陳杰，邵月，秦雷，陳勇

（1.四川省自貢市第四人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 自貢 643000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

胰體尾切除術(shù)是治療胰腺體尾部腫瘤的主要手術(shù)方式，早期胰體尾切除術(shù)以開腹為主。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，已有部分胰腺外科手術(shù)在腹腔鏡下完成[1]。胰腺惡性腫瘤容易侵犯周圍的器官和血管并容易出現(xiàn)較早的神經(jīng)侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此其手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率不高[2]。在過去的一個(gè)多世紀(jì)胰腺外科發(fā)展歷程中，為了提高切除率，改善遠(yuǎn)期療效,許多學(xué)者對(duì)胰腺腫瘤進(jìn)行了各種手術(shù)探索[3]。胰腺外科因手術(shù)難度大、操作復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)治療的發(fā)展相對(duì)緩慢，胰腺惡性腫瘤的腹腔鏡切除目前仍有爭(zhēng)議，如微創(chuàng)手術(shù)的安全性和治療效果是否能達(dá)到開腹手術(shù)的水平。

本研究通過回顧腹腔鏡胰體尾切除病例（LDP）與開腹（ODP）胰體尾切除病例資料，并對(duì)比兩者的短期臨床結(jié)果，R0切除率和淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)，評(píng)價(jià)LDP的安全性和可行性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科20 13年1月—2017年12月期間實(shí)施的41例LDP與46例ODP病例，排除術(shù)后病檢為良性病變者（LDP 3例，O D P 2 例）及中轉(zhuǎn)開腹者（2 例，中轉(zhuǎn)率為4.1%），共36例LDP與44例ODP納入本研究。所有手術(shù)均由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，其中LDP均為同一人主刀，該醫(yī)生已經(jīng)開展III級(jí)以上的腹腔鏡手術(shù)超過200臺(tái)。ODP分別由2名外科醫(yī)生實(shí)施，該2名醫(yī)生均已經(jīng)獨(dú)立開展該手術(shù)5年以上。

1.2 手術(shù)方法

隨著對(duì)脾臟的免疫和造血功能的進(jìn)一步理解以及外科技術(shù)的進(jìn)步，保留了脾臟的免疫功能，同時(shí)可避免脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的可能[4]，越來越多的外科醫(yī)生在腹腔鏡下實(shí)施保留脾臟的胰體尾切除術(shù)[5-6]。但目前早期胰體尾癌確診率很低，絕大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，存在脾臟侵犯[7]，且保留脾臟對(duì)于手術(shù)者要求很高，不便于清掃第9、10、11、18組淋巴結(jié)[8]。目前，我院針對(duì)于胰體尾惡性腫瘤患者均行聯(lián)合脾臟切除。胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍：脾門淋巴結(jié)（No.10），脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11），胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18），對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)（No.9）,上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。LDP：麻醉后，患者取截石位，手術(shù)臺(tái)頭部抬高約20°，術(shù)者站立于患者兩腿之間,助手分別站在患者兩側(cè)，臍下方作一弧形切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，然后放置10 mm穿刺套管,插入腔鏡鏡頭，在鏡頭視野下，置入其它套管針。使用超聲刀分離胃結(jié)腸韌帶至胃網(wǎng)膜血管處，探查胰腺及腫塊，暴露胰腺上緣，繼續(xù)切開胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶，整體暴露胰體，分離出脾臟動(dòng)靜脈后用Hemo-lock 夾夾閉或4-0 Prolene縫扎之后切斷脾臟動(dòng)靜脈，使用直線型切割閉合器距胰腺體尾部腫瘤＞1 cm處用Endo-GIA切斷胰腺體部組織，如有胰腺殘端出血，予以縫合止血。逐步游離至脾臟上極，離斷胃短血管。用電鉤、超聲刀適當(dāng)分離脾臟周圍的韌帶以建立脾后隧道，切除胰尾及脾臟。最后，游離脾臟后將胰體尾連同脾臟一起置入標(biāo)本袋，經(jīng)左上腹輔助切口粉碎并取出脾臟組織后，完整取出胰體尾部標(biāo)本，創(chuàng)口止血后，于胰腺斷面置腹腔引流管1根。ODP：以左上腹部L形切口或過臍的上腹部正中切口進(jìn)腹，其余處理方式與腹腔鏡手術(shù)一致。

1.3 術(shù)后管理

于術(shù)后第2天查引流管淀粉酶，隔天1次；術(shù)后常規(guī)使用奧曲肽抑酶、奧美拉唑抑酸治療；術(shù)中安置胃管，一般于術(shù)后1～2 d，待患者無胃腸道反應(yīng)、無消化道出血后，拔除胃管，并開始進(jìn)食流質(zhì)；待引流管淀粉酶低于血清淀粉酶正常上限（125 U/L）且每日引流液少于30 mL后拔出；術(shù)后第1～2天，常規(guī)泵注氟比洛芬酯+曲馬多注射液鎮(zhèn)痛。對(duì)所有患者進(jìn)行門診及電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

收集術(shù)前數(shù)據(jù)，包括患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入院癥狀和美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、紐約心功能分級(jí)、合并癥情況、胰管寬度等。手術(shù)數(shù)據(jù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、病理分型、胰腺質(zhì)地、淋巴結(jié)清掃數(shù)量（以最終病理報(bào)告為準(zhǔn)）。臨床療效評(píng)估指標(biāo)包括：肛門排氣時(shí)間、飲食開始時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合分級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)病房治療（ICU）時(shí)間，及胃腸漏、術(shù)后胰瘺（POPF）、肺部感染、腹腔感染、術(shù)后出血、術(shù)后繼發(fā)糖尿病、胃排空延遲、二次手術(shù)等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等。手術(shù)時(shí)間指切皮開始到關(guān)腹結(jié)束間隔的時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥，均為術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的癥狀。胰瘺，胃排空延遲和術(shù)后出血的定義均依據(jù)胰腺外科的國(guó)際研究小組（ISGPS）的定義界定[9-11]。采用距離切緣1 mm以上無腫瘤的原則定義R0切除，否則為R1切除。并按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)[12-13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分類變量以數(shù)值和百分比表示，數(shù)據(jù)分析采用方差分析和Fisher's Exact Test檢驗(yàn)，連續(xù)變量則以中位數(shù)或均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，所有的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS Version 16.0，生存分析采用Kaplan-Meier法，并繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LDP 組與OPD 組患者一般資料

兩組患者在年齡、性別、BMI、入院癥狀、ASA 分級(jí)、合并癥、胰管直徑、腫瘤大小、胰腺質(zhì)地、腹部手術(shù)史等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 LDP 組與OPD 組患者術(shù)中數(shù)據(jù)

與ODP 組比較，LDP 組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（411.0 min vs.355.8 min，P＜0.05），但術(shù)中出血、術(shù)中輸血率及清掃淋巴結(jié)數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表2）。

2.3 LDP 組與OPD 組患者術(shù)后病理結(jié)果

LDP組和ODP組在TMN分期（按照AJCC第7版標(biāo)準(zhǔn)）、R0切除率方面均統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較Table 2 Comparison of the intraoperative data between the two groups of patients

表3 兩組患者術(shù)后病理資料比較Table 3 Comparison of the postoperative pathological data between the two groups of patients

2.4 兩組患者術(shù)后情況

與ODP組比較，LDP組術(shù)后住院時(shí)間明顯減少（7.9 d vs.11.5 d，P＜0.01），ICU入住率明顯降低（10/36 vs.30/44，P＜0.01），肛門排氣時(shí)間提前（1.6 d vs.3.2 d，P＜0.01），下床活動(dòng)時(shí)間提前（4.0 d vs.6.3 d，P＜0.01）；兩組術(shù)后出血、術(shù)后胰瘺、術(shù)后腹部感染、術(shù)后肺部感染、再次手術(shù)率及術(shù)后30 d內(nèi)病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表4）。LDP組1例因術(shù)后出血保守治療無效，急診行介入血管栓塞術(shù)；ODP組1例因術(shù)后胃穿孔行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；另外，ODP組1例有因術(shù)后肺部感染導(dǎo)致感染性休克死亡。

2.5 術(shù)后隨訪

共有6例失訪（其中ODP組失訪4例，LDP組失訪2 例），總失訪率7.5%。中位隨訪時(shí)間44個(gè)月（95% CI=32.5～55.5），所有患者中位生存時(shí)間為24個(gè)月（95% CI=20.2～27.8），其中ODP 組中位生存時(shí)間為21個(gè)月（95% CI=18.8～23.2），LDP 組中位生存時(shí)間為24 個(gè)月（95% CI=20.8～27.2）。經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，兩組中位生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.09，P=0.76）（圖1）。

表4 兩組患者術(shù)后情況比較Table 4 Comparison of the postoperative conditions between the two groups of patients

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線Figure 1 Postoperative survival curves of the two groups of patients

3 討 論

胰腺外科因手術(shù)難度大、操作復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)治療的發(fā)展相對(duì)緩慢。近幾年，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)處理胰腺惡性腫瘤的病例越來越多，但其應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[14]，主要顧慮在于LDP能否做到與ODP一樣的腫瘤根治效果及手術(shù)安全性。目前有部分文獻(xiàn)[15-17]報(bào)告，與傳統(tǒng)ODP相比，術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快及平均住院日短等優(yōu)勢(shì)。其術(shù)后并發(fā)癥、胰瘺及近期腫瘤根治效果（R0切除率及淋巴結(jié)清掃數(shù)目）無明顯差異，但總體病例數(shù)較少，缺乏前瞻性的或大宗病例對(duì)照研究。本研究中比較了36例LDP和44例ODP治療胰體尾惡性腫瘤的手術(shù)療效和腫瘤根治效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，與ODP手術(shù)比較，LDP手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（411.0 min vs.355.8 min，P＜0.05）。這可能與我院開展LDP手術(shù)時(shí)間較短、病例數(shù)偏少而開腹手術(shù)開展時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)技術(shù)較為成熟及腹腔鏡胰腺手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。與ODP手術(shù)比較，LDP手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間顯著減少（7.9 d vs.11.5 d，P＜0.01），ICU入住率明顯降低（10/36 vs.30/44，P＜0.01），肛門排氣時(shí)間提前（1.6 d vs.3.2 d，P＜0.01），下床活動(dòng)時(shí)間提前（4.0 d vs.6.3 d，P＜0.01）。van Hilst等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)傾向得分匹配研究，共納入共有來自11個(gè)國(guó)家、34個(gè)中心的1212例患者參與其中，于開腹手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)術(shù)中失血中位數(shù)（200 mL vs.300 mL，P=0.001）和住院時(shí)間（8 d vs.9 d，P＜0.001）明顯降低,本項(xiàng)研究與之結(jié)果相近，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的固有優(yōu)勢(shì)。Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)已成為較好的定義胰腺術(shù)后并發(fā)癥、評(píng)估嚴(yán)重程度的體系，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義[19]。本研究Clavien-Dindo分級(jí)III級(jí)以上的病例少，且兩組間的Clavien-Dindo分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥率及胰瘺情況并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明LDP治療胰腺胰體尾惡性腫瘤安全可行，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)。

目前手術(shù)仍是可切除胰腺癌患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，能否實(shí)現(xiàn)R0切除是其中的最關(guān)鍵因素[20-21]。在一個(gè)多中心對(duì)照研究中，Sharpe等[22]報(bào)道了來自美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧資料，769例遠(yuǎn)端胰體尾導(dǎo)管腺瘤患者中144例LDP手術(shù)，LDP組R0切除率明顯高于ODP組，但LDP組中腫瘤要小于ODP組并且LDP傾向于在教學(xué)機(jī)構(gòu)展開。在本研究中，LDP組有32例（88.9%）達(dá)到R0切除，ODP組中40例達(dá)到R0切除（90.9%），與目前文獻(xiàn)報(bào)告接近。

淋巴轉(zhuǎn)移是胰腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，淋巴結(jié)狀態(tài)已被證明是生存中最有效的預(yù)測(cè)因子之一[23]。Kooby等[24]報(bào)告的LDP組清掃平均淋巴結(jié)數(shù)目為14.0，ODP 組為12.3，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.41）。Shin 等[25]報(bào)告的LDP組和ODP組均清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為12枚和10枚（P=0.22）。Stauffer等[26]報(bào)告的LDP組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為25.9枚，而ODP組為12.7枚（P=0.0001）。在本研究中，LDP組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為（8.7±6）枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)率為33.3%，ODP清掃淋巴結(jié)（8.4±5.8）枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)率為31.8%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

LDP 組1例患者因急性動(dòng)脈出血，保守治療無效，行介入血管栓塞術(shù)，分析原因可能為手術(shù)分離中損傷了脾動(dòng)脈分支，加上術(shù)后胰瘺導(dǎo)致出血。ODP組1例因術(shù)后胃穿孔行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，考慮原因?yàn)樽园l(fā)性胃穿孔。另外，ODP組有1例有因術(shù)后肺部感染導(dǎo)致感染性休克死亡，考慮原因?yàn)榛颊吆喜⒂新苑尾考膊?，術(shù)后因上腹部疼痛，咳嗽排痰減少、長(zhǎng)期臥床誘發(fā)肺部感染。本研究提示胰體尾腫瘤術(shù)后存在較大的肺部感染幾率，但LDP組與ODP組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（13.9% vs.18.2%，P=0.60）,兩者在術(shù)后肺部感染上是否存在差異，需要進(jìn)一步行大樣本的回顧性研究和前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)。

胰體尾惡性腫瘤術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響預(yù)后。術(shù)后長(zhǎng)期生存狀況是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的最重要指標(biāo)之一。本研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，LDP和ODP術(shù)后中位生存時(shí)間并無明顯差異。

ODP手術(shù)和LDP手術(shù)治療胰腺胰體尾惡性腫瘤具有相同的手術(shù)療效和R0切除率，中位生存時(shí)間無明顯差異，并且LDP手術(shù)治療胰腺胰體尾惡性腫瘤是安全可行的，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)。但本項(xiàng)目研究受限于回顧性設(shè)計(jì)，并且樣本量較少。因此，研究結(jié)果尚需多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。