陳思凱 邢金明

高齡骨科患者手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥相對其他人群發(fā)生率更高［1］。尤其肺部感染被視為高齡骨科手術(shù)患者常見并發(fā)癥，延長患者住院時間、增加住院費用支出［2］，由此加強高齡骨科手術(shù)患者肺部感染防控具有重要臨床價值。作者基于高齡骨科手術(shù)患者自身特點以及肺部感染發(fā)生原因、機制，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下自擬益腎活血解毒方防控高齡骨科手術(shù)患者肺部感染，旨在明確益腎活血解毒方作用機制，以增強防控效果，優(yōu)化治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年5月本院高齡骨科手術(shù)患者112例，納入標準：（1）符合胸腰椎骨折手術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證且為擇期手術(shù)。（2）年齡80～93歲。（3）具備一定聽說讀寫及溝通能力。（4）預(yù)計生存期＞6個月。（5）住院時間＞72h。（6）近7d內(nèi)無抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)制劑和激素使用史。（7）麻醉、手術(shù)記錄完整，經(jīng)家屬或患者同意。排除標準：（1）因惡性腫瘤或骨腫瘤等原因所致的病理性骨折。（2）血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病。（3）術(shù)前即合并感染性疾病或存在感染跡象。（4）中途轉(zhuǎn)院、終止治療或失聯(lián)。其中男79例，女33例；年齡82～90歲。體重指數(shù)（BMI）17～24kg/m2。胸腰椎骨折手術(shù)57例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)55例。手術(shù)時間98～185min。吸煙史39例、糖尿病史23例、慢性阻塞性肺疾病史11例、高血壓病史31例。采用單雙號法分為觀察組和對照組，每組各56例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究按照自愿原則、遵照倫理委員會批準方案進行，保護受試者健康和授權(quán)。

1.2 方法 兩組患者均參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］，選取抗菌藥物防控高齡骨科手術(shù)患者肺部感染，頭孢呋辛（輔仁藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)），1.5g/次、2次/d，靜脈滴注。感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物。觀察組患者則加用益腎活血解毒方，即熟地15g、桃仁15g、金銀花15g、杜仲10g、歸尾10g、蒲公英15g、黃芪15g、補骨脂10g、菟絲子15g、枸杞子15g、紅花6g、防風10g、陳皮10g、桔梗10g、甘草6g，水煎服，每日1劑，7d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組患者肺部感染控制率、感染率、多重耐藥率和抗菌藥物使用時間、住院時間及術(shù)前（T0）、術(shù)后第一療程結(jié)束時（T1）、第二療程結(jié)束時（T2）、1個月后隨訪時（T3）炎癥細胞因子、T淋巴細胞、P物質(zhì)（SP）水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。計量資料用（s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析法，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，構(gòu)成比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果及抗菌藥物使用時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組患者抗菌藥物使用時間及住院時間比較（s）

表1 兩組患者抗菌藥物使用時間及住院時間比較（s）

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2.2 兩組患者骨科手術(shù)后肺部感染防控效果 見表2。

表2 兩組患者骨科手術(shù)后肺部感染防控效果比較［n（%）］

2.3 兩組患者不同時刻炎癥細胞因子、T淋巴細胞及SP水平 T0、T3時，觀察組IL-6、TNF-α、CD4+、CD8+、SP水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T1、T2時，觀察組IL-6、TNF-α、CD8+、SP水平低于對照組，CD4+值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T0、T1、T2、T3時，兩組IL-6、TNF-α、CD8+、SP水平均呈現(xiàn)先升高、后下降，CD4+先下降、后升高的趨勢；但除觀察組CD4+、CD8+變化趨勢差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其余指標水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時刻炎癥細胞因子、T淋巴細胞及SP水平（s）

表3 兩組患者不同時刻炎癥細胞因子、T淋巴細胞及SP水平（s）

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3 討論

近年來，隨著中醫(yī)藥學快速發(fā)展及對高齡骨科手術(shù)的深入研究，諸多學者認為骨科手術(shù)作為一種外邪必定耗傷氣血致氣血紊亂、血瘀停滯而易內(nèi)生瘀毒，郁久化熱，灼傷臟腑；而高齡患者年老體衰、肝腎漸虧、天癸竭、腎臟衰、筋枯骨萎、形體皆極，外來之邪更易侵襲其肺臟，傷及肺絡(luò)，加重肺氣虧虛之本致肺失宣降、津液失常而停聚為痰［4］。所以高齡骨科手術(shù)患者肺部感染發(fā)生發(fā)展多為本虛標實之癥，由此益腎固本為主方能重啟臟腑之氣，活血解毒為標則能加速蕩滌機體瘀血痰濁之毒素。

基于上述認知，本資料自擬益腎活血解毒方控制高齡骨科手術(shù)患者肺部感染，結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)均獲得成功（成功率100.00%）；但采用益腎活血解毒方者住院時間較常規(guī)預(yù)防者明顯縮短，表明該方藥能有效促進高齡骨科手術(shù)患者術(shù)后機體功能恢復(fù)。與益腎活血解毒方具有益腎固本之效不無關(guān)系（熟地、杜仲、補骨脂、菟絲子、枸杞子），如中醫(yī)認為腎主骨生髓，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強，所以骨的生長、愈合均依賴于腎中充足的精氣；且“有風、有閃挫、有瘀血、有痰積，皆標也，腎虛為其本”，益腎固本、增強體質(zhì)，可使“正氣存內(nèi)，邪不可干”［5］，利于減少骨科手術(shù)患者肺部感染等并發(fā)癥，保證患者術(shù)后順利康復(fù)。采用益腎活血解毒方者肺部感染控制率高于常規(guī)預(yù)防者且肺部感染率、多重耐藥率顯著下降，表明益腎活血解毒方在控制高齡骨科手術(shù)患者肺部感染率方面效果確切，且能有效避免耐藥性的產(chǎn)生，同樣與益腎活血解毒方中益腎固本、活血解毒功效有關(guān)。如《素問》記載：“腎者主蟄”，而蟄即藏也，表明腎在呼吸運動中具有一定作用，由此引申為“腎主納氣”，可見腎的封藏作用可體現(xiàn)在機體的呼吸運動中，故益腎固本能夠改善患者肺功能，提高患者呼吸、排痰等生理機能［6］；方中桃仁、紅花、歸尾具有活血化瘀通絡(luò)，金銀花、蒲公英具有解毒功效、前者可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞生長因子、改變血液流變學［7］；后者則存在顯著的廣譜抑菌效果，如對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌等均具有顯著的抑制作用［8］，由此能減少抗菌藥物使用量、縮短藥物使用時間。進一步分析益腎活血解毒方控制高齡骨科手術(shù)患者肺部感染作用機制，結(jié)果顯示該方藥能減輕或避免機體炎癥細胞因子（IL-6、TNF-α）和SP水平的過度升高、緩解T淋巴細胞（CD4+）水平的下降，可見益腎活血解毒方通過維持高齡骨科手術(shù)患者機體免疫能力、減輕炎癥級聯(lián)反應(yīng)擴大、糾正病理生理異常改變，使抗炎與致炎相對平衡，從而有效降低了肺部感染發(fā)生率、避免病情加重。因為TNF-α、IL-6屬于前炎癥反應(yīng)細胞因子，參與了炎癥級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生及放大過程；而SP是一種分布于肺內(nèi)的多肽物質(zhì)，可在生物或物理等刺激作用下，逆向釋放進入氣道局部而引起呼吸道平滑肌收縮、促進分泌物大量產(chǎn)生，并且還能增加氣道內(nèi)毛細血管滲透性、黏膜水腫等病理改變而誘發(fā)通氣障礙，同時通過促進肺泡巨噬細胞活性氧中間產(chǎn)物生成和前列腺素合成而具有一定促炎作用［9］；T淋巴細胞亞群是機體細胞免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用的核心與關(guān)鍵，若機體免疫應(yīng)答難以有效對抗病原菌侵襲，則會誘發(fā)肺部感染發(fā)生與持續(xù)進展。

綜上所述，益腎活血解毒方具有益腎固本、活血通絡(luò)解毒之效，即通過提高機體免疫能力、減輕炎癥細胞因子和SP水平而能夠顯著控制高齡骨科手術(shù)患者肺部感染，促進其早日康復(fù)；且本研究是中醫(yī)藥關(guān)于骨科手術(shù)并發(fā)癥防控的有益補充和合理化建議，并為益腎活血解毒方的臨床使用提供了參考依據(jù)，值得深入研究與推廣。