張月紅 陸建紅 李路遙* 黃曉文

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）在初始分離培養(yǎng)基上的菌落通常呈擴展性、平坦、具有鋸齒狀邊緣、金屬性光澤、產(chǎn)生可溶性的藍(lán)綠色色素、有特殊的生姜氣味，專性需氧，營養(yǎng)要求不高，對環(huán)境適應(yīng)性強，廣泛存在于水、空氣、土壤等環(huán)境和人體皮膚、腸道和呼吸道，是院內(nèi)感染常見的條件致病菌之一［1］。隨著抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物呈不同程度的耐藥，多重耐藥菌也不斷增加，給臨床治療帶來困難。本文回顧性分析2014年1月至2017年12月臨床分離的1176株銅綠假單胞菌的分布及耐藥性，為臨床治療銅綠假單胞菌引起的感染提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 1176株銅綠假單胞菌分離自本院住院患者送檢的呼吸道、傷口拭子、尿液等細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供。

1.2 儀器和方法 所有菌株細(xì)菌分離鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）標(biāo)準(zhǔn)操作，采用美國BD PhoenixTM100配套的NMIC/ID-4檢測板、MicroScan AutoScan-4配套的NC50檢測板進行菌株鑒定和藥敏試驗，主要檢測慶大霉素、美洛培南、阿米卡星、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、多粘菌素、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、替卡西林/克拉維酸、妥布霉素、左氧氟沙星14種抗菌藥物，藥敏試驗結(jié)果嚴(yán)格參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌分離情況 2014年1月至2017年12月各類臨床標(biāo)本共分離病原菌10695株，檢出銅綠假單胞菌1176株（10.99%）。其中2014年分離病原菌3441株，檢出銅綠假單胞菌332株（9.65%）；2015年分離病原菌2553株，檢出296株（11.59%）；2016年分離病原菌2364株，檢出297（12.56%）株；2017年分離病原菌2337株，檢出251株（10.74%）。

2.2 銅綠假單胞菌標(biāo)本分布 1176株銅綠假單胞菌主要分離自呼吸道標(biāo)本652株（55.44%），其次為分泌物316株（26.87%）、尿液124株（10.63%），分離自血液16株（1.36%），提示銅綠假單胞菌以呼吸道感染為主。

2.3 臨床科室感染分布特點 見表1。

表1 各臨床科室銅綠假單胞菌的分布構(gòu)成比［株（%）］

2.4 銅綠假單胞菌對14種抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果 見表2。

表2 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率［株（%）］

3 討論

連續(xù)四年監(jiān)測結(jié)果顯示，各類臨床標(biāo)本共分離病原菌10695株，檢出1176株銅綠假單胞菌，檢出率為10.99%，低于王莉等［2］報道。檢出率前三年逐年上升，第四年下降，四年內(nèi)感染率基本保持平穩(wěn)。銅綠假單胞菌主要分離自呼吸道標(biāo)本，占55.44%，表明銅綠假單胞菌主要引起呼吸道感染。因此，強化對呼吸系統(tǒng)感染的預(yù)防監(jiān)控可以降低銅綠假單胞菌感染發(fā)生。其次是分泌物（26.87%）、尿液（10.63%），血液標(biāo)本檢出率較低，占1.36%，這與國內(nèi)其他地區(qū)報道結(jié)果基本一致。

感染科室主要分布在ICU、呼吸內(nèi)科、骨科，構(gòu)成比依次為23.55%、16.92%、13.27%，這與周蕓［3］報道的以ICU科室感染為主較一致。多重耐藥銅綠假單胞菌占21.00%，主要出現(xiàn)在ICU、燒傷科、呼吸內(nèi)科等科室，以呼吸道和分泌物標(biāo)本所占比例最大，與潘本鳳等［4］報道情況相似。發(fā)生多重耐藥銅綠假單胞菌感染，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和控制措施，合理使用有效的消毒劑將有利于控制超級細(xì)菌傳播，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。

藥敏結(jié)果顯示，1176株銅綠假單胞菌對14種抗菌藥物耐藥率整體呈下降趨勢，其中2014～2016年逐年上升后，2017年下降明顯，這可能與醫(yī)院2017年進一步嚴(yán)格抗菌藥物使用管理相關(guān)。β內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物哌拉西林/他唑巴坦較替卡西林/克拉維酸耐藥率低，分別為5.61%、10.63%，且抗銅綠假單胞菌活性較穩(wěn)定，可以繼續(xù)用于臨床治療。銅綠假單胞菌對多粘菌素保持較好的敏感活性，由于該藥采購困難，推薦臨床治療銅綠假單胞菌感染使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類抗生素加酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林+他唑巴坦，并與氨基糖甙類聯(lián)合使用。喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星耐藥率略高于環(huán)丙沙星，分別為14.20%、12.59%，與CHINET耐藥性監(jiān)測［5］銅綠假單胞菌左氧氟沙星耐藥率15.8%接近。頭孢菌素類藥物中，頭孢他啶抗菌作用最強，頭孢吡肟次之，兩者耐藥率均＜9%，提示臨床治療成人感染又多了一個抗菌藥物選擇。碳青霉烯類藥物作為超廣譜抗生素，因其極強的抗菌活性成為臨床經(jīng)驗治療銅綠假單胞菌的主要藥物之一。本資料顯示，美洛培南耐藥率低于亞胺培南，分別為11.31%和15.05%，與胡方芳［6］研究相比有較高敏感性，這可能與臨床醫(yī)師對碳青霉烯類藥物使用選擇習(xí)慣和地域差異有關(guān)。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥機制有氨基糖苷修飾酶鈍化作用、外膜通透降低、外排泵高表達(dá)、靶位突變或甲基化修飾和核開關(guān)調(diào)控等，其中最主要的是鈍化作用。本資料氨基糖苷類藥物中，阿米卡星耐藥率1.79%，遠(yuǎn)低于妥布霉素（6.72%）、慶大霉素（8.08%）和（9.0%），提示阿米卡星是治療銅綠假單胞菌感染的首選藥物之一，這可能是對多數(shù)氨基糖苷類鈍化酶較穩(wěn)定，且與其他抗菌藥物比較，臨床上較少用有關(guān)。