龔艷萍 鄒秀和 劉楓 劉暢 袁波 魏武然

[摘要] 目的 探討以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）結(jié)合傳統(tǒng)的講授教學(xué)法（LBL）教學(xué)模式在甲狀腺外科臨床實習(xí)教學(xué)中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2018年3月統(tǒng)一來四川大學(xué)華西醫(yī)院甲狀腺外科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科生100名為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n = 50，LBL教學(xué)方法）和實驗組（n = 50，PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式），實習(xí)時間3個月。學(xué)習(xí)結(jié)束后，分別考核學(xué)生的理論成績及操作技能以評定教學(xué)效果，比較學(xué)生對教學(xué)滿意度的主觀評價及專家對教學(xué)效果的評定。 結(jié)果 實驗組本科生考核后專業(yè)理論知識、臨床操作技能、病歷書寫及病歷分析討論評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。實驗組本科生學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、知識點掌握程度、學(xué)習(xí)效率、課程安排、自學(xué)能力、創(chuàng)新性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。實驗組專家對教師教案設(shè)計、病歷書寫分析、問題討論、臨床實踐及教學(xué)效果的評定均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式在甲狀腺外科臨床實習(xí)教學(xué)中臨床應(yīng)用效果較好，可提高學(xué)生出科考試成績，培養(yǎng)學(xué)生集體討論解決問題能力及學(xué)生綜合素質(zhì)，獲得專家、學(xué)生較高的滿意度，值得在臨床實習(xí)教學(xué)中進一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法;傳統(tǒng)的講授教學(xué)法;甲狀腺外科;實習(xí)教學(xué)

[中圖分類號] R193? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0181-04

Clinical application effect of PBL combined with LBL teaching mode in clinical practice teaching of thyroid surgery

GONG Yanping1? ?ZOU Xiuhe1? ?LIU Feng1? ?LIU Chang2? ?YUAN Bo3? ?WEI Wuran4

1.Department of Thyroid Surgery， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China; 2.Department of Liver Surgery， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China; 3.Special Needs Ward， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China; 4.Department of Urology Surgery， West China Hospital of Sichuan University? ?Institute of Urology， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of problem-based learning （PBL） combined with lecture-based learning （LBL） in clinical practice teaching of thyroid surgery. Methods One hundred clinical undergraduates who came to West China Hospital of Sichuan University for thyroid surgery practice in March 2018 were selected as the subjects of study. They were divided into control group （n = 50， LBL teaching method） and experimental group （n = 50， PBL combined with LBL teaching mode） according to random number table method， the internship lasted for 3 months. At the end of the study， the students′ theoretical achievements and operational skills were assessed to evaluate the teaching effect. The subjective evaluation of students′ satisfaction with teaching and experts′ evaluation of teaching effect was compared. Results The scores of professional theory knowledge， clinical operation skills， medical record writing and medical record analysis and discussion of undergraduates in experimental group were higher than those in control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The experimental group undergraduates′ interest in learning， clinical thinking ability， mastery of knowledge points， learning efficiency， curriculum arrangement， self-study ability and innovation scores were higher than those of control group， with statistical significance （P < 0.05）. Experts′ evaluation results on teacher′s teaching plan design， medical record writing and analysis， problem discussion， clinical practice and teaching effect in experimental group were better than those in control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion PBL combined with LBL teaching mode has a good clinical application effect in clinical practice teaching of thyroid surgery. It can improve students′ examination results， cultivate students′ ability to discuss and solve problems collectively and students′ comprehensive quality. It has obtained higher satisfaction from experts and students. It is worthy of further promotion in clinical practice teaching.

[Key words] Problem-based learning; Lecture-based learning; Thyroid surgery; Practice teaching

甲狀腺外科是臨床實習(xí)的重要科室，甲狀腺外科學(xué)是一門具有較強理論性、專業(yè)性及實踐性的課程[1-2]。學(xué)生不僅需要掌握理論知識，還需要培養(yǎng)較高的臨床實踐技能，而甲狀腺外科的內(nèi)容較為抽象，學(xué)生較難掌握[3]，因此對于如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，在短期內(nèi)掌握臨床專業(yè)知識，提高實踐技能，已成為甲狀腺外科的教學(xué)重點。傳統(tǒng)的講授教學(xué)法（LBL）是以“灌輸式”為教學(xué)模式，教師講授為主，忽視學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，導(dǎo)致大部分學(xué)生對疾病認(rèn)識不深入，不能熟練掌握專業(yè)知識和臨床技能[4-5]。隨著科技教學(xué)的進步，以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）是一種以學(xué)生為主體、以問題為教學(xué)中心、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)模式[6]，已被廣泛運用于臨床醫(yī)學(xué)各科教學(xué)中，如骨科[7]、皮膚性病科[8]、醫(yī)學(xué)影像學(xué)[9]等。因此為提高甲狀腺外科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考解決問題能力，本研究將PBL與LBL教學(xué)模式相結(jié)合，探討其在甲狀腺外科臨床實習(xí)教學(xué)中臨床應(yīng)用效果，以期為臨床各科室教學(xué)提供較全面的教學(xué)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月統(tǒng)一來四川大學(xué)華西醫(yī)院甲狀腺外科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科生100名為研究對象，所有本科生在入選前經(jīng)智商測驗和理論考試均無異常，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n = 50）和實驗組（n = 50），其中對照組女24名，男26名;年齡19～23歲，平均（21.30±0.97）歲;平均智商（98.14±6.72）分;平均理論成績（66.53±3.86）分。實驗組女23名，男27名;年齡19～22歲，平均（20.96±0.83）歲;平均智商（99.08±6.53）歲;平均理論成績（65.37±3.62）分。兩組本科生的年齡、性別、智商和理論成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

所有臨床帶教教師均由甲狀腺外科的主治醫(yī)生12名組成，為至少3年以上的帶教經(jīng)驗，博士以上學(xué)歷，教學(xué)前經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握LBL和PBL兩種教學(xué)方法。教材選用《外科學(xué)》[10]，并與臨床實踐相結(jié)合。

對照組采用LBL教學(xué)方法，即傳統(tǒng)的以教師授課為主，包含理論教學(xué)、教學(xué)查房兩個方面內(nèi)容，理論教學(xué)：教師針對每一個理論章節(jié)采用PPT授課，并對教學(xué)大綱的重點內(nèi)容詳細(xì)講解，如重點講解核心病種的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式的選擇和治療原則等;教學(xué)查房：帶領(lǐng)實習(xí)生在患者床邊講解病情及演示體格檢查，進行實踐操作技能訓(xùn)練，最后教師總結(jié)。

實驗組采用PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式，在LBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上結(jié)合學(xué)習(xí)PBL教案，包含的內(nèi)容有理論教學(xué)、教學(xué)查房及問題指導(dǎo)教學(xué)，理論教學(xué)、教學(xué)查房同LBL教學(xué)方法，問題指導(dǎo)教學(xué)：教師選取病房典型病例，結(jié)合其臨床特點、影像學(xué)資料提出與疾病有關(guān)的問題，如診斷、治療等方面，學(xué)生擔(dān)任主持人，采用“會議討論的方法”，學(xué)生通過查找資料分組討論并回答，也可將臨床自主查房中的疑問提問、自由討論，最后教師補充未分析全面的問題和總結(jié)。實習(xí)時間3個月。

1.3 教學(xué)評價

①學(xué)生綜合成績評定，實習(xí)結(jié)束后，對學(xué)生進行出科考核，包括專業(yè)理論知識（30%）、臨床操作技能（20%）、病歷書寫（20%）和病歷分析討論（30%）考核，采用百分制?？荚噧?nèi)容由臨床帶教老師針對所學(xué)內(nèi)容統(tǒng)一協(xié)商并出題，由未參加教學(xué)的2名老師進行獨立評判。②教學(xué)效果評價，采用自制調(diào)查問卷評估教學(xué)效果，內(nèi)容包括是否提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高知識點掌握程度、提高學(xué)習(xí)效率、課程安排是否滿意、提高自學(xué)能力、是否有創(chuàng)新性7個方面，分為非常滿意（3分）、滿意（2分）、一般（1分）、無（0分）四個檔次，統(tǒng)計各分值段的分?jǐn)?shù)并比較，共發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收率為100%。③專家對教學(xué)模式的評定，采用自制教學(xué)模式評估表，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及科副主任等10名醫(yī)師隨機抽查，依次從教師教案設(shè)計、病歷書寫分析、問題討論、臨床實踐、教學(xué)效果等方面評定。2分/項，總計10分，分4個等級，優(yōu)（9～10分）、良（7～8分）、合格（5～6分）、差（0～4分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組本科生出科考核評分比較

實驗組本科生考核后專業(yè)理論知識、臨床操作技能、病歷書寫及病歷分析討論評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組本科生教學(xué)效果評分比較

實驗組本科生學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、知識點掌握程度、學(xué)習(xí)效率、課程安排、自學(xué)能力、創(chuàng)新性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組專家對教學(xué)模式的評定結(jié)果比較

實驗組專家對教師教案設(shè)計、病歷書寫分析、問題討論、臨床實踐及教學(xué)效果的評定均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，不斷提高對臨床醫(yī)學(xué)生的能力要求。甲狀腺外科是一門專業(yè)性較強的學(xué)科，如治療甲狀腺癌，常需將影像學(xué)及解剖的知識運用其中，因此學(xué)生需具備較強的理論知識及實踐能力[11-12]。而LBL教學(xué)方法是單純的“填鴨式”教學(xué)，即以授課為中心、以教師為主體的教學(xué)模式，其在把握知識點、理論整體性等方面存在優(yōu)勢，但缺少師生互動、理論與實踐結(jié)合的教學(xué)環(huán)節(jié)，很難調(diào)動學(xué)生積極性，從而影響學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[13]。學(xué)生處于被動接受地位，其所學(xué)內(nèi)容的多少與教學(xué)者自身教學(xué)、臨床經(jīng)驗及知識水平有關(guān)，教學(xué)者個人能力越強，學(xué)生可能學(xué)到的知識越多，這種填鴨式教學(xué)忽視了學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題及獨立思考的能力，限制了學(xué)生臨床思維和科研意識的培養(yǎng)，也導(dǎo)致了理論知識與實踐操作不能有效結(jié)合。因此尋找高效的教學(xué)模式一直是臨床實習(xí)教學(xué)的重點內(nèi)容，PBL是以問題為基礎(chǔ)的最新教學(xué)方法，其通過模擬臨床病例的實際情況，在教師的指導(dǎo)下，要求學(xué)生采用自學(xué)、查閱資料和討論等方式發(fā)現(xiàn)案例中存在的問題，并分析解決，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和提高團隊合作能力[14]，但只采用單一的PBL教學(xué)方法，未與講授理論知識相結(jié)合，會影響學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及對問題的全面理解，影響教學(xué)效果[15]。本研究通過探討PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式在甲狀腺外科臨床實習(xí)教學(xué)中臨床應(yīng)用效果，以期尋找更全面高效的教學(xué)模式。

本研究顯示，實驗組本科生專業(yè)理論知識、臨床操作技能、病歷書寫及病歷分析評分高于對照組，說明PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式可提高學(xué)生掌握專業(yè)理論知識能力及臨床技能，規(guī)范病歷書寫，更加全面地分析討論病歷，提示PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式相互補充，彌補各自的缺點，PBL教學(xué)方法可在問題處理過程中，查閱資料、互相討論，增強對知識的鞏固理解，記憶深刻，對于后期遇上類似的臨床問題時，記憶可及時涌現(xiàn)并解決問題[16];LBL教學(xué)方法使學(xué)生掌握基本理論知識，可為臨床實踐奠定基礎(chǔ)[17]，因而PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式，使學(xué)生取得較高的理論成績、操作技能及各方面的綜合能力。本研究顯示，實驗組本科生學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、知識點掌握程度、學(xué)習(xí)效率、創(chuàng)新性評分均高于對照組，說明PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式新穎、靈活，課程安排合理，有一定的創(chuàng)新性，深受學(xué)生喜歡，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強自主學(xué)習(xí)能力，促進理論知識的理解，提高解決臨床問題的能力，提示兩者結(jié)合的教學(xué)模式，可通過臨床典型案例提出問題并分析討論，教學(xué)重點突出，并鼓勵學(xué)生大膽思考、提出問題，引導(dǎo)學(xué)生批判性或發(fā)散性思維的建立，有效地提高學(xué)生的興趣，提高學(xué)生的綜合分析能力及臨床技能，同時討論較少偏離主題，學(xué)生可學(xué)習(xí)到更多內(nèi)容[18]。本研究還顯示，實驗組專家對教師教案設(shè)計、病歷書寫分析、問題討論、臨床實踐及教學(xué)效果評價優(yōu)于對照組，說明專家對兩者結(jié)合的教學(xué)方法較為滿意，提示兩者結(jié)合的教學(xué)模式對教師要求更為嚴(yán)格，為制作出優(yōu)質(zhì)教案教師需提高專業(yè)知識及臨床技能，同時教師將甲狀腺外科教學(xué)內(nèi)容精簡，重點明確，利用影像診斷和臨床治療詳細(xì)講解，并將甲狀腺器官特點以多媒體影像、教學(xué)模具動態(tài)展示，設(shè)置典型問題，學(xué)生參與討論，其溝通能力和臨床思維能力得到很好的鍛煉，知識點的記憶更深刻[19-20]，因而取得較好的教學(xué)效果，專家滿意。

綜上所述，PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式在甲狀腺外科臨床實習(xí)教學(xué)中的臨床應(yīng)用效果較好，提高學(xué)生的理論知識及實踐技能，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，集體分析和討論解決問題能力，提高綜合素質(zhì)，獲得了專家、教師及學(xué)生的好評，符合現(xiàn)代新型教學(xué)理念，可在臨床各科實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用。

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