趙奔前 王冠華 王蕭楓 葉小雨 許兵 徐盛杰

慢性腰痛（CLBP）被認(rèn)為是一個(gè)多因素來源的軀體疼痛，腰椎間盤退變（LDD）和腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（LFJOA）等腰椎退變性疾病被認(rèn)為是慢性腰痛的常見原因［1-2］。流行病學(xué)研究已經(jīng)確定幾個(gè)潛在的影像學(xué)診斷腰椎關(guān)節(jié)突骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，包括年齡大、肥胖等［3］；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）作為衡量肥胖的指標(biāo)，其對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的影響國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道，因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎間盤共同構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，組成脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，椎間盤與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變相關(guān)性的研究較少，本文探討B(tài)MI改變與腰椎退變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2017年1月至2018年4月因腰痛行腰椎MRI和CT檢查的患者460例。其中男212例，平均年齡（58.92±15.47）歲；女248例，平均年齡（59.05±12.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲。（2）久坐職業(yè)者。（3）腰痛＞3個(gè)月。（4）行腰椎CT和MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腰椎手術(shù)史、腰椎骨折、脊柱腫瘤、感染和畸形、明顯腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、滑脫等疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者。（2）病歷資料記錄不完整者。對(duì)每位患者 L3～4、L4～5、L5～S1節(jié)段的椎間盤和小關(guān)節(jié)退變進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，按體質(zhì)量指數(shù)分組，其中肥胖組（BMI≥28）57例，超重組（BMI24～27.9）155例，正常組（BMI＜24.0）248例，各BMI組間年齡、性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）椎間盤影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)Pfirrmann［4］腰椎間盤退變MRI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見表1）對(duì)椎間盤進(jìn)行評(píng)估分級(jí)；并將Ⅰ、Ⅱ級(jí)計(jì)為無退變，Ⅲ～Ⅴ級(jí)計(jì)為退變（其中Ⅲ級(jí)為輕度退變，Ⅳ、V級(jí)為嚴(yán)重退變）。（2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)Weishuapt［5］腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見表2）對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)；并將0、1級(jí)計(jì)為無骨關(guān)節(jié)炎，2、3級(jí)計(jì)為骨性關(guān)節(jié)炎。（見圖1、2、3）所有影像學(xué)評(píng)估均由1名骨科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上單獨(dú)完成，且每個(gè)患者的椎間盤評(píng)估與小關(guān)節(jié)評(píng)估分開進(jìn)行。小關(guān)節(jié)的分級(jí)選擇嚴(yán)重的一側(cè)作為最終結(jié)果。而當(dāng)2名評(píng)估者的結(jié)果不一致時(shí)，交由另一個(gè)骨科醫(yī)師再次分級(jí)，對(duì)比前面分級(jí)并討論出一致結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) BMI與LFJOA、嚴(yán)重LDD的相關(guān)性，LFJOA和嚴(yán)重LDD的相關(guān)性。

表1 Pfirrmann腰椎間盤退變MRI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表2 weishuapt腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

圖1 正常組L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)左右均為1級(jí)（A、B），L4～5椎間盤退變分級(jí)Ⅲ級(jí)（B、C）

圖2 超重組 L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)左1級(jí)右2級(jí)（A、B），L4～5椎間盤退變分級(jí)Ⅲ級(jí)（B、C）

圖3 肥胖組 L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)左1級(jí)右3級(jí)（A、B），L4～5椎間盤退變分級(jí)Ⅲ級(jí)（B、C）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示；用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Spearman秩相關(guān)判斷嚴(yán)重椎間盤退變和腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重椎間盤退變和LFJOA相關(guān)性分析 見表3。

2.2 各節(jié)段LFJOA和嚴(yán)重椎間盤退變發(fā)病率分析 見表4。

表3 各體質(zhì)量指數(shù)組中腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重椎間盤退變的相關(guān)性

表4 各組腰椎節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率、嚴(yán)重腰椎間盤退變發(fā)病率比較［n（%）］

3 討論

臨床中脊柱疾病常用的影像學(xué)診斷方法有X射線、CT、MRI。CT和MRI具有較高的組織敏感度，可提供精確的橫斷面解剖細(xì)節(jié)。2001年P(guān)firrmann等［4］綜合椎間盤在MRI上的信號(hào)強(qiáng)度、椎間盤結(jié)構(gòu)、髓核與纖維環(huán)的分界及椎間高度提出椎間盤退變分級(jí)方法，并證實(shí)其具有較高的可靠性（kappa 0.69～0.90）；1999年Weishaupt［5］等根據(jù)小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙、軟骨破壞、軟骨下骨硬化、骨贅增生等分別運(yùn)用CT和MRI對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)退變進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)CT和MRI相近的中等的可靠性（weighted kappa 0.70），但縱觀國(guó)內(nèi)外近些年的研究，多選擇CT圖像對(duì)LFJOA進(jìn)行分級(jí)，CT精確骨細(xì)節(jié)成像提供在軸向平面的相對(duì)關(guān)節(jié)表面的橫截面圖像而成為觀察LFJOA的首選方法［6］。

LFJOA是一種常見的腰椎退變疾病，影像學(xué)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)改變等征象。LFJOA在年齡、應(yīng)力異常、椎間盤退變、創(chuàng)傷等多種因素作用下引起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)血液供應(yīng)破壞或應(yīng)力改變，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨變薄剝落、骨質(zhì)吸收、軟骨下骨硬化等一系列復(fù)雜病理過程［7］。研究證實(shí)，高應(yīng)力是導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變的重要因素之一。肥胖給脊柱帶來高負(fù)荷，自身負(fù)荷增加導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)持續(xù)高應(yīng)力，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞和重構(gòu)［8］。

BMI作為判斷肥胖的指標(biāo)，其對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變中的影響已有報(bào)道［9-10］。腰椎各個(gè)節(jié)段所處的解剖位置不一，運(yùn)動(dòng)方向和承受的應(yīng)力不一，以任一節(jié)段代替而忽略其解剖差異、力學(xué)差異缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，本資料顯示 L3～4、L4～5、L5～S1三個(gè)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率均隨著體質(zhì)量指數(shù)增加而增加，證明肥胖是腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的危險(xiǎn)因素。大部分臨床影像學(xué)研究證實(shí)椎間盤與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變常伴隨存在［11］，表明兩者密不可分；當(dāng)椎間盤退變尤其是椎間隙高度降低時(shí)節(jié)段的活動(dòng)度及生物力學(xué)將發(fā)生改變，使得小關(guān)節(jié)的活動(dòng)及承受的壓力增加［12］。本資料對(duì)每個(gè)患者L3～S1椎間盤進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，把分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)定為嚴(yán)重椎間盤退變，按體質(zhì)量指數(shù)分組比較，嚴(yán)重椎間盤退變的發(fā)病率亦隨體質(zhì)量指數(shù)增加而增加；相關(guān)性分析提示腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重椎間盤退變存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)均＞0.3，呈正相關(guān)，且相關(guān)性顯著。表明腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和嚴(yán)重腰椎間盤退變相互影響，隨彼此退變程度增加而增加，并隨體質(zhì)量指數(shù)增加而加重。

綜上所述，BMI增加使腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和腰椎間盤持續(xù)應(yīng)力增加，在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和腰椎間盤退變發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，且不受節(jié)段改變的影響；腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和腰椎間盤退變隨應(yīng)力增加而加重，其彼此影響；兩側(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和腰椎間盤構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體作為脊柱運(yùn)動(dòng)單元，其在應(yīng)力增加時(shí)應(yīng)力如何分布，是否可以以整體（三關(guān)節(jié)復(fù)合體）研究其退變，兩者退變發(fā)展不同步原因需要進(jìn)一步觀察研究。