馮樂蒙，潘柏宏，蔡舟，楊璞

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）已逐漸成為治療腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的主要治療方式[1-3]。隨著EVAR例數(shù)的增長(zhǎng)以及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，EVAR術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的病例明顯增加[4-5]，其中髂支閉塞是EVAR術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一[6-7]，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為5.5%[8]。目前，關(guān)于EVAR術(shù)后髂支閉塞的原因及治療方式的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。本文收集中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科于2016年1月—2018年7月所收治的行EVAR的AAA患者資料，通過回顧性分析術(shù)后發(fā)生髂支閉塞的AAA患者臨床資料，探討髂支閉塞的可能病因和治療方式，并評(píng)價(jià)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集130例AAA并接受EVAR患者，時(shí)間窗為2016年1月—2018年7月，其中男性101例，女性29例；平均年齡58.6（48～71）歲。所有患者均成功實(shí)施EVAR手術(shù)。EVAR術(shù)中所選腹主動(dòng)脈覆膜支架包括一體式支架24和106例分體式支架。

1.2 隨訪

術(shù)后通過門診或者電話隨訪，行CTA或者彩超復(fù)查。如有病情變化，及時(shí)通過電話溝通并我院就診。

2 結(jié) 果

2.1 髂支閉塞病例基本資料

130例患者中，EVAR術(shù)后6例患者發(fā)生髂支閉塞，發(fā)生率為4.61%。6例患者均為男性。EVAR術(shù)后發(fā)生髂支閉塞的平均時(shí)間為（55±87）d，均為單側(cè)髂支閉塞?；贾饕R床表現(xiàn)為患肢缺血癥狀如間歇性跛行（4例）或者靜息痛（2例）。6例患肢中，4例髂支遠(yuǎn)端定位于髂外動(dòng)脈，2例遠(yuǎn)端定位于髂總動(dòng)脈。初步分析髂支狹窄原因有：1例患者瘤頸扭曲、成角大，2例患側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，3例患者髂支遠(yuǎn)端錨定區(qū)或流出道血管重度狹窄，詳細(xì)資料見表1。

表1 6 例髂支閉塞患者臨床資料Table 1 The general data of the 6 patients with iliac limb occlusion

2.2 治療方案

6例患者均采取手術(shù)治療，無(wú)溶栓治療。其中2例患者采用股動(dòng)脈切開取栓+股-股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，3例患者采用股動(dòng)脈切開取栓+支架植入術(shù)，1例患者采用覆膜支架植入術(shù)。術(shù)后均給予抗凝或抗血小板治療。

2.3 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)180 min，最短70 min，平均時(shí)間125 min。所有患肢均獲得血流再通，手術(shù)成功率100%。6例患者術(shù)后缺血癥狀如間歇性跛行或靜息痛癥狀完全消失，圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。

2.4 隨訪結(jié)果

出院后患者接受抗血小板治療，6例患者于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均獲得隨訪。經(jīng)病史收集、影像學(xué)檢查等方式獲知，所有患肢血管均保持通暢，無(wú)缺血癥狀復(fù)發(fā)等表現(xiàn)。

3 討 論

自從進(jìn)入21世紀(jì)，EVAR以其手術(shù)效果優(yōu)良、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸替代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤[9]。但隨訪過程中出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥隨之增多，如內(nèi)漏、髂支閉塞等。因此，二次手術(shù)干預(yù)治療EVAR術(shù)后并發(fā)癥逐漸引起廣大臨床工作者的重視[10-11]。髂支閉塞是EVAR術(shù)后并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為下肢急性或慢性缺血癥狀如間歇性跛行、下肢靜息痛等；少部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，通常影像學(xué)資料可明確診斷。故而，探討髂支閉塞發(fā)生的原因，以及規(guī)范其治療策略是后EVAR時(shí)代的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

在本次回顧性臨床研究 中，EVAR術(shù)后發(fā)生髂支閉塞的平均時(shí)間為55 d，其中5例均為1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的急性閉塞，臨床癥狀包括患肢間歇性跛行和靜息痛。所有患者EVAR術(shù)后均堅(jiān)持服用抗血小板藥物，因此暫不考慮停止藥物所致髂支閉塞。6例患者所使用的均為腹主動(dòng)脈分叉式覆膜支架，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)暫未見支架種類與髂支閉塞發(fā)生有相關(guān)性，故暫不考慮支架類型導(dǎo)致患者髂支閉塞。在分析髂支閉塞的危險(xiǎn)因素中，既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈瘤分叉直徑小、髂支延伸至髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈直徑偏小是可能導(dǎo)致EVAR術(shù)后髂支閉塞的危險(xiǎn)因素。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管狹窄以及遠(yuǎn)端錨定區(qū)的選擇、髂支扭曲、瘤頸條件差也是是影響髂支閉塞發(fā)生的主要原因。

3.1 髂支遠(yuǎn)端錨定區(qū)狹窄及選擇

髂支遠(yuǎn)端錨定區(qū)如髂外動(dòng)脈或者髂總動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致髂支閉塞的重要因素。如圖1所示，患者右側(cè)髂支遠(yuǎn)端開口明顯狹窄，髂動(dòng)脈狹窄最小處直徑僅2 mm，狹窄程度＞75%。狹窄的髂外動(dòng)脈引起髂支內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，易引起髂支內(nèi)血栓形成，血栓向兩端延伸引起嚴(yán)重的髂支閉塞和下肢急性缺血癥狀。類似地，由于解剖原因，動(dòng)脈直徑隨著髂總動(dòng)脈延伸至髂外動(dòng)脈而減小，故而髂支從近端開口至遠(yuǎn)端開口形成喇叭狀，更易引起髂支閉塞[15]。經(jīng)過急診行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，解除右下肢急性缺血癥狀，造影顯示髂支及遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢。因此，AAA不累及髂總動(dòng)脈時(shí)，我們建議髂支錨定于髂總動(dòng)脈，既可保留髂內(nèi)動(dòng)脈，又可減少髂支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，如果術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂支遠(yuǎn)端錨定區(qū)或流出道血管狹窄，需利用球囊擴(kuò)張技術(shù)解決狹窄問題或髂腿支架延伸至狹窄遠(yuǎn)心端，以減少髂支閉塞發(fā)生的可能性。

圖1 髂支遠(yuǎn)端錨定區(qū)狹窄Figure 1 Stenosis of the distal landing zone of the iliac limb

3.2 髂支扭曲

髂支嚴(yán)重扭曲是導(dǎo)致EVAR術(shù)后髂支閉塞的另一個(gè)重要原因。如圖2所示，由于患者髂動(dòng)脈明顯扭曲，置入的髂腿支架嚴(yán)重彎曲、打折，導(dǎo)致髂腿支架重度狹窄。馬曉輝等[16]表明，EVAR術(shù)后髂支與髂動(dòng)脈之間的相互作用力進(jìn)一步加重后期髂支的變形、扭曲，導(dǎo)致髂支血栓形成。同時(shí)，Taudorf等[17]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，髂支扭曲對(duì)EVAR術(shù)后髂支閉塞形成有重要促進(jìn)作用。因此手術(shù)者在術(shù)前及術(shù)中需評(píng)估患者髂動(dòng)脈的生理解剖特點(diǎn)，如有嚴(yán)重扭曲，需選擇柔順性較好的髂支移植物；術(shù)后造影如發(fā)現(xiàn)因扭曲而形成的髂支打折現(xiàn)象，需加用支撐性好的支架配合壓力球囊，力爭(zhēng)一次性處理髂支打折。如此，可有效降低EVAR術(shù)后髂支閉塞的發(fā)生率。

圖2 髂支扭曲 Figure 2 Iliac stent-graft distortion

3.3 瘤頸條件差

瘤頸條件差，如成角大、瘤頸狹窄等亦是引起髂支閉塞的重要原因。如圖3所示，瘤頸成角接近90°，且位于髂支開口處，故而一側(cè)髂支開口被對(duì)側(cè)髂支擠壓而形成明顯狹窄，導(dǎo)致髂支血栓形成。戈小虎等人稱之為“蓋帽效應(yīng)”[18]。同時(shí)，瘤頸狹窄易導(dǎo)致髂支開口受阻而易形成狹窄。但EVAR由于其本身的限制，難以修正瘤頸成角大及狹窄等缺點(diǎn)；故而對(duì)于瘤頸條件差的患者，術(shù)者應(yīng)警惕髂支閉塞這類并發(fā)癥的發(fā)生，盡量避免將髂支開口于瘤頸狹窄或彎曲處重合。此外，考慮到瘤頸差所致內(nèi)漏等情況，傳統(tǒng)的開放式腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)也是一種選擇。

圖3 瘤頸條件差 Figure 3 Unfavorable features of the aneurysmal neck

3.4 治療方式的選擇

處理EVAR術(shù)后髂支閉塞這類并發(fā)癥時(shí)，合理的治療策略亦是保證治療效果的根本。目前，有關(guān)EVAR術(shù)后髂支閉塞的治療方式選擇的相關(guān)報(bào)道較少，暫未見前瞻性臨床研究，均為單中心經(jīng)驗(yàn)分享，主要治療方式包括[16,18-22]：股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，股動(dòng)脈置管溶栓術(shù)，股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，以及髂動(dòng)脈預(yù)防性植入裸支架等等。

對(duì)于治療方式的選擇，筆者的經(jīng)驗(yàn)是“對(duì)因施治”，即根據(jù)患者發(fā)生髂支閉塞的原因選擇合適的手術(shù)方式。⑴ 髂動(dòng)脈扭曲，應(yīng)在復(fù)合手術(shù)室實(shí)行手術(shù)：第一步將股動(dòng)脈切開并采用雙腔取栓導(dǎo)管將移植物內(nèi)血栓清除完全；第二步在DSA輔助下明確髂支打折處，并導(dǎo)入支撐性好的支架配合壓力球囊將狹窄處撐開。⑵ 髂支遠(yuǎn)端錨定區(qū)狹窄：?jiǎn)渭兊难芮粌?nèi)治療即可解決。應(yīng)導(dǎo)入長(zhǎng)度合適的覆膜支架，近心端定位于髂支開口，遠(yuǎn)端覆蓋髂動(dòng)脈狹窄處。此種治療方式需注意血栓脫落所致下肢遠(yuǎn)端栓塞，術(shù)中需造影明確下肢動(dòng)脈通暢性。⑶ 瘤頸條件差：針對(duì)此類因素所致髂支閉塞，單純血管腔內(nèi)治療效果不確切，且有使對(duì)側(cè)髂腿支架狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。股-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，能行之有效的解決髂腿支架閉塞，并且術(shù)式簡(jiǎn)單，近期及遠(yuǎn)期療效明確，值得推廣。

髂支閉塞是EVAR術(shù)后并不罕見的并發(fā)癥。本研究分析認(rèn)為，髂支閉塞的原因包括瘤頸條件差、髂動(dòng)脈入路扭曲、髂支遠(yuǎn)端錨定區(qū)解剖異常等。仔細(xì)分析髂支閉塞原因，有針對(duì)性地選擇股動(dòng)脈切開取栓和（或）血管腔內(nèi)治療，是行之有效的治療方法。

當(dāng)然，本研究仍然存在一定 局限性。本次研究是基于單中心的臨床回顧性研究，病例數(shù)較小，需要更多的來(lái)自多個(gè)中心的病例驗(yàn)證本文所提出的觀點(diǎn)。其次，本研究未通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析獲得相關(guān)結(jié)論，更多的是描述性結(jié)論，屬于經(jīng)驗(yàn)分享和個(gè)案報(bào)道，影響本文結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性。