患者的需要，且角移術(shù)后的排斥反應(yīng)進(jìn)一步影響著治療效果。從事組織工程研究的學(xué)者們一直希望能夠利用組織工程方法制備更有效的、無(wú)排斥的角膜材料來(lái)補(bǔ)充甚至代替同種異體角膜移植。艾欣瞳-豬角膜脫細(xì)胞角膜基質(zhì)作為全球首個(gè)生物工程角膜于2015年通過(guò)我國(guó)食品藥品管理局的批準(zhǔn)，可替代人角膜供體行板層角膜移植術(shù)，可大大緩解我國(guó)角膜供體材料短缺的現(xiàn)狀，對(duì)我國(guó)角膜移植現(xiàn)狀的改善有重大意義［1］，已在全國(guó)范圍內(nèi)使用，已被證實(shí)可有效地控制細(xì)菌性、真菌性、病毒性角膜炎患者的感染，而且術(shù)后視力提高顯著，但其作為一種新型的角膜移植材料，術(shù)后治療方法仍不完善。角膜繃帶鏡是一種具有高透氧率可連續(xù)過(guò)夜配戴的軟性角膜接觸鏡，在角膜疾病、角膜創(chuàng)傷、角膜手術(shù)、眼屈光手術(shù)等領(lǐng)域起到了一定的治療作用，可幫助迅速恢復(fù)角膜上皮，維護(hù)淚液，使角膜上皮形成更加光滑、健康。本研究為觀察角膜繃帶鏡對(duì)生物工程角膜移植術(shù)后角膜植片的臨床作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性系列病例觀察研究設(shè)計(jì)，收集西安市第一醫(yī)院2017年1月至2018年6月住院并使用生物工程角膜行板層角膜移植手術(shù)治療的感染性角膜潰瘍患者30例30眼臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組，各15例，其中細(xì)菌性角膜潰瘍患者20例，真菌性角膜潰瘍患者10例，男12例，女18例，年齡10～83歲，平均（54±5.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院后均經(jīng)角膜共聚焦顯微鏡、角膜刮片聯(lián)合培養(yǎng)確診為感染性角膜潰瘍，主要為細(xì)菌、真菌感染。（2）經(jīng)藥物治療眼部炎癥控制，潰瘍邊界清晰，前節(jié)OCT檢查顯示角膜病變累及深度200～400 mm，未累及后彈力層，病灶直徑約4～8 mm，病灶位于角膜中央或中周部。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼前節(jié)OCT檢查病灶累及角膜全層。（2）所有患者既往均無(wú)眼部疾病或手術(shù)史，均無(wú)可能引起眼部疾患的常見(jiàn)全身疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、全身免疫性疾病等）。本研究已經(jīng)過(guò)西安市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2017倫申6號(hào)），研究對(duì)象完全知情并簽訂知情同意書(shū)。

1.2生物角膜材料來(lái)源生物角膜是由中國(guó)生物醫(yī)學(xué)再生科技有限公司提供的“艾欣瞳”-豬角膜脫細(xì)胞角膜基質(zhì)。

1.3方法

1.3.1治療方法30例感染性角膜病患者，經(jīng)角膜刮片、角膜取材培養(yǎng)、角膜共聚焦顯微鏡檢查確診為細(xì)菌或真菌感染，經(jīng)抗感染治療眼部炎癥控制后給予生物工程角膜板層角膜移植手術(shù)治療，手術(shù)均由不知分組情況的同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)后第1天裂隙燈、前節(jié)OCT檢查觀察角膜植片貼附情況，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠聯(lián)合抗生素眼膏（原為細(xì)菌感染患者給予典必殊眼膏，原為真菌感染者給予妥布霉素眼膏）包眼至角膜植片上皮修復(fù)。

角膜植片上皮化后A組患者戴角膜繃帶鏡（博士倫Pure Vision，純視），給予左氧氟沙星、氟米龍（原為真菌感染患者給予他克莫司）、普拉洛芬眼液，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點(diǎn)眼治療；B組患者直接開(kāi)放點(diǎn)眼，藥物使用同A組患者。術(shù)后第1、2、3、4周分別對(duì)兩組患者角膜植片水腫程度進(jìn)行評(píng)分。A組患者戴角膜繃帶鏡后每2周更換一次，術(shù)后第1、2、3個(gè)月時(shí)分別對(duì)兩組患者行熒光素染色檢查進(jìn)行角膜上皮染色評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月時(shí)拆除角膜縫線后A組患者停用繃帶鏡。角膜植片上皮化后和術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí)由同一不知分組情況的檢查者分別對(duì)兩組患者進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間（breakup time of tear film，BUT）檢查。

1.3.2觀察指標(biāo)觀察角膜植片上皮化時(shí)間；術(shù)后第1、2、3、4周兩組角膜植片水腫程度評(píng)分和水腫消退時(shí)間；術(shù)后第1、2、3個(gè)月兩組患者角膜植片熒光素染色評(píng)分；角膜植片上皮化后和術(shù)后第1、2、3個(gè)月時(shí)兩組患者BUT；術(shù)后第3個(gè)月兩組植片存活率。

角膜植片水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：植片透明度好，無(wú)混濁、無(wú)云翳者為1分；透明度較好，輕度霧狀混濁，虹膜清晰可見(jiàn)者為2分；角膜淺層混濁，透過(guò)角膜可見(jiàn)瞳孔及虹膜者為3分；角膜全層致密混濁者為4分［2］。

角膜染色得分：使用1%熒光素鈉溶液染色，1 min后觀察角膜熒光染色并在照相裂隙顯微鏡下拍照。采用Park計(jì)分方法：0分：無(wú)著色點(diǎn)；1分：點(diǎn)狀著色≤1/8象限；2分：點(diǎn)狀著色≤1/4象限；3分：點(diǎn)狀著色≤1/2象限；4分：點(diǎn)狀著色≥1/2象限。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，本研究測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料經(jīng)W檢驗(yàn)接近正態(tài)分布，以s表示，各組組間經(jīng)Levene檢驗(yàn)方差齊。采用完全隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；兩組植片存活率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后角膜植片變化術(shù)后3～5 d角膜植片上皮化（圖1），2～4周植片水腫消退（圖2）。

圖1 術(shù)后3 d角膜植片上皮化Fig.1 Corneal graft epithelization was completed on the third day after operation

2.2兩組角膜植片水腫消退時(shí)間比較A組（n=14）患者術(shù)后2～3周角膜植片水腫消退，植片變亮；B組（n=12）患者術(shù)后3～4周角膜水腫消退，時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組［（2.00±0.55）周vs.（3.25±0.75）周，P＜0.001］。

圖2 術(shù)后4周角膜植片水腫消退、變清亮Fig.2 At 4 weeks after operation，the edema of corneal graft disappeared and the graft became clear

2.3術(shù)后兩組角膜植片水腫評(píng)分比較術(shù)后第1、4周時(shí)兩組角膜植片水腫評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.152、0.914，表1），但第2、3周時(shí)A組角膜植片水腫評(píng)分明顯小于B組（P=0.032、0.001，表1）。

表1 術(shù)后第1、2、3、4周兩組角膜植片水腫評(píng)分比較Tab.1 Comparison of corneal graft edema score between the two groups at week 1，2，3 and 4 after operation ±s，分

表1 術(shù)后第1、2、3、4周兩組角膜植片水腫評(píng)分比較Tab.1 Comparison of corneal graft edema score between the two groups at week 1，2，3 and 4 after operation ±s，分

組別A組B組P值術(shù)后1周2.71±0.83 3.17±0.72 0.152術(shù)后2周2.43±0.51 2.83±0.39 0.032術(shù)后3周1.21±0.43 2.00±0.00＜0.001術(shù)后4周1.07±0.27 1.08±0.29 0.914

2.4兩組患者角膜植片上皮化后角膜熒光染色評(píng)分和BUT檢查比較兩組患者角膜植片上皮化后角膜熒光染色評(píng)分和BUT檢查差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí)A組角膜植片染色評(píng)分均低于B組（P＜0.001，表2），A組BUT時(shí)長(zhǎng)均高于B組（P=0.008、0.002、0.038，表3）。

表2 角膜植片上皮化時(shí)和術(shù)后第1、2、3個(gè)月時(shí)兩組角膜熒光色評(píng)分比較Tab.2 Comparison of corneal fluorescence score between the two groups at the time of epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation± s，分

表2 角膜植片上皮化時(shí)和術(shù)后第1、2、3個(gè)月時(shí)兩組角膜熒光色評(píng)分比較Tab.2 Comparison of corneal fluorescence score between the two groups at the time of epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation± s，分

組別A組B組P值0.64±0.63 1.00±0.60 0.156 0.57±0.51 1.67±0.49＜0.001 0.71±0.47 1.92±0.79＜0.001 0.71±0.61 2.17±0.83＜0.001術(shù)后上皮化時(shí) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月

2.5術(shù)后兩組角膜植片存活率比較A組患者1例因未按時(shí)復(fù)診戴角膜繃帶鏡5周繼發(fā)細(xì)菌感染，退出研究，給予抗感染治療，因出現(xiàn)角膜植片溶解，給予結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)治愈，余14例患者角膜植片生長(zhǎng)良好，術(shù)后3個(gè)月A組植片存活率為93.3%（14/15）；B組患者有2例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)角膜上皮無(wú)菌性缺損，1例給予戴角膜繃帶鏡治愈，1例行羊膜覆蓋手術(shù)治愈，另有1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)角膜溶解行結(jié)膜瓣遮蓋治療，3例均退出觀察，余12例患者角膜植片生長(zhǎng)良好，術(shù)后3個(gè)月B組植片存活率為80.0%（12/15），兩組植片存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.283，表4）。

表3 兩組角膜植片上皮化時(shí)和術(shù)后第1、2、3個(gè)月時(shí)BUT比較Tab.3 Comparison of BUT between the two groups at the time of graft epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation ± s，s

表3 兩組角膜植片上皮化時(shí)和術(shù)后第1、2、3個(gè)月時(shí)BUT比較Tab.3 Comparison of BUT between the two groups at the time of graft epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation ± s，s

組別A組B組P值上皮化時(shí)6.86±2.28 6.58±1.78 0.739術(shù)后1個(gè)月7.86±1.96 5.67±1.87 0.008術(shù)后2個(gè)月9.43±2.62 6.25±1.91 0.002術(shù)后3個(gè)月9.79±2.89 7.67±1.83 0.038

表4 術(shù)后3個(gè)月兩組角膜植片存活率比較Tab.4 Comparison of corneal graft survival rate between the two groups 3 months after operation例

3 討論

生物工程角膜是由我國(guó)科學(xué)家自主研發(fā)的脫細(xì)胞角膜基質(zhì)，是全球首個(gè)生物工程角膜，是目前世界上唯一完成臨床試驗(yàn)的高科技生物工程角膜產(chǎn)品。該產(chǎn)品于2013年成功完成臨床試驗(yàn)，總有效率達(dá)到94.44%，愈后效果接近人捐獻(xiàn)角膜，可替代人角膜供體行板層角膜移植術(shù)，這將極大緩解我國(guó)角膜供體匱乏的現(xiàn)狀。該創(chuàng)新性研究成果的臨床應(yīng)用將極大促進(jìn)我國(guó)角膜病的基礎(chǔ)和臨床研究，給更多角膜病盲人帶來(lái)光明［1］。

我院自2016年開(kāi)始使用生物工程角膜，已為近百名患者成功實(shí)施生物工程角膜移植手術(shù)，使大部分患者重見(jiàn)光明，獲得較好臨床效果，但仍有一部分患者出現(xiàn)術(shù)后角膜上皮反復(fù)缺損、角膜植片溶解等問(wèn)題，與相關(guān)報(bào)道基本一致［2］。角膜移植術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)與患者的原發(fā)疾病、術(shù)后的藥物治療、術(shù)后患者的遵囑程度等因素密切相關(guān)，所以改進(jìn)治療方法、維持角膜植片透明、保持其良好生長(zhǎng)、延長(zhǎng)角膜植片壽命，一直是眼科學(xué)者們孜孜不倦的追求目標(biāo)。

治療性角膜接觸鏡又稱(chēng)繃帶鏡式角膜接觸鏡簡(jiǎn)稱(chēng)角膜繃帶鏡，是一種具有高透氧率可連續(xù)過(guò)夜配戴的軟性角膜接觸鏡，其直徑為14.0 mm，基弧為8.6 mm，與普通角膜接觸鏡相比，能更好的貼附在角膜表面，中心定位好，不容易滑動(dòng)，主要有以下幾方面作用：（1）保護(hù)作用：隔離眼瞼與角膜，減少眼瞼對(duì)角膜的刺激，從而可使易受損害或者正在愈合的角膜上皮得到保護(hù)，有利于角膜上皮保持其穩(wěn)定性，同時(shí)還能起到機(jī)械性防止微生物進(jìn)入角膜基質(zhì)的作用；（2）提高眼部舒適度：減輕無(wú)菌性眼表上皮損傷帶來(lái)的畏光、流淚、疼痛等癥狀；（3）良好的藥物通透性：對(duì)抗生素、人工淚液等眼液具有良好的穿透性，持續(xù)佩戴不影響眼部藥物治療。目前角膜繃帶鏡已廣泛應(yīng)用于大泡性角膜病變、復(fù)發(fā)性絲狀角膜炎、復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛、角膜穿通傷、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性的角膜炎、瞼內(nèi)翻和倒睫、眼表手術(shù)（如翼狀胬肉切除術(shù)后等）、角膜移植術(shù)后、角膜化學(xué)傷、干眼、角膜膠原交聯(lián)治療后和角膜屈光性手術(shù)后等疾病的治療［3-22］。本研究選用純視角膜繃帶鏡（pure vision，PV），其材料為硅水凝膠復(fù)合物，較高的透氧性解決了角膜缺氧水腫的問(wèn)題；含水量為36%，使鏡片具有保濕作用而且不容易產(chǎn)生沉淀物沉積，佩戴時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)21 d；鏡片特有的雙弧設(shè)計(jì)，較厚的鏡片周邊，和圓形邊緣輪廓使鏡片具有很高的穩(wěn)定性、居中性和配戴舒適性。

生物工程角膜為脫細(xì)胞角膜基質(zhì)，保留角膜上皮基底膜，便于植床上皮較快長(zhǎng)入，本研究發(fā)現(xiàn)生物工程角膜術(shù)后角膜上皮化時(shí)間約3～5 d，但其水腫消退、植片轉(zhuǎn)亮及其在植床上生長(zhǎng)修復(fù)仍較慢，約2～4周，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用純視繃帶鏡后角膜植片水腫持續(xù)時(shí)間明顯縮短，角膜上皮完整性保持良好，淚膜穩(wěn)定性明顯提高。植床角膜病變和清創(chuàng)都會(huì)對(duì)角膜神經(jīng)造成損傷，影響了角膜知覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)供給，生物工程角膜植片本身又缺乏細(xì)胞成分，所以生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)成分很大程度要依靠眼表淚液，角膜繃帶鏡的使用給眼表不僅提供了機(jī)械保護(hù)，減少眼瞼、眼液的沖刷，還可形成淚液鏡維持眼表淚膜穩(wěn)定，進(jìn)而維持眼表微環(huán)境健康，利于角膜植片的快速生長(zhǎng)修復(fù)，并且不影響眼部治療性眼液的使用。

綜上所述，角膜繃帶鏡的使用可加速生物工程角膜術(shù)后角膜植片水腫消退、保護(hù)角膜上皮完整、維護(hù)眼表微環(huán)境健康、延長(zhǎng)植片壽命，對(duì)生物工程角膜術(shù)后角膜植片修復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。但生物工程角膜作為一種新型的角膜移植材料，其術(shù)后的理化性質(zhì)變化、基質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)、神經(jīng)纖維的恢復(fù)、角膜植片排斥反應(yīng)的表現(xiàn)等是否與同種異體角膜移植術(shù)后表現(xiàn)一致、有哪些不同尚不明確，其術(shù)后的治療方法與同種異體角膜移植術(shù)后不同，尚缺乏統(tǒng)一的原則、標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步臨床觀察研究。