李 玲，呼興華

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710004；2.陜西省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)所，陜西 西安 710000)

眩暈是臨床工作中常見的疾病，其常見原因有良性位置性眩暈、后循環(huán)缺血(包括內(nèi)耳動脈缺血)和其他前庭功能障礙。老年患者因動脈硬化的原因，后循環(huán)缺血引起眩暈更是常見，后循環(huán)缺血是指后循環(huán)短暫性腦缺血和腦梗死。其同義詞包括椎-基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)和腦梗死的短暫性腦缺血發(fā)作、椎-基底動脈疾病和椎-基底動脈血栓栓塞疾病。動脈粥樣硬化是目前后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。動脈粥樣硬化是一個涉及多種因素的病理生理過程。同型半胱氨酸(HCY)作為一種炎癥刺激物，通過影響內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的功能，參與氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，改變基因表達(dá)活性，引起動脈粥樣硬化。研究[1]發(fā)現(xiàn)，HCY與心腦血管事件的關(guān)系越來越密切，是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素。本臨床實(shí)驗(yàn)觀察通過對120例后循環(huán)缺血性眩暈患者與120例體檢科體檢者血清同型半胱胺酸水平及頸部斑塊性質(zhì)的比較，探討高同型半胱氨酸血癥(高Hcy血癥)與后循環(huán)缺血性眩暈患者頸部斑塊性質(zhì)的關(guān)聯(lián)性和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以陜西省中醫(yī)醫(yī)院老年病科收治的120例后循環(huán)缺血性眩暈患者(2014年1月至2017年12月)為研究組，研究組全部患者符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且發(fā)病前未服用過葉酸等其他影響同型半胱胺酸代謝的藥物。所有入組患者排除伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺病等疾病，同時排除貧血、腫瘤等影響研究結(jié)果的患者。其中，男75例，女45例；年齡35～75歲，平均年齡(52.2±13.0)歲。以陜西省中醫(yī)醫(yī)院體檢養(yǎng)生科和老年病科門診就診的120名健康人(2013年1月至2016年12月)為對照組，其中，男67例，女53例；年齡35～75歲，平均年齡(52.6±12.0)歲。同型半胱胺酸正常標(biāo)準(zhǔn)：5～15 μmol。所有入組病例(研究組、對照組)入院前均未服用降同型半胱氨酸治療，且兩組患者一般資料指標(biāo)無明顯相關(guān)性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

表1 研究組、對照組患者一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy水平檢測 研究組和對照組人員晨起空腹抽取靜脈血5 mL，在30 min內(nèi)實(shí)施4次3000 r/min離心處理，去上清液，置于-70℃冰箱內(nèi)備用。采用自動生化分析儀測定血清Hcy水平。

1.2.2 頸動脈B超檢查 入組者均采用我院B超室同一臺多功能彩色多普勒超聲儀由同一B超人員進(jìn)行B超檢查，對入組者的雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸動脈分叉部進(jìn)行常規(guī)檢查，通過圖像對入組者的血管壁有無斑塊進(jìn)行觀察。

1.2.3 斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn) 軟斑：斑塊質(zhì)地呈低回聲且表面粗糙；硬斑：斑塊質(zhì)地呈強(qiáng)回聲且表面光滑；混合性斑塊：同時存在軟斑和硬斑。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察研究組與對照組患者的血漿Hcy水平；進(jìn)一步觀察后循環(huán)缺血性眩暈患者中合并軟斑、混合斑塊患者與無軟斑患者的血漿Hcy水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組血漿Hcy水平的對比情況

首先通過對研究組與對照組的血漿Hcy水平的對比，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血性眩暈患者的血漿Hcy水平(35.8±8.9)μmol/L較對照組(10.3±3.2)μmol/L明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 研究組的非條件Logistic回歸分析

接下來運(yùn)用Logisitc回歸模型非條件分析，以一般情況：年齡、文化程度、吸煙、飲酒和基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清總膽固醇、血清甘油三酯、血漿同型半胱氨酸作為自變量，得出各危險因素的相關(guān)性，見表2。

表2 研究組非條件Logistic回歸分析

2.3 后循環(huán)缺血性眩暈合并軟斑、混合斑、硬斑患者血漿Hcy水平的情況

120例后循環(huán)缺血性眩暈患者全部合并頸動脈粥樣斑塊，其中62例合并軟斑，13例合并混合斑，45例合并硬斑。合并軟斑的后循環(huán)缺血性眩暈患者血漿Hcy水平(31.3±10.3)μmol/L與合并硬斑的后循環(huán)缺血性眩暈患者(16.6±3.3)μmol/L比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并混合斑的后循環(huán)缺血性眩暈患者血漿Hcy水平(26.6±5.3)μmol/L與合并硬斑的后循環(huán)缺血性眩暈患者(16.6±3.3)μmol/L比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

后循環(huán)缺血常見后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等)。由后循環(huán)缺血引起的眩暈或頭暈、頭昏均為后循環(huán)缺血性眩暈。同型半胱氨酸(Hcy)存在于人體內(nèi)，為一種含硫氨基酸。研究證實(shí)Hcy是腦梗死[3]、中毒遲發(fā)性腦病[4]等的危險因素。目前已有研究表明高同型半胱胺酸血癥與腦梗塞的風(fēng)險密切相關(guān)。其機(jī)制可能是高同型半胱胺酸增加內(nèi)皮細(xì)胞的神經(jīng)毒性，引起內(nèi)皮功能障礙，以及引發(fā)其他相關(guān)的血栓形成的因素，研究表明同型半胱胺酸水平為腦梗塞患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子之一[5-7]，然而，這是否也可以作為常規(guī)藥物治療后尚未完全解決的不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，目前還不清楚。研究[8]發(fā)現(xiàn)，升高的血清同型半胱氨酸水平與急性腦梗死相關(guān)，其機(jī)制可能在高同型半胱胺酸水平造成的血管壁完整性的損害和血管通透性升高的破壞，這將導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能不良，彈性結(jié)構(gòu)的損傷，與基底膜損傷腦微動脈和微血管。對本次研究進(jìn)行Logisitc非條件回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)一般情況：年齡、文化程度、吸煙，合并高血壓、糖尿病、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清總膽固醇、血漿同型半胱氨酸水平為后循環(huán)缺血性眩暈的危險因素。研究組與對照組相比，患者血漿同型半胱胺酸水平呈明顯升高趨勢，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明高同型半胱胺酸血癥是后循環(huán)缺血性眩暈患者的重要危險因素之一，在臨床上我們必須重視高同型半胱氨酸的危害性。

研究表明，高同型半胱胺酸與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，也是腦卒中的主要原因之一[9]。研究表明同型半胱胺酸水平升高是頸動脈斑塊面積、斑塊形態(tài)、相關(guān)的兩個新的、獨(dú)特的和亞臨床動脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)[10]?？偘邏K面積、斑塊回聲，對應(yīng)于“脆弱”斑塊組織學(xué)，可能是有用的臨床測量來評估抗動脈粥樣硬化治療的影響指標(biāo)之一[11]。在無癥狀性頸動脈斑塊的患者中，不穩(wěn)定的頸動脈斑塊的患者的血漿同型半胱胺酸水平明顯高于穩(wěn)定型頸動脈斑塊，同樣該研究表明，同型半胱胺酸水平升高與低密度斑塊鈣化和斑塊回聲和高密度鈣化含量高有關(guān)[12]。我們發(fā)現(xiàn)120例后循環(huán)缺血性眩暈患者全部合并頸動脈粥樣斑塊，其中62例合并軟斑，13例合并混合斑，45例合并硬斑。表明斑塊性質(zhì)對腦梗死的發(fā)生有重要作用，提示我們平常需要注意斑塊性質(zhì)，預(yù)防后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)生并減少死亡率及致殘率。同時發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血性眩暈患者合并軟斑、混合斑患者血漿同型半胱胺酸水平較后循環(huán)缺血性眩暈患者合并硬斑患者血漿同型半胱胺酸水平明顯升高，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示我們高同型半胱胺酸血癥是頸部動脈粥樣硬化斑塊尤其是不穩(wěn)定型斑塊的危險因素，是預(yù)測后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)生的指標(biāo)之一。

綜上所述后循環(huán)缺血性眩暈患者血漿同型半胱胺酸是除吸煙率、年齡等傳統(tǒng)因素外，導(dǎo)致頸部動脈粥樣硬化程度的另一高危因素。服用葉酸、B族維生素來降低同型半胱胺酸水平，是預(yù)防后循環(huán)缺血性眩暈合并軟斑形成、引發(fā)腦血管疾病的一項(xiàng)重要措施。