石齊芳 盛鷹* 謝曉洪 楊光耀 王靜恩 王樹(shù)云

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）因其簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，較大程度上取代了傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，近十年來(lái)尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房迅速開(kāi)展［1］。常規(guī)操作為根據(jù)解剖定位進(jìn)行，具有一定的盲目性，因此仍舊有一定并發(fā)癥的發(fā)生，隨著床旁超聲（US）在急診及ICU的臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，國(guó)外已陸續(xù)有一些報(bào)道超聲引導(dǎo)在PDT操作中顯示出一定的優(yōu)勢(shì)［2］，但目前國(guó)內(nèi)的總結(jié)報(bào)道尚不多見(jiàn)。本文探討US引導(dǎo)下牛角型PDT在ICU的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月至2017年8月本院ICU行床旁US引導(dǎo)下牛角型PDT術(shù)的患者為US-PDT組，2014年7月至2015年12月行常規(guī)牛角型PDT術(shù)的患者為常規(guī)PDT組。排除失訪、臨床資料包括護(hù)理資料缺失的患者，患者術(shù)前均具有氣管切開(kāi)術(shù)指征，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）操作人員：所有操作均在ICU內(nèi)完成，主刀均為ICU≥主治醫(yī)師，并獲得重癥超聲培訓(xùn)的資質(zhì)證書(shū)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：患者取仰臥位，頭居中，肩背部墊高，充分暴露頸部；術(shù)前常規(guī)機(jī)械通氣，備好吸痰；根據(jù)患者頸部長(zhǎng)度，將氣道導(dǎo)管退至距門齒約18cm左右后固定；術(shù)前30min暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)前充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（3）常規(guī)PDT組：采用美國(guó)Smiths Medical公司生產(chǎn)的Portex牛角型經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝進(jìn)行操作。步驟：常規(guī)消毒鋪巾；氣管切開(kāi)導(dǎo)管及牛角擴(kuò)張器均勻涂抹潤(rùn)滑劑；穿刺點(diǎn)常規(guī)為第1、2或2、3氣管環(huán)間；局部麻醉后，先用套裝內(nèi)手術(shù)刀做1～1.5cm水平橫切口，然后鈍性分離皮下及脂肪組織，仔細(xì)止血后，穿刺針抽取2ml生理鹽水，垂直進(jìn)針遇有突破感后回抽見(jiàn)大量氣泡，拔出穿刺針芯后針筒再接穿刺套管回抽仍可見(jiàn)氣泡，證實(shí)穿刺套管已進(jìn)入氣管內(nèi)，沿穿刺套管置入導(dǎo)引鋼絲至第一刻度順利進(jìn)入氣管內(nèi)，拔出穿刺套管，置入擴(kuò)張子擴(kuò)張皮下組織后拔出，再置入導(dǎo)引保護(hù)管，牛角擴(kuò)張器沿著保護(hù)管擴(kuò)張至刻度后，緩慢進(jìn)退2次后拔出，氣管切開(kāi)導(dǎo)管連接導(dǎo)管管芯沿保護(hù)管一起放入氣道，一起拔出導(dǎo)引鋼絲、導(dǎo)引保護(hù)管和導(dǎo)管管芯，吸痰，生理鹽水沖洗，氣囊充氣固定，接氣管切開(kāi)導(dǎo)管機(jī)械通氣，經(jīng)口氣管導(dǎo)管拔除。（4）US-PDT組：患者體位同上。術(shù)前頸部B超檢查，通過(guò)不同切面，分別探查患者氣管中央位置，甲狀腺及氣管附近血管的分布位置。在超聲引導(dǎo)下，將經(jīng)口氣管導(dǎo)管緩慢退出至適當(dāng)位置，以第1或第2氣管軟骨環(huán)間正中位為穿刺點(diǎn)，B超測(cè)量進(jìn)針深度。常規(guī)消毒鋪巾后，將探頭用無(wú)菌保護(hù)套包裹，超聲引導(dǎo)下從預(yù)定穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，回抽見(jiàn)氣泡后，退出穿刺針芯后沿穿刺套管置入導(dǎo)絲，超聲證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入氣管內(nèi)，之后操作步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo) 收集術(shù)前兩組患者的凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，兩組手術(shù)操作時(shí)間（麻醉開(kāi)始至操作完成時(shí)間）、一次穿刺成功率，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥：切口持續(xù)滲血（術(shù)后氣管切開(kāi)紗布需要更換＞2塊）、皮下氣腫、切口感染、術(shù)中低氧合（經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)下降≥4%）等［3］，遠(yuǎn)期并發(fā)癥（通過(guò)1年內(nèi)電話隨訪等收集）：氣管食管瘺，氣管狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（s）表示，用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料（s）

表1 兩組一般資料（s）

注：APACHEⅡ：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)；COPD：慢性阻塞性肺疾??；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PLT：血小板計(jì)數(shù)

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2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

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2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

ICU較多使用呼吸機(jī)的危重患者因各種原因?qū)е露唐趦?nèi)無(wú)法拔管，患者氣道的管理尤為重要，越來(lái)越多的臨床研究分析顯示，早期氣管切開(kāi)有助于提高患者的生存率［4］，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，PDT已在ICU廣泛開(kāi)展。相比傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，PDT有著出血量少、操作時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)［5］，便于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師迅速掌握，而不需要借助耳鼻喉科醫(yī)師的協(xié)助。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，諸如持續(xù)活動(dòng)性出血、氣管食管瘺等并發(fā)癥仍會(huì)出現(xiàn)，因此仍需對(duì)提高PDT的安全性進(jìn)行探索。近年來(lái)，床旁超聲在急診危重病領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其簡(jiǎn)便、快速，使得急診和ICU的醫(yī)師能夠迅速掌握和運(yùn)用，針對(duì)中心靜脈穿刺置管術(shù)的引導(dǎo)定位及穿刺后的導(dǎo)管位置評(píng)估方面已得到廣泛認(rèn)同［6］，尤其適合于可能存在困難插管的患者，如肥胖、頸部活動(dòng)受限、頸部粗短、多發(fā)肋骨骨折等，超聲引導(dǎo)可明顯提高操作的一次性置管成功率及安全性。

PDT操作的順利與否，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位穿刺。常規(guī)穿刺點(diǎn)于定位第1、2或2、3氣管軟骨環(huán)。常規(guī)PDT操作定位時(shí)，首先確定甲狀軟骨，然后向下確定環(huán)甲膜及環(huán)狀軟骨，往下觸摸可確定氣管軟骨環(huán)，男性患者及體型正常患者較容易利用解剖標(biāo)志定位，但對(duì)于體型肥胖、頸部較短的患者，軟骨環(huán)無(wú)法明確，甚至有報(bào)道，僅有32%的麻醉師可以準(zhǔn)確的在皮膚上定位環(huán)甲膜［7］，盡管有學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，但不可否認(rèn)PDT穿刺點(diǎn)的解剖定位仍帶有一定的盲目性，依靠淺表標(biāo)志不能精確定位及有可能增加對(duì)氣管附近結(jié)構(gòu)及通道破壞的機(jī)會(huì)。此外，并發(fā)癥中較常見(jiàn)的且令操作者比較擔(dān)心就是持續(xù)活動(dòng)性出血，本資料顯示，普通PDT組仍舊出現(xiàn)8例切口滲血，給予局部再縫合包扎，填塞明膠海綿等處理后，出血均控制。分析大出血原因主要為：切開(kāi)部位處于甲狀腺峽部，血供極其豐富，大出血多與損傷無(wú)名動(dòng)脈有關(guān)［8］。無(wú)名動(dòng)脈自主動(dòng)脈發(fā)出后由左下方向右上方斜跨氣管，因此操作中極易損傷；同時(shí)先天解剖變異常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)出血，常見(jiàn)的解剖變異有高位鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈及甲狀腺最下動(dòng)脈，這些均增加大出血的概率。其他導(dǎo)致出血或滲血的部位主要為甲狀腺下靜脈，前頸靜脈或甲狀腺峽部本身。采用超聲引導(dǎo)的US-PDT組較常規(guī)PDT組出現(xiàn)切開(kāi)持續(xù)滲血的比例明顯下降（2例 VS 8例），表明術(shù)前超聲檢查評(píng)估后可以盡可能的避開(kāi)甲狀腺峽部及較大的動(dòng)靜脈，減少出血量及嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，可以減少手術(shù)時(shí)間，避免操作時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的其他圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率如心率失常、術(shù)中低氧合等，因發(fā)生的例數(shù)較少，故本分析比較總發(fā)生率的差異。

氣管切開(kāi)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為氣管狹窄及氣管食管瘺，出現(xiàn)的原因主要為帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，套管及充氣氣囊摩擦，壓迫氣管管壁導(dǎo)致氣管黏膜的缺血壞死，從而形成穿孔灶。另外不可忽視的原因?yàn)橐虼┐厅c(diǎn)定位不當(dāng)，未能垂直進(jìn)針，從氣管側(cè)壁穿入，或因反復(fù)穿刺，進(jìn)針過(guò)深，導(dǎo)致氣管后壁損傷。如該患者同時(shí)合并有糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)，則發(fā)生的概率將會(huì)增加。而采用術(shù)中超聲探查，理論上在準(zhǔn)確定位的同時(shí)，測(cè)量評(píng)估進(jìn)針深度，從而大幅提高操作的準(zhǔn)確率，減少操作時(shí)間，且減少操作不當(dāng)導(dǎo)致的氣管后壁損傷。本資料結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.9704），可能與發(fā)生率較低有關(guān)。

傳統(tǒng)行PDT操作時(shí)，需要在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，但其弊端一直受到爭(zhēng)議，如增加人力成本，易損傷鏡頭，基層醫(yī)院無(wú)法普及，延長(zhǎng)操作時(shí)間，甚至可能會(huì)誘發(fā)氣道阻塞和高碳酸血癥而影響機(jī)械通氣效果［9］。而采用超聲探查，則可以避免上述情況的發(fā)生。研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)可能導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)［10］，但作者認(rèn)為如能熟練操作，可顯著提高一次穿刺的成功率（95.8% VS 63.0%，P＜0.01），從而使操作時(shí)間顯著縮短［（8.4±3.2）min VS（9.4±2.8）min，P=0.0240］，何許偉等［11］比較超聲與纖維支氣管鏡引導(dǎo)PDT，發(fā)現(xiàn)US組操作時(shí)間明顯下降［（15.3±3）min VS （18.2±2）min，P＜0.05］，未見(jiàn)氣管食管瘺的發(fā)生，而纖維支氣管鏡組則有5例發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量偏小有關(guān)。