趙政軍

（鞏義瑞康醫(yī)院燒傷科，河南 鞏義 451200）

Ⅱ度燒傷創(chuàng)面可因缺血、缺氧、水腫、感染等而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不佳。負(fù)壓封閉引流的促進(jìn)創(chuàng)面修改的效果已得到廣泛認(rèn)可，但因局部密閉，使厭氧菌感染的機(jī)會增加。局部給氧可糾正創(chuàng)面缺氧狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還可抑制厭氧菌繁殖[1]。2015年9月—2018年8月鞏義瑞康醫(yī)院治療的42例Ⅱ度燒傷患者采用局部給氧聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療，創(chuàng)面修復(fù)效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月—2018年2月鞏義瑞康醫(yī)院治療的126例Ⅱ度燒傷患者，共165個創(chuàng)面，均為Ⅱ度燒傷，單個創(chuàng)面面積均＜20%TBSA。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；②妊娠及哺乳期婦女；③合并糖尿病等代謝性疾病、血管性疾病、嚴(yán)重感染者；④存在高壓氧治療禁忌證者；⑤對負(fù)壓封閉引流材料過敏者；⑥合并吸入性損傷者；⑦復(fù)合燒傷及合并意識障礙、精神疾病患者；⑧臨床資料、隨訪資料不全者。按照患者的意愿分為3組，其中觀察組42例，創(chuàng)面53個，男21例，女21例；年齡27～75歲，平均（45.9±2.7）歲；入院時間0.5～12 h，平均（3.9±1.2）h；燒傷類型：火焰燒傷15例，熱液燙傷20例，電燒傷4例，其他3例。對照1組42例，創(chuàng)面57個，男22例，女20例；年齡25～78歲，平均（47.3±2.8）歲；入院時間0.6～11 h，平均（3.5±1.1）h；燒傷類型：火焰燒傷15例，熱液燙傷19例，電燒傷5例，其他3例。對照2組42例，創(chuàng)面54個，男20例，女22例；年齡27～77歲，平均（46.9±2.4）歲；入院時間0.7～12 h，平均（3.8±1.3）h；燒傷類型：火焰燒傷16例，熱液燙傷17例，電燒傷5例，其他4例?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照1組 予以常規(guī)治療，如補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)失衡，糾正低蛋白血癥等；進(jìn)行清創(chuàng)處理，新鮮創(chuàng)面用生理鹽水清洗、釋放水皰液；感染或污染嚴(yán)重的創(chuàng)面去除壞死組織及污物，用甲硝唑、生理鹽水、氯已定、過氧化氫混合液沖洗創(chuàng)面，取分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素，徹底清創(chuàng)后，用含慶大霉素、生理鹽水的無菌醫(yī)用紗布予以包扎，每日換藥1次，期間密切注意局部保暖，以改善局部血液循環(huán)。

1.2.2 對照2組 在對照1組基礎(chǔ)上，給予單純負(fù)壓引流治療。創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)治療、徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面覆蓋隔離墊（OUR系列碳纖維敷料）及吸收海綿（醫(yī)用聚氨酯海綿），覆蓋范圍要超出創(chuàng)緣至少2 cm，再用具有自粘性3L切口薄膜（江西3L制品集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）覆蓋粘貼，形成不透氣的密閉環(huán)境。于密閉薄膜上剪出一相應(yīng)大小引流開口，將引流管（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）的吸附盤接引流開口處，另一端連接到負(fù)壓吸引裝置（山西以諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）上進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓值為-80～-60 mmHg。

1.2.3 觀察組 在對照1組治療的基礎(chǔ)上予以局部給氧聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療：①負(fù)壓引流治療：方法同對照2組。②局部給氧治療：輸液頭皮針剪掉針頭，余下的硅膠管一端于遠(yuǎn)離引流開口的位置置入吸附墊海綿內(nèi)2.0 cm，用3L切口薄膜密封固定，另一端接輸氧管，負(fù)壓治療期間向創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)輸氧（氧體積分?jǐn)?shù)≥95%），0.5～1.0 L/min。兩組均3周為1個療程，每間隔3 d更換一次隔離墊、吸收海綿及引流管，全身抗生素治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療3周后的創(chuàng)面愈合效果；②創(chuàng)面愈合時間（創(chuàng)面完全上皮化所需時間）；③創(chuàng)面愈合6個月后的瘢痕情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 創(chuàng)面愈合效果 ①治愈：創(chuàng)面完全上皮化覆蓋，無滲出物；②顯效：創(chuàng)面未結(jié)痂，創(chuàng)面愈合面積≥80%，無膿液滲出物或水皰；③有效：創(chuàng)面未明顯結(jié)痂，創(chuàng)面愈合面積≥50%，創(chuàng)面膿液分泌量顯著減少，無水皰；④無效：治療前后病情未見明顯改善，創(chuàng)面愈合面積＜50%，創(chuàng)面未見結(jié)痂，且膿液及水皰未減少，甚至創(chuàng)面擴(kuò)大，組織壞死嚴(yán)重[2]。

1.4.2 瘢痕 用專用玻片按壓瘢痕2 s后采用溫哥華瘢痕量表進(jìn)行評估，包括瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度4個方面，分值0～15分，得分越高，提示瘢痕越重，反之越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 表示，組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)和組間兩兩比較q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療3周后，觀察組創(chuàng)面愈合總有效率（治愈+顯效+有效）明顯高于對照1組（χ2=7.264，P＜ 0.05）和對照 2組（χ2=3.896，P＜0.05），而對照1組與對照2組比較，差異無顯著性（χ2=0.730，P＞0.05）。見表1。

2.2 創(chuàng)面愈合時間 觀察組創(chuàng)面愈合時間為（10.93±1.64）d，明顯短于對照1組（19.38±2.35）d（t=19.109，P＜0.05），并短于對照2組（15.67±2.07）d（t=11.632，P ＜ 0.05）。

2.3 創(chuàng)面瘢痕 創(chuàng)面愈合后6個月，觀察組創(chuàng)面各項(xiàng)評分均明顯低于兩對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 典型病例 患者男性，42歲，右手被苛性鈉燒傷3 d后來診，診斷為1%TBSA深I(lǐng)I度燒傷（圖1，見封三）。入院后，在全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染基礎(chǔ)上，給予右手創(chuàng)面清創(chuàng)局部給氧配合負(fù)壓引流（圖2，見封三）。3周后解除負(fù)壓，打開創(chuàng)面，可見燒傷創(chuàng)面完全由新生上皮組織封閉，患手諸關(guān)節(jié)活動良好，創(chuàng)面呈淡紅色，質(zhì)軟，彈性良好，無瘢痕增生跡象（圖3，見封三）。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

表2 3組創(chuàng)面瘢痕評分比較 （，分）

表2 3組創(chuàng)面瘢痕評分比較 （，分）

注：與觀察組比較：*P＜0.05

組別 例數(shù)（例） 創(chuàng)面數(shù)（個） 色澤 厚度 血管分布 柔軟度觀察組 42 53 1.15±0.53* 1.42±0.56* 1.18±0.37* 2.35±0.48*對照 1 組 42 57 2.71±0.57* 3.57±0.48* 2.93±0.55* 4.48±0.62*對照 2 組 42 54 1.97±0.52* 2.43±0.51* 2.23±0.42* 3.41±0.53*F值 10.875 14.146 15.231 13.365 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

Ⅱ度燒傷會對真皮造成損壞，而真皮組織不能再生；殘余表皮生長速度緩慢，會增加感染風(fēng)險，加之創(chuàng)面仍有皮脂腺、汗腺等的分泌物殘存于真皮內(nèi)部，形成囊泡狀物質(zhì)，容易引起感染。創(chuàng)面受細(xì)菌感染后，其分泌物會使創(chuàng)面附近皮膚溶解，影響創(chuàng)面愈合，使新生皮膚攣縮（瘢痕）、變形并發(fā)生功能障礙[3]。Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的燒傷深度在燒傷早期還有一定演變過程，如果燒傷未得到合理處置，往往會使基底纖維出現(xiàn)血液循環(huán)不暢，增加組織壞死風(fēng)險，并向Ⅲ度燒傷創(chuàng)面發(fā)展[4]。因此，對于Ⅱ度燒傷應(yīng)以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染、減少瘢痕形成、促進(jìn)皮膚功能恢復(fù)為處理原則[5]。

目前，對于Ⅱ度燒傷臨床常采用補(bǔ)液治療、對癥治療和創(chuàng)面清創(chuàng)等常規(guī)處理方法，創(chuàng)面愈合較緩慢，易增加創(chuàng)面瘢痕。局部氧療在傷口愈合中扮演了重要角色，20世紀(jì)30年代末，局部傷口氧療已經(jīng)被使用，通過向慢性傷口提供更多的氧氣促進(jìn)傷口愈合，矯正燒傷創(chuàng)面組織缺氧狀態(tài)，使嚴(yán)重缺氧的細(xì)胞存活，并對局部低氧做出反應(yīng)，以促進(jìn)血管生成，利于表皮細(xì)胞增殖；此外，盡管局部氧療不能使氧滲入至深部組織，但可提高創(chuàng)面的氧分壓，有利于創(chuàng)面愈合。

負(fù)壓封閉引流治療可在創(chuàng)面中形成負(fù)壓環(huán)境，持續(xù)將創(chuàng)面中的滲出物快速排出，減少微生物污染，避免創(chuàng)面受到不良刺激；同時改善局部組織微循環(huán)，為創(chuàng)面愈合提供良好的環(huán)境，加快細(xì)胞增殖，有利于血管生成，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合；此外，負(fù)壓引流還為創(chuàng)面營造了濕潤的環(huán)境，有利于減輕組織水腫，減少局部滲液[6-8]。但是，負(fù)壓引流所建立的密閉環(huán)境使創(chuàng)面在密閉空間內(nèi)形成低氧或相對低氧狀態(tài)，會增加厭氧菌感染的風(fēng)險。對此，本研究在負(fù)壓封閉引流中結(jié)合局部給氧治療，通過向創(chuàng)面持續(xù)輸送氧氣，增加局部氧濃度，抑制創(chuàng)面厭氧菌繁殖，不僅有利于各種生長因子發(fā)揮作用，還可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬作用，有助于提高機(jī)體免疫力，加速組織修復(fù)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)治療及單純負(fù)壓封閉引流治療，局部給氧聯(lián)合負(fù)壓引流治療有助于進(jìn)一步提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間，且創(chuàng)面瘢痕評分較低。因此，局部給氧聯(lián)合負(fù)壓引流治療Ⅱ度燒傷可加快創(chuàng)面愈合，且創(chuàng)面瘢痕較輕，值得臨床推廣。