賀君劍 付先知 李眾 魏長慧 孫長青

鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，鄭州，450001

衛(wèi)生資源配置是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，如何公平合理地配置相對有限的衛(wèi)生資源，是衛(wèi)生改革的重中之重，也直接關(guān)系到居民的健康利益。衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中最具活力的力量，注重其配置的公平性才能保障衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。促進(jìn)衛(wèi)生人力資源配置趨向公平也是解決“看病貴、看病難”問題的重要舉措。評價(jià)某一區(qū)域總體衛(wèi)生人力資源配置的公平性的方法主要有洛倫茲曲線、集中指數(shù)、泰爾指數(shù)等[1]。應(yīng)用泰爾指數(shù)及其分解法雖能分析區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間差異所占權(quán)重，但仍忽略了地理、人口和經(jīng)濟(jì)等要素對衛(wèi)生人力資源配置的綜合影響。為了彌補(bǔ)這種缺憾，本研究選取集聚度分析法，將地理區(qū)位和人口經(jīng)濟(jì)因素納入分析系統(tǒng)，對河南省18地市的衛(wèi)生人力資源配置的公平性和可及性進(jìn)行評價(jià)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來源于2012-2016年《河南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和河南省衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站資料，各地市的土地面積、人口分布數(shù)據(jù)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2012-2016年《河南省統(tǒng)計(jì)年鑒》。評價(jià)指標(biāo)為河南省各地市衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的數(shù)量。

1.2 研究方法

1.2.1 區(qū)域劃分。根據(jù)河南省18地市的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、人均第三產(chǎn)業(yè)增加值、居民消費(fèi)水平及城鎮(zhèn)居民人均可支配收入現(xiàn)況，運(yùn)用系統(tǒng)聚類分析的方法，依照經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度由高至低將全省分為3類經(jīng)濟(jì)區(qū)域，I類地區(qū)為鄭州市和濟(jì)源市，II類地區(qū)為洛陽市、焦作市、許昌市和三門峽市，III類地區(qū)為安陽市、鶴壁市、濮陽市、漯河市、開封市、平頂山市、新鄉(xiāng)市、南陽市、商丘市、信陽市、周口市和駐馬店市。

1.2.2 衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)。衛(wèi)生資源集聚度由產(chǎn)業(yè)集聚度延伸而來，產(chǎn)業(yè)集聚是指某種特定產(chǎn)業(yè)在一定地域范圍內(nèi)的地理集中，形成穩(wěn)固、持久競爭力的現(xiàn)象[2]。經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)用產(chǎn)業(yè)集聚度(Industrial Agglomeration Degree，IAD)來測量某一行業(yè)在不同地域的集中程度。近年來，集聚概念在經(jīng)濟(jì)學(xué)、人口學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，衍生出人口集聚度、經(jīng)濟(jì)集聚度、衛(wèi)生資源集聚度等新概念[3]。在評價(jià)分析時(shí)常將衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度和經(jīng)濟(jì)集聚度進(jìn)行比較。衛(wèi)生資源集聚度表示某一地區(qū)內(nèi)占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例(%)，其計(jì)算公式是：

本研究選取河南省衛(wèi)生人力資源的數(shù)量作為研究指標(biāo)時(shí)，HRADi為地區(qū)i的衛(wèi)生人力資源集聚度，HRi表示該地區(qū)衛(wèi)生人力資源數(shù)量，Ai表示該地區(qū)土地面積，HRn表示省衛(wèi)生人力資源總量，An表示全省土地面積。

1.2.3 人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)和經(jīng)濟(jì)集聚度(Economic Agglomeration Degree，EAD)。人口集聚度和經(jīng)濟(jì)集聚度分別表示某一地區(qū)占1%的上一層次區(qū)域面積上集聚的人口或經(jīng)濟(jì)比重(%)，其計(jì)算公式分別為：

本研究中，PADi(EADi)為地區(qū)i的人口(經(jīng)濟(jì))集聚度，Pi表示該地區(qū)的人口，Ei表示該地區(qū)生產(chǎn)總值，Ai表示該地區(qū)土地面積，Pn表示河南省總?cè)丝?，En表示河南省國內(nèi)生產(chǎn)總值，An表示河南省土地面積。

1.2.4 衛(wèi)生資源集聚度的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。HRAD公平性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為HRADi=1，表示某一地區(qū)不同組間的衛(wèi)生資源按地理分布處于絕對公平；當(dāng)納入人口和經(jīng)濟(jì)因素時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為HRADi/PADi=1或HRADi/EADi=1，表示某一地區(qū)不同組間的衛(wèi)生資源按人口或者經(jīng)濟(jì)分布處于絕對公平，該比值大于1表示衛(wèi)生資源集聚較人口或經(jīng)濟(jì)集聚相對過剩，小于1則表示相對不足[4]。

2 結(jié)果

2.1 河南省各地、市衛(wèi)生人力資源集聚度分析

整理分析2016年河南省各地市衛(wèi)生人力資源集聚度，可見鄭州市衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士的集聚度分別高達(dá)3.801、3.520和4.589，衛(wèi)生人力資源集聚程度最高；信陽市、三門峽市、駐馬店市、南陽市和濟(jì)源市三項(xiàng)指標(biāo)的集聚度遠(yuǎn)小于1，衛(wèi)生人力資源集聚程度偏低，可及性較差。鶴壁市、商丘市和周口市衛(wèi)生人力資源集聚度最為接近1，其衛(wèi)生人力資源配置的公平性較好。比較分析執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度和注冊護(hù)士集聚度，除鄭州市、洛陽市、開封市、漯河市、南陽市以外，其余地市醫(yī)師集聚度均高于護(hù)士集聚度。見表1。

表1 2016年河南省18市衛(wèi)生人力資源集聚度

2.2 河南省各地、市衛(wèi)生人力資源集聚度與人口、經(jīng)濟(jì)集聚度的比較

河南省18市衛(wèi)生人力資源集聚度在參照人口和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)時(shí)差異較為明顯，資源集聚度和人口集聚度比值介于0.609和2.056之間，資源集聚度和經(jīng)濟(jì)集聚度比值介于0.539和1.419之間。在人口集聚度層面，鄭州市衛(wèi)生人力資源集聚度與之比值最高，分別達(dá)到1.703、1.577和2.056，衛(wèi)生人力資源過剩的狀況嚴(yán)重；相對應(yīng)的信陽市3項(xiàng)比值最低，僅為0.678、0.669和0.609，所集聚的衛(wèi)生人力資源相對于人口集聚程度較為短缺。在經(jīng)濟(jì)集聚度層面，商丘市衛(wèi)生人力資源集聚度與之比值分別達(dá)到1.419、1.382和1.218，為全省最高；濟(jì)源市三項(xiàng)比值僅為0.545、0.564和0.539，衛(wèi)生人力資源按經(jīng)濟(jì)分布的集聚水平最低。見表1。

2.3 河南省3類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度依照時(shí)間序列的變化情況

由縱向和橫向、時(shí)間和空間兩個(gè)不同層面，觀察衛(wèi)生人力資源集聚度及其與人口集聚度和經(jīng)濟(jì)集聚度比值的變化，來動態(tài)分析衛(wèi)生人力資源公平性5年以來的變化情況。

I類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度總體呈逐年上升趨勢，可及性逐年增加；在人口配置方面，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士的人口聚集度比值總體呈上升趨勢且均大于1，該類地區(qū)按照人口配置的衛(wèi)生人力資源數(shù)量與其他地區(qū)的差距逐年增加；在經(jīng)濟(jì)配置方面，3類人員集聚度與經(jīng)濟(jì)集聚度比值變化呈波動趨勢，總體而言小幅上升，衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與經(jīng)濟(jì)集聚度的比值小于1，表示其人力資源集聚程度仍小于經(jīng)濟(jì)集聚程度，注冊護(hù)士與經(jīng)濟(jì)集聚度的比值十分接近1，表示其按經(jīng)濟(jì)分布的公平性很好。見表2。

II類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度呈波動變化，2016年與2012年相比小幅減少且略遠(yuǎn)離1，公平性并沒有明顯改善；在人口配置方面，3類人員與人口集聚度比值大于1，但逐年趨近于1，說明其按照人口配置相對過剩的狀況有所改善；在經(jīng)濟(jì)配置方面，3類人員與經(jīng)濟(jì)集聚度比值呈波動趨勢，表明其按經(jīng)濟(jì)分布公平性改善狀況不明顯。見表3。

III類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度小幅度下降且更遠(yuǎn)離1，表明其可及性及公平性都有所下降；在人口配置方面，衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護(hù)士的人口聚集度比值呈波動趨勢，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的人口集聚度比值呈逐年下降趨勢，按人口配置的公平性欠佳；在經(jīng)濟(jì)配置方面，3類人員與經(jīng)濟(jì)集聚度比值逐年下降且趨近于1，表明其按經(jīng)濟(jì)分布的公平性有所改善。見表4。

3 討論

河南省是我國的人口大省，農(nóng)村人口所占比例大，人口分布不均衡，各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異顯著，在一定程度上使得河南省衛(wèi)生人力資源配置在總量相對不足的同時(shí)存在著地域性失衡。隨著近年來醫(yī)療體制改革的逐漸深入和衛(wèi)生政策法規(guī)的穩(wěn)步施行，該省衛(wèi)生人力資源配置不均衡的狀況得到了一定程度的改善，但各地市內(nèi)部和地區(qū)之間差距仍然顯著，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中人口因素和經(jīng)濟(jì)因素的缺位現(xiàn)象在衛(wèi)生人力資源配置方面較為突出。

3.1 河南省衛(wèi)生人力資源配置的公平性較好

由2012-2016年衛(wèi)生人力資源集聚度數(shù)據(jù)可見，河南省衛(wèi)生人力資源配置的公平性整體較好，多數(shù)市的衛(wèi)生人力資源集聚度與基準(zhǔn)值1的偏差不大，如2016年周口市衛(wèi)生技術(shù)人員和商丘市執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的集聚度分別為0.998和1.028，已趨近于絕對公平。在評價(jià)衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性時(shí)應(yīng)從不同維度切入，不僅要關(guān)注衛(wèi)生資源配置是否到位，也要關(guān)注該類衛(wèi)生資源在衛(wèi)生服務(wù)提供上所發(fā)揮的作用[5]。衛(wèi)生人力資源配置公平性的內(nèi)涵包括衛(wèi)生服務(wù)的可及性，對衛(wèi)生人力資源供給公平性的促進(jìn)能夠提升衛(wèi)生服務(wù)的可及性[6]。河南省政府辦公廳發(fā)布的《河南省“十三五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》(豫政辦〔2016〕226號)提出：“到2020年，使衛(wèi)生人才規(guī)模與我省人民群眾健康服務(wù)需求相適應(yīng)，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生人才分布趨于合理，各類人才隊(duì)伍統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展”。河南省衛(wèi)生人力資源配置公平性得到改善的根本原因是新醫(yī)改以來政府及有關(guān)部門在促進(jìn)全省衛(wèi)生人力資源總量快速增長的同時(shí)，也開始注重城鄉(xiāng)間和不同區(qū)域間的衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)配比，提升衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平，在兼顧數(shù)量的同時(shí)也注重了衛(wèi)生人才的素質(zhì)，從而在很大程度上解決了居民尋醫(yī)問藥費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問題。這也是河南省在深化醫(yī)療體制改革過程中著力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的體現(xiàn)。

表2 2012-2016年河南省I類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度

表3 2012-2016年河南省II類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度

表4 2012-2016年河南省III類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度

3.2 河南省不同地、市衛(wèi)生人力資源配置差異較為顯著

河南省3類地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大，人口分布也不均衡。本研究結(jié)果表明，以鄭州市為代表的I、II類地區(qū)集中了河南省絕大部分衛(wèi)生人力資源，而豫南地區(qū)如信陽市、南陽市和駐馬店市缺少充足的衛(wèi)生保障人員，無法提供足量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生人力資源需求和供給的相關(guān)理論，衛(wèi)生人力資源配置的公平性受到地理、人口、經(jīng)濟(jì)、行政管理等諸多因素影響[7]。人口因素是決定衛(wèi)生人力資源的基本因素，人口數(shù)量及分布決定著衛(wèi)生人力資源需求的數(shù)量、種類及構(gòu)成比。此外，社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展影響政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入水平和個(gè)人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付能力，從而影響著衛(wèi)生技術(shù)人員工資水平、工作環(huán)境等[8]。以河南省會鄭州市為例，其人口和經(jīng)濟(jì)富集效應(yīng)導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源的分布過于集中，其他地市居民不經(jīng)轉(zhuǎn)診自行來到鄭州就醫(yī)，給接診醫(yī)院帶來相當(dāng)大的壓力，從而刺激了鄭州市衛(wèi)生人力資源的增長，導(dǎo)致其集聚程度的絕對值達(dá)到全省平均水平的3-4倍。而豫南以III類地區(qū)為主，地域廣闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后，農(nóng)村人口及流動人口比例大，導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源的可及性較差。促進(jìn)醫(yī)療人才的良性流動、重視分級診療秩序的構(gòu)建、優(yōu)化新增衛(wèi)生人力資源的結(jié)構(gòu)和布局能在一定程度上緩解上述矛盾。衛(wèi)生人力資源集聚度小于1的地區(qū)可借助建立醫(yī)聯(lián)體、實(shí)施對口支援、提高衛(wèi)生服務(wù)人員待遇等形式彌補(bǔ)衛(wèi)生人力資源短板。衛(wèi)生人力資源配置公平性較好的地區(qū)可采取“效率優(yōu)先”的原則，促進(jìn)高端衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，避免單一類型衛(wèi)生人力供給過多而造成的資源浪費(fèi)[9]。此外，還可在地市之間建立人力資源共享機(jī)制，通過區(qū)域合作的方式促進(jìn)優(yōu)秀衛(wèi)生服務(wù)人員流動下沉，以進(jìn)一步滿足居民健康需求[10]。

3.3 河南省衛(wèi)生人力資源按人口配置的公平性優(yōu)于按經(jīng)濟(jì)配置

結(jié)果表明，河南省II類、III類地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比值相較于衛(wèi)生人力資源與經(jīng)濟(jì)集聚度的比值更接近于1，說明衛(wèi)生人力資源按人口配置的公平性優(yōu)于按經(jīng)濟(jì)配置。究其原因，長期以來中國一直采用人口標(biāo)準(zhǔn)對衛(wèi)生人力資源的配置進(jìn)行規(guī)劃，近年來才逐漸將地理和經(jīng)濟(jì)等要素納入政策制定的依據(jù)之中。河南省地形地貌以平原為主，中部和東部為黃淮海沖積平原，人口密度較大，資源配置規(guī)劃中人口因素所占權(quán)重較大。而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面，河南省正由以傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)為經(jīng)濟(jì)主體向以新興工業(yè)為經(jīng)濟(jì)主體轉(zhuǎn)型，雖然經(jīng)濟(jì)總量較大，但地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展失衡的現(xiàn)象依然較嚴(yán)重。近年來，社會辦醫(yī)作為衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的重要補(bǔ)充，在政府的鼓勵(lì)和配套政策的支持下發(fā)展迅速，對衛(wèi)生資源配置的社會總量作出了有效補(bǔ)充。但社會辦醫(yī)在實(shí)施過程中往往趨向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較高的地區(qū)，在一定程度上也許會導(dǎo)致衛(wèi)生資源按照經(jīng)濟(jì)配置的合理性欠佳[11]。衛(wèi)生人力資源配置在我國現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)體制下有時(shí)會表現(xiàn)出趨利性和盲目性，僅依靠市場難以保障其公平性，因此制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)以各地市衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀為依據(jù)，兼顧人口與經(jīng)濟(jì)因素，不宜偏廢。