趙鋒 吳巨生 孟利鋒 邊綠斐 黃燕麗 王鵬宇

隨著智能手機(jī)普及，“低頭族”人群日益增多，神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率不斷增加，趨于年輕化［1］。目前由于國(guó)內(nèi)外對(duì)神經(jīng)根型頸椎病微創(chuàng)治療目前大多采用單一路徑和方案，導(dǎo)致療效欠佳，且缺乏短期或中長(zhǎng)期療效。作者采用側(cè)路經(jīng)椎間孔脈沖射頻聯(lián)合臭氧注射的盤(pán)外治療，加前路經(jīng)椎間盤(pán)射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射的盤(pán)內(nèi)治療雙路徑方案，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月至2018年2月本院神經(jīng)根型頸椎病患者70例，其中男39例，女31例，平均年齡55.2歲，病程3個(gè)月至4年，平均11.3個(gè)月。隨機(jī)分為兩組，每組各35例。所有患者均經(jīng)X線片，頸椎CT，MRI檢查，中央型突出22例，側(cè)方型突出48例。相應(yīng)階段覆蓋C3～7，其中單節(jié)段突出58例，包括 C4～511 例，C5～632 例，C6～715 例 ；雙節(jié)段 12 例，包括 C3～4合并 C4～51 例，C4～5合并 C5～63 例，C5～6合并 C6～7節(jié)段8例）。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性24例，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性34例?；颊呔胁煌潭阮i肩，背部，肩胛及上肢前臂等多處放射樣疼痛伴不同程度的麻木，頸部僵硬感。麻木以食指拇指為主，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸肩疼痛或（和）伴一側(cè)上肢疼痛或（和）麻木；（2）臨床癥狀和MRI呈現(xiàn)典型的椎間盤(pán)突出征象，明確診斷為神經(jīng)根型頸椎??；（3）經(jīng)過(guò)口服藥物治療2周無(wú)明顯療效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎滑脫不穩(wěn)，突出物、后縱韌帶鈣化；（2）明顯椎管狹窄，壓迫脊髓。（3）椎間隙狹窄＜3mm；（4）凝血功能障礙；（5）重要器官功能不全或精神障礙者。

1.2 治療方法 射頻機(jī)器使用美國(guó)COSMAN RFG-1B儀器，配套使用Cosman射頻針10cm長(zhǎng)，型號(hào)cc10521，臭氧使用德國(guó)卡特Ozomed Basic 儀器。成像設(shè)備：超聲使用邁瑞M7彩超儀，GE BrightSpeed 16排CT。A組（經(jīng)前路椎間盤(pán)射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療）：仰臥位頭后仰，CT定位病變椎間盤(pán)，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)癥狀及MRI選擇對(duì)側(cè)入路（如癥狀在左側(cè)，突出在左側(cè)，則選擇從右側(cè)入路穿向左側(cè)）確定方向，局部麻醉后避開(kāi)胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘進(jìn)入椎間盤(pán)，在CT下定位針尖到達(dá)靶點(diǎn)纖維環(huán)位置，做感覺(jué)運(yùn)動(dòng)測(cè)試后，椎間盤(pán)射頻熱凝治療為70℃ 60s 1次、80℃60s 2次，90℃ 60s 3次，詢問(wèn)患者疼痛情況。治療后射頻針回退至椎間盤(pán)髓核內(nèi)注入50μg/ml臭氧5ml，纖維環(huán)未破裂者阻力較高，反復(fù)氣體交換15次?；颊咝g(shù)中感肩頸上肢微脹溫?zé)嵬?，生命體征平穩(wěn)。B組雙路徑（經(jīng)側(cè)路椎間孔脈沖射頻聯(lián)合臭氧治療+前路椎間盤(pán)射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療）治療方案：在經(jīng)前路椎間盤(pán)射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療后（具體方法同A組），觀察15min，無(wú)明顯不適，再改成患側(cè)朝上側(cè)臥，頭部墊枕，充分暴露，根據(jù)疼痛部位確定病變節(jié)段椎間孔，常規(guī)消毒鋪巾，高頻超聲探頭橫置，依次定位C7～C4橫突，相應(yīng)靶神經(jīng)根位于橫突結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，超聲下設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑，局部麻醉，取射頻導(dǎo)管針，采用平面內(nèi)進(jìn)針，調(diào)整導(dǎo)管針尖至靶神經(jīng)根，方向指向背根神經(jīng)節(jié)，完成靶點(diǎn)穿刺，給予患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試后，確保靶點(diǎn)位置準(zhǔn)確。連接射頻治療電極針及射頻治療儀，以50Hz電流復(fù)制疼痛，予以2Hz、120s、42℃脈沖射頻治療，時(shí)間約5min，連續(xù)做2次，期間間隔5min。此后在神經(jīng)根部位附近給予40μg/ml臭氧5ml緩慢注射。所有患者術(shù)后囑咐休息8h，應(yīng)用抗生素、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，頸托固定7～10d。

1.3 臨床療效評(píng)定 （1）疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定。分別評(píng)估及記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、1周、1、3、6、12個(gè)月的VAS分值。（2）按照頸椎病JOA標(biāo)準(zhǔn)［2］計(jì)算治療前與治療后不同時(shí)間段JOA評(píng)分（滿分17分）。（3）療效及滿意度評(píng)估：按Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（s）表示，VAS評(píng)分、JOA評(píng)分中各組與其術(shù)前比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，優(yōu)良率用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后 VAS評(píng)分比較（s）

表1 兩組患者手術(shù)前后 VAS評(píng)分比較（s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05

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2.2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分（s）

表2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分（s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組相比，#P＜0.05

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2.3 兩組患者手術(shù)后12個(gè)月臨床療效評(píng)定 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)后12個(gè)月兩組療效比較［n（%）］

3 討論

頸椎病屬于以退行性變?yōu)橹鞯募膊?，其中神?jīng)根型頸椎病占60%～70%［4］，是由于頸椎間盤(pán)退變突出，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)器質(zhì)性和動(dòng)力學(xué)改變，包括鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其韌帶增生、骨刺形成，椎間松動(dòng)、錯(cuò)位、曲度改變，刺激或壓迫一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根［5］，導(dǎo)致椎間盤(pán)髓核突出和局部神經(jīng)根外周創(chuàng)傷性炎癥，受損神經(jīng)支配區(qū)域肌群痙攣與肌肉粘連［6］，引起頸肩背上肢劇痛和僵硬感及麻木等癥狀。

在椎間盤(pán)髓核內(nèi)注入少量高濃度臭氧可以氧化髓核蛋白多糖，細(xì)胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降，破壞髓核，使快速分解萎縮，體積縮小，降低盤(pán)內(nèi)的壓力，減輕病變椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，改善神經(jīng)根周?chē)?。臭氧椎間孔附近注射，還可直接作用于此處神經(jīng)根和神經(jīng)末梢而起到鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮局部抗炎、消腫及防止粘連的作用，加快癥狀的消退。且擴(kuò)散和多余的臭氧短時(shí)間內(nèi)被人體分解為氧氣并吸收，無(wú)毒副作用。研究顯示臭氧中和炎性反應(yīng)中過(guò)量的活性氧，抑制炎性反應(yīng)中細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)炎癥吸收，起到抗炎和鎮(zhèn)痛作用。

椎間盤(pán)射頻治療的原理是基于椎間盤(pán)體積彈性模量特性，即較小的體積改變可導(dǎo)致較大的壓力變化［7］。射頻靶點(diǎn)熱凝通過(guò)局部加熱至80℃～90℃，凝固髓核內(nèi)的膠原蛋白分子，使椎間盤(pán)髓核、纖維環(huán)變性回縮，減輕甚至消除盤(pán)內(nèi)竇椎神經(jīng)、盤(pán)外相關(guān)神經(jīng)根、脊髓、周?chē)M織的壓迫，同時(shí)局部熱效應(yīng)有利于消除炎癥，減輕水腫，改善微循環(huán)，患者創(chuàng)傷小恢復(fù)快［8］。但射頻的同時(shí)不可避免會(huì)產(chǎn)生盤(pán)內(nèi)無(wú)菌性炎癥，此時(shí)聯(lián)合臭氧盤(pán)內(nèi)注射可以抑制、滅活多種致炎物質(zhì)，有利于無(wú)菌性炎癥消退吸收，具有較強(qiáng)的消炎作用，達(dá)到緩解改善臨床癥狀的目的［9］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者［10］采用射頻熱凝術(shù)結(jié)合臭氧注射治療頸椎間盤(pán)突出癥引起的神經(jīng)根型頸椎病有效率達(dá)97.6%，表明射頻消融和臭氧聯(lián)合可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，相互作用，提高療效。

脈沖射頻通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)而非毀損達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［11］，通過(guò)高壓沖射電流對(duì)傳導(dǎo)痛覺(jué)的細(xì)小C纖維造成破壞，減輕神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，有效抑制興奮性突觸感覺(jué)，減輕疼痛。同時(shí)脈沖射頻可降低背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)水平，提高脊髓P物質(zhì)水平，避免C纖維傳入周?chē)窠?jīng)，同時(shí)對(duì)背根神經(jīng)節(jié)中樞突激活腦干下行抑制系統(tǒng)予以刺激，以此減輕患者疼痛，且不會(huì)對(duì)神經(jīng)造成破壞，安全有效。國(guó)內(nèi)外研究顯示，脈沖射頻在神經(jīng)病理性疼痛、頸椎病及腰椎間盤(pán)突出癥等引起的根性神經(jīng)痛方面也取得理想的效果，明顯改善患者疼痛、麻木癥狀［12］。

雙路徑射頻聯(lián)合臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病，術(shù)者能夠在影像引導(dǎo)下對(duì)椎間盤(pán)及神經(jīng)根等進(jìn)行精確定位，并可以動(dòng)態(tài)觀察臭氧注射擴(kuò)散到周?chē)M織的范圍，能夠做到對(duì)周?chē)M織的損傷降到最小，提高安全性，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小。尤其在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)比單純前路椎間盤(pán)內(nèi)射頻聯(lián)合臭氧療效更好，在術(shù)后6～12個(gè)月的JOA評(píng)分及優(yōu)良率更高，效果確切，建議術(shù)者熟練掌握多種影像引導(dǎo)技術(shù)下臨床推廣。