白錦峰，陳章彬，郭志唐，王斌，李瀟，滕毅山

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明 650101)

結(jié)核病是一種常見(jiàn)的系統(tǒng)性傳染病，近年來(lái)在我國(guó)其發(fā)病率逐漸上升。胰腺結(jié)核（pancreatic tuberculosis,PTB）在臨床上較為罕見(jiàn)，且癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，極易與胰腺良惡性腫瘤相混淆，常常造成誤診，致使患者遭受不必要的手術(shù)而延誤對(duì)結(jié)核病的治療[1]。現(xiàn)回顧性分析筆者收治的1例胰腺結(jié)核占位延伸至肝門(mén)區(qū)的患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其診斷治療進(jìn)行分析探討，加強(qiáng)對(duì)PTB的認(rèn)識(shí)，以期對(duì)減少PTB誤診誤治有所幫助。

1 病例報(bào)告

患者 女，23歲。因“反復(fù)上腹脹痛10余天”入院，患者10 d 以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，休息后可緩解，無(wú)黃疸、乏力、盜汗、午后低熱、消瘦等癥狀。既往體健，無(wú)結(jié)核病史，按時(shí)接種疫苗。體檢：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。入院后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)示：肝腎功、血常規(guī)等未見(jiàn)明顯異常，腫瘤標(biāo)記物CA125：299.31KU/L，其余CA19-9、CEA、AFP等均無(wú)增高。門(mén)靜脈、下腔靜脈、肝動(dòng)靜脈CT增強(qiáng)示：⑴ 肝門(mén)區(qū)至胰頭頸部囊實(shí)性腫塊，多考慮胰腺來(lái)源，實(shí)性假乳頭狀瘤可能；病變包繞門(mén)靜脈主干，肝門(mén)區(qū)門(mén)脈主干狹窄，周?chē)鷤?cè)支循環(huán)形成（圖1）；⑵ 腹腔積液。肝膽胰脾MRI+膽胰管水成像提示：⑴ 肝門(mén)區(qū)（門(mén)腔間隙內(nèi)）占位。性質(zhì)考慮惡性，惡性腫瘤并腹膜、腸系膜、腹腔內(nèi)及腹膜后及心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，門(mén)靜脈海綿樣變，多發(fā)側(cè)枝循環(huán)形成，病灶部分包繞門(mén)靜脈、肝總動(dòng)脈、膽總管中下段及胰腺頭部（圖2）；⑵ 脾大；⑶ 大量腹水。結(jié)合相關(guān)檢查，術(shù)前初步診斷：胰腺占位（實(shí)性假乳頭狀瘤？原發(fā)性胰腺淋巴瘤?）；肝門(mén)部占位。因此擬行胰頭、肝門(mén)部腫物切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)中等量淡黃色腹水，第一肝門(mén)區(qū)、膽囊壁、十二指腸、胰頭部可見(jiàn)散在粟粒樣多發(fā)小結(jié)節(jié)，肝門(mén)致胰頭部觸及質(zhì)硬腫塊，繼續(xù)探查空回腸、結(jié)腸及腸系膜表面、腹膜等均布滿粟粒狀結(jié)節(jié)（圖3）。切下部分淋巴結(jié)及部分大網(wǎng)膜組織送術(shù)中快速冷凍病理學(xué)檢查。病理報(bào)告：組織成肉芽腫性炎伴壞死，結(jié)核可能。遂考慮腹腔結(jié)核伴膿腫形成，沿肝十二指腸韌帶行腫物切除術(shù)。術(shù)后切開(kāi)腫物見(jiàn)白色膿液流出。病理檢查示：腫物呈肉芽腫性炎，考慮結(jié)核（圖4）。術(shù)后追查結(jié)核T細(xì)胞檢驗(yàn)和TB-DNA呈陽(yáng)性，胰腺結(jié)核診斷明確。行抗結(jié)核治療半年后結(jié)核病痊愈。

圖1 ACT 示胰頭頸顯示大小約6.3 cm×5.2 cm 囊實(shí)性腫塊，邊界欠清

圖2 MRI 示病灶由胰頭頸延伸至肝門(mén)部，包繞壓迫門(mén)靜脈主干、肝動(dòng)脈、膽總管等

圖3 術(shù)中可見(jiàn)大網(wǎng)膜滿布粟粒樣結(jié)節(jié)

圖4 病理示肉芽腫性炎，考慮結(jié)核病變

2 討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肉芽性感染。隨著近年自身免疫性疾病的增加以及免疫抑制、糖皮質(zhì)激素等頻繁應(yīng)用，結(jié)核病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。然而，即使在結(jié)核流行地區(qū)，胰腺結(jié)核在臨床上極為罕見(jiàn)[3]，由于胰酶對(duì)結(jié)核分枝桿菌這床有一定的干擾作用[4]，即使在侵犯全身的粟粒型結(jié)核中，胰腺也很少被累及。胰腺結(jié)核較多發(fā)于中青年，男女發(fā)病比例約1:1.3[5]。由于胰腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，特異性缺乏，患者常因發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性或囊實(shí)性占位就診，因此極易誤診為胰腺腫瘤等疾病[6-7]，本例報(bào)告即是如此。目前胰腺結(jié)核的感染途徑尚不明確，可能通過(guò)腹腔鄰近組織結(jié)核侵犯胰腺、肺部或其他臟器結(jié)核通過(guò)淋巴血液傳至胰腺、結(jié)核桿菌通過(guò)食物攜帶進(jìn)入十二指腸乳頭感染胰腺或胰腺自身對(duì)結(jié)核毒素的免疫應(yīng)答。其臨床癥狀多種多樣，可表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，梗阻性黃疸、區(qū)域性門(mén)脈高壓[8]或全身中毒癥狀如低熱、盜汗、乏力等。從腹部影像學(xué)上看胰腺結(jié)核與胰腺腫瘤較難區(qū)分，有文獻(xiàn)報(bào)道示胰腺結(jié)核通過(guò)CT可表現(xiàn)為局部低密度組織腫塊，呈塊狀，點(diǎn)狀鈣化灶，其點(diǎn)狀鈣化灶可認(rèn)為是胰腺結(jié)核的主要表現(xiàn)，而軟組織局灶性腫塊伴有氣體可視為結(jié)核膿腫形成的特征表現(xiàn)之一[9]；且CT可更準(zhǔn)確地描繪胰周或腹膜后淋巴結(jié)及血管累及情況[10-11]。本例患者入院僅以腹痛為首發(fā)癥狀，無(wú)低熱、盜汗等癥狀，體檢無(wú)腹部包塊。CT示肝門(mén)區(qū)至胰頭頸部囊實(shí)性腫塊，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤可能；病變包繞門(mén)靜脈主干，肝門(mén)區(qū)門(mén)脈主干狹窄，周?chē)鷤?cè)支循環(huán)形成。從影像學(xué)表現(xiàn)還可看到腹腔多出淋巴結(jié)腫大，故未引起臨床醫(yī)生警覺(jué)而誤診為胰腺腫瘤或原發(fā)性胰腺淋巴瘤。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床治療過(guò)程中對(duì)于胰腺占位性病變?cè)\斷有異議時(shí)，為明確診斷，均有手術(shù)探查的必要[12]。另外，對(duì)于部分胰腺結(jié)核膿腫的患者，可及時(shí)手術(shù)治療引流，防止其繼續(xù)擴(kuò)大而使脾靜脈受壓，造成血栓形成甚至引起區(qū)域性門(mén)脈高壓等并發(fā)癥，另外手術(shù)治療還可同時(shí)解決腸道、膽道梗阻等問(wèn)題[13]。本例患者由于其壓迫肝門(mén)區(qū)門(mén)脈，易出現(xiàn)門(mén)脈高壓等并發(fā)癥，故行手術(shù)治療解除梗阻。術(shù)中觸及結(jié)核性膿腫，沿肝十二指腸韌帶切除腫物，解除對(duì)門(mén)靜脈的壓迫，探及腹腔滿布粟粒狀結(jié)節(jié)，遂結(jié)束手術(shù)。明確診斷后立即予以抗結(jié)核治療（服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4個(gè)月，后改為服用異煙肼、利福平2個(gè)月），治療結(jié)束后患者結(jié)核痊愈，門(mén)脈高壓癥消退。

目前大多數(shù)胰腺結(jié)核患者幾乎都是在術(shù)中或術(shù)后才明確診斷。另外診斷潛伏性結(jié)核感染最常用的方法是結(jié)核菌素試驗(yàn)和干擾素-γ釋放試驗(yàn)，然而這些測(cè)試可能會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，因此假陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核可能[14-15]。本例患者并無(wú)結(jié)核病史，且無(wú)結(jié)核相關(guān)表現(xiàn)，故術(shù)前未行結(jié)核相關(guān)檢查，直到術(shù)中查看腹腔滿布粟粒狀結(jié)節(jié)，行快速冷凍病理活檢提示結(jié)核可能才考慮占位性病變?yōu)榻Y(jié)核引起。更有甚者，在切除部分胰腺后才得以明確，給患者造成了不必要的手術(shù)打擊，甚至造成結(jié)核桿菌擴(kuò)散并延誤結(jié)核治療[16]。通過(guò)本例治療及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為若患者有下列情況，均應(yīng)視胰腺結(jié)核為鑒別診斷之一：⑴ 既往有結(jié)核病史、有低熱盜汗等相關(guān)結(jié)核中毒癥狀或其他部位有活動(dòng)性結(jié)核者；⑵ 結(jié)核相關(guān)試驗(yàn)如T-SPOT（+）、γ球蛋白增高、血沉增快等；⑶ CA125在盆腔結(jié)核及伴有腹水肝硬化中也可升高[17]；⑷ CT發(fā)現(xiàn)胰頭腫大，病灶呈稍低密度影、增強(qiáng)后邊緣明顯強(qiáng)化，部分中央為干酪樣壞死低密度灶，有的伴周?chē)馨徒Y(jié)腫大、鈣化影等；⑸ 術(shù)中發(fā)現(xiàn)診斷有所懷疑者，應(yīng)做術(shù)中快速冷凍病理檢查作為術(shù)中依據(jù)。

胰腺結(jié)核的最終確診有賴于病理活檢和結(jié)核桿菌細(xì)菌學(xué)證據(jù)，若術(shù)前根據(jù)上述描述考慮胰腺結(jié)核可能，則可行B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢術(shù)或超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration,EUSFNA）進(jìn)行術(shù)前診斷。但經(jīng)皮胰腺穿刺術(shù)造成胰漏風(fēng)險(xiǎn)較高，且若患者為胰腺癌，則在穿刺過(guò)程中容易引起種植轉(zhuǎn)移[18]。而對(duì)于EUS-FNA來(lái)說(shuō)，由于其排除了腸腔氣體等影響，以最近距離進(jìn)行胰腺掃描并縮短穿針距離，大大提高了準(zhǔn)確性，尤其在小病灶中準(zhǔn)確率相對(duì)更高[19]，對(duì)于胰腺結(jié)核的診斷是一種安全有效的方法[20]，使患者避免了不必要的手術(shù)。然而，目前鑒于E U S-F N A 價(jià)格昂貴，且需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲及病理醫(yī)師等，臨床上開(kāi)展較少。

胰腺結(jié)核一般在予以規(guī)范抗結(jié)核治療6～12個(gè)月后可痊愈。若形成腹腔結(jié)核膿腫，則需行膿腫切除引流術(shù)，若腫塊較大壓迫膽總管形成梗阻性黃疸，則可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本例患者結(jié)核膿腫沿膽總管至肝門(mén)部延伸，術(shù)中沿肝十二指腸韌帶進(jìn)行了完整剝離，解除了壓迫。

總之，胰腺結(jié)核在臨床上較為罕見(jiàn)，通常表現(xiàn)為胰腺包塊或囊實(shí)性腫等，極易誤診為胰腺腫瘤。詳細(xì)的病史采集及肺外結(jié)核表現(xiàn)應(yīng)引起重視，綜合考慮把胰腺結(jié)核作為鑒別診斷之一，才能提高胰腺結(jié)核的診斷率。超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺可為胰腺結(jié)核的診斷提供可靠的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫與抗酸桿菌可確診結(jié)核。明確診斷后積極采取規(guī)范抗結(jié)核治療，可有效治愈，改善預(yù)后。