駱丹越 孔敏剛 童民鋒 蔣烽烽

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的防止腦缺血病情變化的有效手段，主要是通過去除動(dòng)脈狹窄斑塊，以改善腦供血，可進(jìn)一步預(yù)防嚴(yán)重腦缺血事件的發(fā)生。但據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［1］，CEA術(shù)中患者腦灌注量下降而誘發(fā)腦缺血的死亡率達(dá)2.2%～5.1%。CEA治療成功的關(guān)鍵在于是否能夠降低圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生，減少術(shù)中夾閉頸動(dòng)脈所致的低灌注以及產(chǎn)生的微栓子等［2］。為降低CEA的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估顯得十分重要。近年來，彩色多普勒超聲技術(shù)不斷發(fā)展，其具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可反復(fù)檢查的特點(diǎn)，可用于掌握頸動(dòng)脈狹窄患者動(dòng)脈病變情況。本文探討經(jīng)TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲在CEA中的應(yīng)用對(duì)提高治療成功率的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月至2018年1月本院行CEA治療的患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO的缺血性腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有不同程度肢體麻木、無力、頭暈等缺血發(fā)作；（2）經(jīng)DSA證實(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；（3）均知情同意；（4）行TCD、CDFI顯像；（5）具備CEA治療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重外傷及感染者；（3）肝、腎等重要器官功能衰竭；（4）存在心源性栓子的潛在來源；（5）頸部曾接受放療及顳窗透聲欠佳患者；（6）血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并有其他顱腦損傷疾病患者；（8）顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄、大動(dòng)脈炎；（9）靜脈碘試驗(yàn)陽(yáng)性。其中男35例，女33例；平均年齡（68.53±7.43）歲。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.5±2.3）kg/m2；短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）43例，腔隙性腦梗死或陳舊性腦梗死22例，無癥狀3例。既往有高血壓者38例，冠心病13例，糖尿病20例，高血脂48例，吸煙者39例，飲酒者30例。

1.2 方法 （1）CDFI檢測(cè)：采用美國(guó)Philips公司IU22型超聲診斷儀，選擇7.0～15.0MHz寬頻線陣探頭，2～5MHz的凸陣探頭，患者仰臥位，囑患者放松頸部并偏向?qū)?cè)，使頸部舒展便于探頭良好接觸。按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)2009年頒布的《血管超聲檢查指南》中的規(guī)范性操作方法，將探頭置于胸鎖乳突肌前緣，自鎖骨上窩頸總動(dòng)脈位置起，對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查。術(shù)前探查頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA）、頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)-中膜厚度的情況，檢測(cè)斑塊的位置、形態(tài)、大小及回聲特性，患側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄段殘余管徑、原始管徑、狹窄段峰值流（PSV）、舒張末期流速（EDV）。于術(shù)中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊剝離行動(dòng)脈管壁縫合后，實(shí)時(shí)、清晰地觀測(cè)動(dòng)脈管腔內(nèi)和管壁情況，觀察血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)有無異常，是否存在異?；芈暋⒐芮幌鄬?duì)狹窄等情況，若出現(xiàn)擺動(dòng)片狀強(qiáng)回聲，則可判定存在動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，以便于及時(shí)給予手術(shù)糾正。測(cè)量手術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈管徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中二次剝脫前后的管徑、PSV、EDV，記錄術(shù)中導(dǎo)致CEA二次剝脫的原因。（2）TCD檢測(cè)：采用深圳德力凱EMS-9PB經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀，2.0MHz脈沖波多普勒探頭，術(shù)前檢測(cè)時(shí)患者取仰臥及側(cè)臥位，安靜狀態(tài)下對(duì)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、頸內(nèi)動(dòng)脈末端（TICA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）進(jìn)行雙通道雙深度監(jiān)測(cè)?；颊呗樽砗笕∈中g(shù)體位，于頭部固定術(shù)中監(jiān)測(cè)頭架，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師觀察雙側(cè)MCA在CEA不同階段的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，判斷CCA和ICA夾閉、開放、轉(zhuǎn)流前后、手術(shù)結(jié)束，各階段血流動(dòng)力學(xué)的變化對(duì)腦血流的影響。監(jiān)測(cè)術(shù)中患側(cè)MCA的PSV、EDV和血管搏動(dòng)指數(shù)（PI），記錄比較二次剝脫前后患側(cè)血流參數(shù)的變化。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄較重時(shí)，可導(dǎo)致患側(cè)腦血流灌注下降及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放。通過頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，觀察患側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)變化，判斷有無交通支開放。于全身麻醉后5～10min術(shù)側(cè)MCA的MV測(cè)值為參考標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)術(shù)中首次試驗(yàn)性?shī)A閉患側(cè)CCA時(shí)，若TCD提示MCA的PSV較夾閉前下降＞40%就行流轉(zhuǎn)術(shù)。若TCD提示降＜夾閉前基礎(chǔ)流速的40%，則不需要流轉(zhuǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)側(cè)MCA的MV測(cè)值＞基礎(chǔ)值的65%以上方可保證腦組織灌注的需要［3］。本資料中對(duì)于MCA的MV測(cè)值＜基礎(chǔ)值70%的患者，給予阿拉明注射液、去甲腎上腺激素升壓治療以保證術(shù)中腦組織灌注的需要。同時(shí)及監(jiān)測(cè)CEA同側(cè)MCA微栓子信號(hào)，當(dāng)術(shù)中完全開放患側(cè)夾閉的頸動(dòng)脈時(shí)如TCD提示MCA的PSV較夾閉前基礎(chǔ)流速增高150%則提示有可能出現(xiàn)顱內(nèi)過度灌注現(xiàn)象［4］。當(dāng)有過度灌注出現(xiàn)時(shí)，給予硝酸甘油注射液控壓。

1.3 CEA異常的判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)中CDFI超聲的情況分為正常、輕度異常和顯著異常三種類型，見參考文獻(xiàn)［5］。其中輕度異常為較小的內(nèi)膜活瓣、以及未引起解剖學(xué)改變的流速增快或動(dòng)脈輕微迂曲；顯著異常為有明顯的血管腔殘余狹窄導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，形成血栓或發(fā)生夾層。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用（s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEA患者術(shù)中CDFI檢測(cè)結(jié)果 68例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期腦卒4例（5.9%）。腦卒中的發(fā)生率在各組CDFI結(jié)果中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CEA患者術(shù)中CDFI結(jié)果與圍手術(shù)期腦卒中的情況［n（%）］

2.2 CEA術(shù)中殘余狹窄的評(píng)估 殘余狹窄組與非狹窄組在管徑、PSV、EDV比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。8例二次剝脫術(shù)患者剝脫前后的管徑、PSV的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。且患者無一例發(fā)生圍手術(shù)期腦卒中。4例未行二次剝脫術(shù)的患者中有1例發(fā)生圍手術(shù)期腦卒中（25.0%）。

表2 殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

表2 殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

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表3 剝脫前后殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

表3 剝脫前后殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

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2.3 CEA術(shù)患側(cè)MCA血液流速的變化 CEA術(shù)后患者M(jìn)CA的PSV、EDV、MV、PI均與麻醉后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 CEA術(shù)患側(cè)MCA血液流速的變化（s）

表4 CEA術(shù)患側(cè)MCA血液流速的變化（s）

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3 討論

缺血性腦卒中是由于腦組織缺血、缺氧而引起的疾病，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是其最常見的病因，一方面頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致顱內(nèi)血流灌注降低，另一方面頸動(dòng)脈狹窄斑塊栓子脫落后阻塞血管［6］。缺血性腦卒中屬于我國(guó)中老年人的常見病，該病近年來發(fā)病率逐漸上升。臨床上對(duì)缺血性腦血管疾病的治療原則是有效疏通阻塞血管，恢復(fù)腦組織的供血和氧供［7］。CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其是將增厚頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊切除，直接快速的再通狹窄或閉塞的頸動(dòng)脈，達(dá)到治療和預(yù)防缺血性腦血管病的目的。但圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生是影響CEA治療效果以及患者生命安全的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為CEA術(shù)中腦卒中發(fā)生的原因于術(shù)中血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)損傷、血栓形成或斑塊剝脫不完整等因素有關(guān)［8］。此外，CEA術(shù)中頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷及麻醉等因素，血壓輕微波動(dòng)會(huì)在一定程度上影響腦血流量［9］。因此，在CEA術(shù)中即可觀察血管的再通以及腦血流的監(jiān)測(cè)，有效糾正血壓直接關(guān)系到CEA治療的成功率。

就目前而言，已經(jīng)有多種監(jiān)測(cè)技術(shù)成功應(yīng)用于CEA術(shù)中監(jiān)測(cè)。DSA是頸動(dòng)脈血管病變?cè)u(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，影像直觀、清晰，但其屬于一種有創(chuàng)操作，花費(fèi)高，對(duì)患者有輻射性，易發(fā)生血管痙攣或斑塊脫落等并發(fā)癥［10］。近年來，血管內(nèi)超聲在顱內(nèi)病變的診斷和監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值越來越受到認(rèn)可。本資料顯示，CDFI發(fā)現(xiàn)顯著異常的發(fā)生率為17.65%，其中8例采用即刻二次剝脫術(shù)治療的患者中無一例發(fā)生圍手術(shù)期腦卒中。而4例未采用二次剝脫術(shù)治療的患者中有25%的患者發(fā)生圍手術(shù)期腦卒中。因此，對(duì)于術(shù)中CDFI顯示顯著異常的患者即刻行二次剝脫術(shù)能夠減少圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生。這與既往的研究報(bào)道記錄一致［11］。本資料結(jié)果還顯示，68例患者中有12例術(shù)中出現(xiàn)不同程度的殘余狹窄，其PSV及EDV顯著高于未發(fā)生殘余狹窄的患者（P＜0.05）。采用二次剝脫術(shù)治療的患者管徑、PSV及EDV顯著降低（P＜0.05）。作者認(rèn)為對(duì)于術(shù)中殘余管徑≤2mm且殘余狹窄≥50%，應(yīng)即刻給予二次剝脫治療。術(shù)后即刻患側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)改善是CEA治療成功的標(biāo)準(zhǔn)一致［12］。本資料結(jié)果顯示，CEA術(shù)后患者M(jìn)CA的PSV、EDV、MV、PI均與麻醉后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過TCD提示CEA治療后頸動(dòng)脈狹窄解除，腦血流量恢復(fù)，證實(shí)CEA的治療效果。除此之外，TCD還能夠用于觀察術(shù)中有無過度灌注、術(shù)中探測(cè)微栓子的數(shù)量以及結(jié)合頸動(dòng)脈超聲判斷急性血栓、動(dòng)脈夾層以及有無殘余斑塊［13］。

綜上所述，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲能夠客觀評(píng)估CEA術(shù)中頸動(dòng)脈及患側(cè)MCA的血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化，實(shí)現(xiàn)二次剝脫，減少術(shù)中內(nèi)膜組織再狹窄的發(fā)生，提高CEA的成功率。