邢 淵，李琴琴，王 晶

(甘肅省天水市秦州區(qū) 人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

通過治療老年性慢性疾病發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減和冠心病、糖尿病、高血壓病、缺血性腦血管病、代謝綜合征、產(chǎn)科妊娠等多種疾病有關(guān)，特別對(duì)心腦血管病的影響最為明顯.有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床亞甲減在成年人群體中發(fā)生率為7%～20%[1].分析本院心內(nèi)科住院的擬診斷“心臟神經(jīng)官能癥”的患者，檢測(cè)患者的甲狀腺功能水平，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者B型尿鈉肽原和甲狀腺功能正常者之間有明顯差異，但并沒有發(fā)現(xiàn)促甲狀腺激素水平TSH與B型尿鈉肽原水平之間的相關(guān)性，因此本研究的發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義.

1 資料與方法

1.1 病例與診斷方法

選擇本院心內(nèi)科2018年3月至2018年7月住院并擬診斷為“心血管神經(jīng)官能癥”患者96例.主要診斷依據(jù)：①經(jīng)過心血管系統(tǒng)方面的系統(tǒng)檢查，沒有器質(zhì)性心臟改變和全身性疾病的心臟病改變，并有心悸、胸悶等自覺癥狀；②有神經(jīng)官能癥和植物神經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)，如心煩、焦慮、易緊張、情緒低落、抑郁、多汗、偶爾頭暈、乏力、失眠、心煩意亂等.對(duì)住院患者進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，甲狀腺功能正常者59例，其中男30例、女29例，平均年齡(62.07±9.42)歲，將其作為對(duì)照組；亞臨床甲減患者27例，其中男4例、女23例，平均年齡(62.46±8.53)歲，將其作為觀察組.亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診斷指南》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，即血清促甲狀腺素水平TSH升高，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4正常且無明顯甲減癥狀和體征.

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象均為來本院的初診患者，未經(jīng)過甲狀腺類藥物的治療，同時(shí)排除某些特殊原因引起的血清TSH 濃度增高，如①抗體的干擾：當(dāng)患者體內(nèi)存在抗TSH的自身抗體時(shí)，可以引起血清TSH的假性增高；②低T3綜合征的恢復(fù)期：血清TSH可以出現(xiàn)明顯增高，可能為機(jī)體反應(yīng)性的增高；③腎功能不全：部分嚴(yán)重腎病患者也可能出現(xiàn)TSH增高的現(xiàn)象，可能與腎功能不全時(shí)TSH水平清除下降有關(guān)；④生理性TSH增高：在寒冷環(huán)境刺激以及危重病患者的恢復(fù)期，可出現(xiàn)短暫的血清TSH升高等條件者，排除明確亞甲炎等引起的甲狀腺功能存在異常的患者[2].

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常組血清TSH濃度在0.55 um/L

1.4 觀察指標(biāo)和分組標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)住院患者交代注意事項(xiàng)后，在入院后第二天，空腹情況下分管抽取上臂靜脈血，置入無菌試管中備用檢驗(yàn).檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)用西門子全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)血常規(guī)、生化、心肌酶等的檢測(cè)；免疫項(xiàng)目應(yīng)用西門子ADVIA Centaur XP儀，配套進(jìn)口試劑“免疫分析指控物”(批準(zhǔn)號(hào)：YZB/USA 7770-2014)，進(jìn)行免疫熒光甲狀腺功能檢查測(cè)定.指標(biāo)有：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)水平和NT-proBNP水平的檢測(cè)，將對(duì)照組和觀察組血清生化指標(biāo)數(shù)值，甲狀腺素水平數(shù)值，進(jìn)行列表統(tǒng)計(jì).

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

根據(jù)患者年齡、性別和入院后進(jìn)行檢測(cè)的部分生化指標(biāo)，如肝功、心肌酶譜水平，按照甲狀腺功能FT3，F(xiàn)T4，T3，T4，TSH水平數(shù)值均正常者分為一組，即0.550.05)；在心肌酶譜檢驗(yàn)中，肌酸激酶-同工酶(CK-CM)，乳酸脫氫酶(LDH)，a羥基丁酸脫氫酶(a-HBDH)表現(xiàn)出了差異性(P<0.01)，如表1.

2.2 不同甲狀腺功能表現(xiàn)的B型尿鈉肽原水平比較

按照甲狀腺功能正常和亞臨床甲狀腺功能減退分組，敏感的甲狀腺功能水平檢驗(yàn)指標(biāo)即游離FT3和T3、T4水平之間無顯著性差異(P>0.05)；游離甲狀腺素水平(FT4)之間比較有顯著性差異(P<0.01).說明游離甲狀腺素的早期敏感性改變；血清B型尿鈉肽原水平之間進(jìn)行比較，有顯著性差異(P<0.05)，具體見表2.

2.3 不同TSH水平與甲狀腺水平相關(guān)性比較

對(duì)觀察組和對(duì)照組相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常組的促甲狀腺素水平(TSH)和FT3、FT4、T3、T4，血清前體-B型利鈉肽原水平(proBNP)之間激素水平無明顯相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)分別為γ=0.135，-0.196，0.078，0.22，P>0.05).亞臨床甲狀腺功能減退患者組促甲狀腺素水平(TSH)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)有顯著性相關(guān)(P<0.01).TSH與血清B型尿鈉肽原統(tǒng)計(jì)未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性(γ=0.979，P>0.01)，見表3.

表1 患者一般情況比較

表2 不同甲狀腺功能表現(xiàn)的B型尿鈉肽原水平比較

表3 不同TSH水平與甲狀腺水平和proBNP相關(guān)性比較

3 討論

隨著年齡的增大，老年人甲狀腺激素合成下降約為年輕人的50%.故老年甲狀腺功能減退癥發(fā)生率高，癥狀隱蔽，不典型，容易誤診漏診[3].在實(shí)際工作中把亞臨床甲減癥定義為TSH>4.78 mU/L，而FT4水平正常，況且亞臨床甲減本身也是心臟功能不全、動(dòng)脈粥樣硬化、高密度脂蛋白血癥和某些神經(jīng)心理疾病的危險(xiǎn)因素，容易和其他疾病合并在一起而發(fā)病，如慢性心功能不全等患者往往被忽視甲減的存在，治療和維護(hù)心功能后，心功能狀態(tài)不能改善，并且反復(fù)發(fā)病，反復(fù)住院，易造成患者心理與經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān).本研究發(fā)現(xiàn)，通過亞臨床加減TSH和NT-proBNP水平，反應(yīng)出亞臨床加減和甲狀腺功能正常組比較，在血脂、心肌酶方面存在差異，與曾報(bào)道的觀點(diǎn)一致[4].亞臨床甲減反應(yīng)出甲狀腺激素水平的變化和心功能指標(biāo)B型尿鈉肽原也出現(xiàn)相應(yīng)變化，說明心臟內(nèi)分泌和甲狀腺內(nèi)分泌之間存在著潛在的關(guān)系，是共同調(diào)節(jié)機(jī)體功能活動(dòng)的指標(biāo)，醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中不能忽視微小的調(diào)節(jié).這種調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)起著非常重要的作用.不論是正常組還是觀察組，TSH水平的輕微變化并沒有和心功能指標(biāo)B型尿鈉肽原水平的變化出現(xiàn)相關(guān)性改變，亞臨床組的TSH與游離FT3、FT4及T3呈負(fù)相關(guān).甲狀腺功能低下，影響心肌細(xì)胞代謝.甲狀腺激素不足可以導(dǎo)致心肌許多酶活性受抑制，特別在甲減時(shí)心肌肌漿網(wǎng)功能和肌漿球蛋白三磷腺苷活性降低，導(dǎo)致心肌變力變速作用減弱.心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性降低或心肌兒茶酚胺受體減少，導(dǎo)致心肌發(fā)生非特異性心肌病變.姚曉璐等[5]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者心交感神經(jīng)興奮性降低或迷走神經(jīng)受損，副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，心率變慢.亞臨床甲減甲狀腺激素缺少，可引起可逆的血脂代謝異常，如高膽固醇血癥.高膽固醇血癥可使內(nèi)皮功能紊亂.內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一些細(xì)胞因子如內(nèi)皮素-1，血栓A2等明顯升高[6]，能上調(diào)交感神經(jīng)活性，并通過中樞及外周途徑使迷走神經(jīng)下降.亞臨床甲減對(duì)肺功能影響表現(xiàn)為肺活量下降，出現(xiàn)機(jī)體慢性缺氧，缺氧耐受性和氧攝入量降低等，雖對(duì)心肺功能的影響較輕微，但這種差異可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床損害[7].研究表明，下丘腦—垂體—甲狀腺軸參與了內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，但本研究沒有發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退時(shí)，TSH軸線調(diào)節(jié)對(duì)心臟內(nèi)分泌指標(biāo)的相關(guān)影響，也沒有發(fā)現(xiàn)心衰功能檢測(cè)指標(biāo)前體—尿鈉肽和TSH的正相關(guān)性改變.在臨床治療中，如何更好地促進(jìn)代謝，應(yīng)用小劑量左旋甲狀腺素片來改善心肌細(xì)胞代謝，利于心功能不全的心功能恢復(fù)，還有待進(jìn)一步研究.