賈歡歡 于洗河 孫宇哲 宋芳英 李瑩瑩

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)春，130021

衛(wèi)生費(fèi)用是指以貨幣來計(jì)量的，在一定時(shí)期內(nèi)(通常為1年)為保護(hù)人群健康而直接和間接消耗的社會(huì)資源，包括一切人力、物力和財(cái)力的消耗[1]。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，衛(wèi)生政策制定者和研究人員開始從衛(wèi)生資金的籌集、分配、使用以及人群受益的全部過程進(jìn)行核算，進(jìn)而分析衛(wèi)生籌資過程中存在的問題，為制定和調(diào)整衛(wèi)生籌資政策提供支持。吉林省從2002年開始參與來源法衛(wèi)生費(fèi)用核算，同時(shí)作為第一批試點(diǎn)，從2015年開始參與功能法衛(wèi)生費(fèi)用核算。本文從來源法和功能法衛(wèi)生費(fèi)用的核算情況入手，對(duì)吉林省省級(jí)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，并對(duì)其趨勢(shì)變化進(jìn)行分析。

1 資料來源與方法

來源法衛(wèi)生費(fèi)用核算是按照衛(wèi)生資金的籌集渠道和籌資形式收集、整理衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)據(jù)，測(cè)算衛(wèi)生費(fèi)用的方法。該方法以衛(wèi)生服務(wù)的活動(dòng)為主線，根據(jù)衛(wèi)生資金的來源進(jìn)行分類，測(cè)算全社會(huì)的衛(wèi)生資金投入總量及內(nèi)部構(gòu)成[1]。本文核算的原始數(shù)據(jù)來源于2014-2017年吉林省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)、吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)和吉林省社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒等資料。

功能法衛(wèi)生費(fèi)用核算是根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的功能進(jìn)行劃分，測(cè)算消費(fèi)者接受各類衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，其結(jié)果反映的是衛(wèi)生費(fèi)用在不同功能服務(wù)中的分布[1]。本文核算過程涉及總量數(shù)據(jù)和樣本數(shù)據(jù)，總量數(shù)據(jù)來源于2014-2017年吉林省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)和政府投入監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；樣本地區(qū)以及樣本機(jī)構(gòu)和分?jǐn)倕?shù)按照《衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011》(A System of Health Accounts 2011 Edition)的原則進(jìn)行抽樣和核算。

2 結(jié)果

2.1 基于來源法的2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)

2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用為989.15億元，占2017年吉林省生產(chǎn)總值(GDP)的比重為6.47%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到3640.02元，見表1。

表1 2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)情況

2.2 基于功能法的 2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)

2.2.1 經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)分析。2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用為846.43億元，占2017年吉林省地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)的比重為5.54%，人均經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到3114.81元。經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用主要來源于公共籌資方案，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的55.47%；其次來源于家庭衛(wèi)生支出，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的36.56%。見表2。

表2 2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)情況

2.2.2 經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用服務(wù)功能與籌資結(jié)構(gòu)的平衡分析。2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用主要用于開展治療服務(wù)，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的70.13%，見表3。

表3 2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用服務(wù)分布情況

醫(yī)療用品的銷售中，有31.00%來源于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，69.00%來源于家庭衛(wèi)生支出；預(yù)防費(fèi)用中，政府方案占56.77%，企業(yè)自籌占20.42%，家庭衛(wèi)生支出占22.76%；治療費(fèi)用中有57.40%來源于公共籌資方案，有7.68%來源于自愿醫(yī)療保健支付方案，家庭衛(wèi)生支出占34.92%；而輔助性服務(wù)和治理、衛(wèi)生行政與籌資管理的衛(wèi)生費(fèi)用中，大部分來源于政府方案。

不同籌資來源的服務(wù)功能分布中，公共籌資方案中有72.58%的資金用于治療服務(wù)，11.70%的資金用于治理、衛(wèi)生行政和籌資管理，7.10%的資金用于預(yù)防服務(wù)，8.50%的資金用于醫(yī)療用品(功能不明確)服務(wù)，其中政府方案資金大部分用于治療、預(yù)防以及治理、衛(wèi)生行政和籌資管理功能，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大部分資金用于治療和醫(yī)療用品(功能不明確)服務(wù)；來源于自愿醫(yī)療保險(xiǎn)方案的資金有67.62%用于治療服務(wù)，有17.79%用于預(yù)防服務(wù)，14.59%用于治理、衛(wèi)生行政和籌資管理；而家庭衛(wèi)生支出中，66.98%的資金用于治療服務(wù)，其次有28.69%的資金用于醫(yī)療用品(功能不明確)服務(wù)，只有4.32%的資金用于預(yù)防服務(wù)；國(guó)外籌資方案主要用于預(yù)防服務(wù)。

2.3 2014-2017年吉林省衛(wèi)生費(fèi)用變化情況

2.3.1 衛(wèi)生總費(fèi)用變化情況。用來源法測(cè)算的衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)果表明，吉林省2014-2017年衛(wèi)生總費(fèi)用逐年遞增，見表4。

表4 2014-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用變化情況

2.3.2 經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用變化情況。從經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用核算結(jié)果來看，2014-2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用由631.30億元增加到846.43億元，增長(zhǎng)了215.13億元(34.08%)；經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重總體上也呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，見圖1。

圖1 2014-2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用變化情況

2.4 2014-2017年吉林省衛(wèi)生籌資變化情況

2.4.1 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源情況。2014-2017年，吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生支出逐年增加，4年間增加l72.43億元(34.14%)；社會(huì)衛(wèi)生支出也逐年增加，4年間增加了136.55億元(55.87%)，其中社會(huì)醫(yī)療保障支出4年間增加了48.08億元(30.79%)，是社會(huì)衛(wèi)生支出增加的主要原因，同時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)4年間增加了40.42億元(160.46%)，社會(huì)辦醫(yī)支出和社會(huì)捐贈(zèng)援助支出與居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出總體上呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)。見表5。

表5 2014-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源 (億元)

從政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人現(xiàn)金支出占比來看，2014-2017年，政府衛(wèi)生支出占比呈現(xiàn)拋物線的形式，2015年政府衛(wèi)生支出占比達(dá)到30.26%，2017年政府衛(wèi)生支出下降到28.77%，下降接近2個(gè)百分點(diǎn)，而整體上2017年政府衛(wèi)生支出占比高于2014年政府衛(wèi)生支出占比。2014-2017年社會(huì)衛(wèi)生支出不斷增加，2017年比2014年社會(huì)衛(wèi)生支出增加了6.88個(gè)百分點(diǎn)。而居民個(gè)人現(xiàn)金支出占比呈現(xiàn)逐年下降的形式，從2014-2017年居民個(gè)人現(xiàn)金支出下降了8.18%。

2.4.2 經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源情況。2014-2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源中，政府方案和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案的投入逐年提升。2017年比2014年公共籌資方案增加148.05億元(46.06%)，其中政府方案投入增加了38.36%，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案投入增加了52.95%。同時(shí)，家庭衛(wèi)生支出總體上呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2017年比2014年家庭衛(wèi)生支出增加了24.45%。見表6。

表6 2014-2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源 (億元)

2014-2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用主要來源于公共籌資方案，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的比例在50%以上，其中來源于政府方案的籌資占比在25%左右；家庭衛(wèi)生支出占比逐年下降，由2014年的占39.39%下降到2017年的36.56%，下降了2.83%；自愿醫(yī)療保健支付和慈善/國(guó)際非政府組織籌資方案投入占比較少。見圖2。

圖2 2014-2017年吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源情況

3 討論

3.1 經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用更能體現(xiàn)居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的實(shí)際消耗

衛(wèi)生總費(fèi)用(來源法)是從宏觀上反映一個(gè)地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)的衛(wèi)生籌資水平和籌資渠道，分析與評(píng)價(jià)在一定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下，該區(qū)域內(nèi)政府、社會(huì)和居民個(gè)人對(duì)健康的重視程度和衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)情況，以及衛(wèi)生籌資模式的主要特征和衛(wèi)生籌資的公平合理性[1]。所以衛(wèi)生總費(fèi)用(來源法)核算的衛(wèi)生費(fèi)用是全口徑的衛(wèi)生費(fèi)用，是政府、社會(huì)和個(gè)人對(duì)于衛(wèi)生領(lǐng)域的所有投入，包括基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)學(xué)科研、管理、預(yù)防和治療等所有服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用。然而，衛(wèi)生費(fèi)用往往與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生政策緊密關(guān)聯(lián)，如果某地區(qū)某年的衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生政策支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)或者為促進(jìn)某?？频陌l(fā)展，政府財(cái)政補(bǔ)助投入增加，這部分投入會(huì)造成該地區(qū)該年度衛(wèi)生總費(fèi)用上漲，且該投入產(chǎn)生的作用不僅可以用于當(dāng)年，還可以在多年后發(fā)揮作用，所以僅通過衛(wèi)生總費(fèi)用來反應(yīng)某地區(qū)某年居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用情況會(huì)有偏差。經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用(功能法)將直接與醫(yī)療衛(wèi)生用品和服務(wù)消費(fèi)關(guān)聯(lián)的交易活動(dòng)，例如門診、住院服務(wù)和零售藥店購藥等，即經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用，它與通過發(fā)展技術(shù)、人力資源和資本投入等對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供起到支持作用的相關(guān)活動(dòng)，例如人員培訓(xùn)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究等發(fā)生的費(fèi)用分開核算，經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用反映的是居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生用品和服務(wù)的最終消費(fèi)[2]，以及居民對(duì)于不同類型衛(wèi)生服務(wù)的利用程度和消費(fèi)水平。

從研究結(jié)果來看，吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)和衛(wèi)生總費(fèi)用均逐年增多，占GDP的比重也逐年增加，衛(wèi)生總費(fèi)用反映了全社會(huì)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)的所有投入，而經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用更加準(zhǔn)確地反映出居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生用品和服務(wù)的最終消費(fèi)。吉林省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用(來源法)的比重均低于國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)展研究中心核算的2012年中國(guó)經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重(88.03%)[3]，可能有3方面原因：①吉林省對(duì)于技術(shù)發(fā)展、人力資源和資本投入等資本形成投入較高導(dǎo)致經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用占比低，但是也可能存在資源的配置不合理、利用效率不高等問題；②來源法衛(wèi)生總費(fèi)用核算的原則中，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出=本地區(qū)常住人口*居民人均現(xiàn)金消費(fèi)支出中的醫(yī)療保健支出，而吉林省居民前往省外就醫(yī)患者人數(shù)較多，導(dǎo)致來源法所得個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出金額較大；③吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)的收支結(jié)余率較高，存在較多的基金冗余。

3.2 衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)過快，醫(yī)療衛(wèi)生投入負(fù)擔(dān)逐年加重

2014-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)速度為9.35%，高于同期吉林省GDP的平均增長(zhǎng)速度(3.59%)，4年間衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為2.60，即GDP增長(zhǎng)1%，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了2.60%。由中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)可知，全國(guó)2014-2017年衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)速度為12.24%，GDP增長(zhǎng)速度為6.98%，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為1.73，所以吉林省的衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度情況與全國(guó)相比，雖然衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度低于全國(guó)水平，但是衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)高于全國(guó)水平，預(yù)示吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)比GDP的增長(zhǎng)速度要快。2014-2017年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重分別為5.36%、5.48%、5.97%和6.38%，吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重除2015年略低于全國(guó)情況之外，其他年份均高于全國(guó)。①新醫(yī)改以來，隨著政府衛(wèi)生投入的增加，社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和保障水平的提升[4]，居民衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯提高，居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消耗也逐漸增加，造成衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模不斷增長(zhǎng)。②由于吉林省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較全國(guó)其他地區(qū)緩慢，所以造成衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)較高，導(dǎo)致全社會(huì)的衛(wèi)生投入負(fù)擔(dān)越來越重。從衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)和衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重可以看出，吉林省對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入負(fù)擔(dān)逐年加重，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)勢(shì)在必行，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r有待改善。

3.3 籌資結(jié)構(gòu)日趨合理，但仍需優(yōu)化

從衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道來看，2014-2017年吉林省政府衛(wèi)生支出占比呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，與全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的政府支出占比的趨勢(shì)相同，同期社會(huì)衛(wèi)生支出同期逐年增長(zhǎng)，4年間，吉林省個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由40.90%下降到32.72%，下降了8個(gè)百分點(diǎn)，下降幅度大、速度快。同時(shí)，從反映居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)實(shí)際消耗的經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的籌資渠道來看，家庭衛(wèi)生支出占比也逐年下降，由2014年的占39.39%下降到2017年的36.56%，下降了2.83%，衛(wèi)生總費(fèi)用和經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用均反映出吉林省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的效果比較明顯，衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)日趨合理，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到一定程度的緩解。

但是，吉林省政府衛(wèi)生支出占比和社會(huì)衛(wèi)生支出占比均低于全國(guó)水平，個(gè)人現(xiàn)金支出高于全國(guó)水平，即使個(gè)人現(xiàn)金支出下降幅度和速度均較快，距離“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略中將個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降低到30%以內(nèi)的目標(biāo)仍有2個(gè)百分點(diǎn)的差距。另外，衛(wèi)生總費(fèi)用中政府和社會(huì)醫(yī)療保障支出屬于公共籌資，具有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偣δ?，是?shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要保障，世界衛(wèi)生組織在《亞太地區(qū)衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略(2010-2015)》中指出，公共籌資占GDP比重達(dá)到5%的國(guó)家通?？梢詫?shí)現(xiàn)全民覆蓋，而吉林省公共籌資占吉林省GDP的比重4年間分別為2.67%，2.97%，3.23%和3.20%，顯示吉林省政府投入和社會(huì)醫(yī)療保障投入存在不足的情況。所以，吉林省的籌資結(jié)構(gòu)仍需優(yōu)化。

4 結(jié)論

醫(yī)改實(shí)施以來，吉林省衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)得到了顯著的改善，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比逐年降低，但是衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用仍逐年增加，全社會(huì)的衛(wèi)生投入負(fù)擔(dān)仍然較重。①繼續(xù)加大政府和社會(huì)保障等公共籌資力度，發(fā)揮政府和社會(huì)在風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傊械淖饔?，?yōu)化衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)。②應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保障建設(shè)，不僅保障覆蓋廣度，還要提高保障力度[5]；另外通過鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的方式，滿足居民多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，調(diào)整衛(wèi)生費(fèi)用的構(gòu)成比重，增加社會(huì)衛(wèi)生支出[6]。③政府政策應(yīng)進(jìn)一步向預(yù)防服務(wù)傾斜，以提高對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度和政府資金與保險(xiǎn)基金的配置效率，進(jìn)而降低衛(wèi)生總費(fèi)用。