蔡立峰 朱勇 黃金波 李象均

隨著社會老齡化不斷進展，超高齡（＞85歲）股骨粗隆間骨折患者不斷增多，因其自身多合并有一種或多種慢性疾病，在圍手術治療過程中常帶來諸多困難。作者采用八珍湯聯合股骨近端防旋髓內釘在此類患者圍手術期快速康復治療中取得不錯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年10月至2016年10月本院超高齡股骨粗隆間骨折患者50例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組25例，其中男9例，女16例；年齡85～99歲，平均年齡（88.2±4.1）歲。骨折根據AO分型：A1型7例，A2型15例，A3型3例。住院前合并內科疾病，1種5例，2種12例，≥3種8例。對照組25例，其中男6例，女19例；年齡85～99歲，平均年齡（88.7±4.0）歲。骨折根據AO分型：A1型6例，A2型16例，A3型3例。住院前合并慢性疾病，1種4例，2種11例，≥3種10例。納入標準：（1）確診為股骨粗隆間骨折；（2）年齡≥85歲；（3）均為新鮮骨折，損傷時間＜2周。排除標準：（1）有手術禁忌證，如嚴重心肺功能不全、凝血功能嚴重異常者；（2）病理性骨折；（3）合并其他部位骨折。兩組患者性別、年齡、AO骨折分型及術前合并內科疾病比較中，差異均無統計學意義

1.2 方法 對照組：采用股骨近端防旋髓內釘治療股骨粗隆間骨折，蛛網膜下腔麻醉或蛛網膜下腔聯合硬脊膜外腔麻醉，患者平臥于牽引窗上，外展位牽引，逐漸內收內旋復位，C型臂X線機熒屏監(jiān)測正側位骨折復位情況，確定復位良好后常規(guī)術野消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點近端3cm作約3～4cm縱形切口，切開闊筋膜，鈍性分離臀中肌，觸及大粗隆頂點，開口插入導針，透視見導針位置滿意，擴髓，插入合適大小PFNA主釘，透視主釘深度位置可，經近端瞄準裝置置入螺旋刀片導針，正側位透視導針于正位股骨頸中下1/3交界，側位于股骨頸中間，并于股骨頭下5～10mm，置入適當長度螺旋刀片，置入遠端落定及近端螺帽，沖洗，縫合傷口。術后常規(guī)應用抗生素48h預防感染，低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓。觀察組：在對照組治療方案基礎上聯合口服中藥八珍湯治療，處方：黨參10g，白術10g，茯苓10g，炙甘草5g，川芎6g，當歸10g，熟地10g，白芍10g，生姜3片，大棗2枚，水煎服，1劑/d，分2次溫服。2周為1個療程，所有患者均連續(xù)服用4個療程。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術前、術后1d、1周及1個月血紅蛋白，術后并發(fā)癥，術后下地時間，根據影像學及體征評估骨折愈合時間，并采用Harris方法對髖關節(jié)功能進行評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料用（s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均均獲得隨訪，隨訪時間10～18個月，平均14.3個月。觀察組與對照組患者血紅蛋白值比較，術前及術后1d血紅蛋白值差異無統計學意義，術后1周及術后1個月血紅蛋白值差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。觀察組與對照組患者的術后下地時間、骨折愈合時間及Harris評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.01，見表1）。觀察組與對照組患者的術后并發(fā)癥比較，觀察組肺部感染1例，深靜脈血栓1例，對照組肺部感染2例，深靜脈血栓2例，切開淺表感染1例，均經非手術對癥治療后好轉，經χ2檢驗差異無統計學意義，但從例數上比較，對照組明顯多于觀察組。

表1 兩組患者Hb、骨折愈合時間、Harris評分等比較（s）

表1 兩組患者Hb、骨折愈合時間、Harris評分等比較（s）

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3 討論

為使超高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術期快速康復，減少肺部感染、尿路感染等臥床并發(fā)癥，內固定的穩(wěn)定性很重要，而良好的復位是穩(wěn)定內固定及手術成功的關鍵［1-2］。對于股骨粗隆間骨折AO分型中A1型及A2.1-2.2型骨折，通過常規(guī)的牽引，內收或外展，內旋或外旋，一般均能達到良好的復位，而對于A2.3及A3型復雜股骨粗隆間骨折，經常會碰到復位困難，出現反復復位后C臂X機熒屏監(jiān)測見正位片中對位、對線尚可，而側位片中骨折斷端明顯錯位，有些醫(yī)師會試圖直接通過插入髓內釘，利用髓內釘進行復位，但會出現PFNA術后骨折位置不佳，不能為圍手術期早期康復提供力學支持，從而增加臥床并發(fā)癥風險，甚至導致骨折內固定失?。?］。作者一般采用適當延長切開，通過骨膜剝離器或霍夫曼拉勾對斷端進行撬撥復位，經透視正側位復位滿意后再行PFNA釘置入，一般能獲得滿意效果。

中醫(yī)骨傷在治療中秉承中醫(yī)整體觀的治療理念，注重局部與整體的結合。本組超高齡股骨粗隆間骨折患者除髖部骨折引起的局部癥狀外，多在入院前合并一種或多種慢性疾病，年老素體虛弱，多表現為神疲乏力，面色蒼白無華，自汗或盜汗，脈細軟無力等，對圍手術期快速康復治療帶來諸多困難?！墩w類要》中指出：肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。本觀察組在局部股骨近端防旋髓內釘的基礎上聯合八珍湯治療，八珍湯方中以四君子湯黨參、白術、茯苓、甘草健脾益氣，使氣血化身有源，以四物湯熟地、白芍、當歸、川芎滋陰補血，調血活血，使補而不滯，營血調和，諸藥配伍，達氣血雙補，理氣活血功效。結果表明，觀察組在術后1周及術后1個月血紅蛋白、術后下地時間、骨折愈合時間及Harris評分明顯優(yōu)于對照組，表明八珍湯在術后促進身體各系統機能方面起到積極作用［4-5］。值得臨床推廣應用。