賈克東 潘暐珵 林小玉 周長友 陳霞 婁芳

患者，男，28歲，因“腹脹、尿黃11 d，納差、乏力1周”于2017年9月22日入院。11 d前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部脹痛不適、小便色黃，一周前因乏力、納差就診于某醫(yī)院，行胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎，病理報(bào)告“(胃竇)淺表黏膜慢性炎，急性活動(dòng)”，經(jīng)抑酸護(hù)胃治療，患者上腹部脹痛略緩解，但納差、乏力逐漸加重并出現(xiàn)鞏膜黃染，期間有發(fā)熱，體溫達(dá)37.8℃，遂來我院就診，門診以“肝損待查”收住入院?；颊呒韧眢w健康，否認(rèn)各類肝炎病史，否認(rèn)飲酒及特殊服藥物史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。

入院體格檢查：神志清，精神欠佳，全身皮膚黏膜、鞏膜明顯黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺查體未及明顯異常。腹平軟，全腹無明顯壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征可疑陽性，肝濁音界存在，肝區(qū)有叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/min，雙下肢無水腫。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能ALT 466 U/L，AST 207 U/L，GGT 361 U/L，ALP 343 U/L，TBil 130.5 μmol/L，DBil 56 μmol/L。全腹部CT顯示肝門部多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝胃間隙淋巴結(jié)腫大，胃壁增厚，膽囊結(jié)石，膽囊壁局部增厚；左腎囊腫；盆腔未見明顯異常。其他輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血系列、甲狀腺功能、病毒學(xué)檢查(甲、乙、丙、戊、EB病毒)、自身抗體、心電圖及胸片等檢查未見明顯異常；血沉46.00 mm/h；腫瘤標(biāo)志物：CA125 52.80 U/mL，CA199 52.42 U/mL；尿液檢驗(yàn)：尿膽原(-)，膽紅素2+，潛血 1+，入院初步診斷：黃疸原因待查 肝門部占位？

入院后進(jìn)一步MRI平掃及增強(qiáng)檢查(見圖1)，診斷如下:(1)肝總管、膽總管、膽囊管彌漫性增厚伴強(qiáng)化，肝門部膽管梗阻伴其上膽管明顯擴(kuò)張；(2)右上腹腸系膜周圍水腫改變，腸系膜根部及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)；(3)膽囊結(jié)石，膽囊炎；(4)左腎小囊腫；(5)胃壁增厚。

圖1MRI顯示胃壁不均勻增厚，肝內(nèi)膽管迂曲擴(kuò)張，管壁增厚。膽囊擴(kuò)張，囊壁增厚

入院后給予思美泰、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等藥物保肝、退黃及補(bǔ)液支持治療，病情一度穩(wěn)定，至入院2周患者出現(xiàn)臍周部位陣發(fā)性絞痛伴惡心，腹痛持續(xù)加重，伴肛門排氣、排便減少，體檢全身皮膚及鞏膜黃疸加重，腹部軟，中上腹部輕壓痛。腹部X光立位片示多發(fā)液平，提示腸道梗阻。血生化檢查膽紅素增高至TBil 200.9 μmol/L，DBil 107.3 μmol/L，外送結(jié)果回報(bào)IgG4 3.26 g/L(正常范圍0.03～1.4 g/L上海交大仁濟(jì)醫(yī)院)。

分析患者肝、膽、胃腸、淋巴結(jié)多部位受累，增強(qiáng)MRI顯示膽道走形自然，肝門部膽管管壁均勻彌漫性增厚、強(qiáng)化并狹窄，同時(shí)顯示胃壁、右半結(jié)腸壁增厚、強(qiáng)化，腸系膜根部及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，結(jié)合患者IgG4升高，綜合考慮初步排除腫瘤性病變，傾向于IgG4相關(guān)性膽管炎的診斷，決定給予激素沖擊治療。

入院第18天開始給予甲強(qiáng)龍500 mg/d，治療后第2天，腹痛腹脹癥狀減輕，嘔吐癥狀消失，第3天(入院第21天)，開始排便，腹痛腹脹基本消失，給予拔出胃腸減壓管，開始少量流質(zhì)進(jìn)食，肉眼觀察黃疸減輕。肝功能化驗(yàn) 總膽紅素明顯下降(TBil 111 μmol/L，DBil 78.3 μmol/L，IBil 32.7 μmol/L)。

激素沖擊治療3 d后，減量至甲強(qiáng)龍 20 mg/d維持，同時(shí)給予保肝及其他內(nèi)科支持治療，每隔一周復(fù)查血清TBil和GGT、ALP變化情況，結(jié)果治療一個(gè)月左右膽汁淤積不僅無明顯改善，且逐漸加重，總膽紅素最高達(dá)273 μmol/L，為了減輕淤膽造成的肝臟損傷，入院第45天行PTCD膽管引流并復(fù)查胃鏡，胃鏡顯示胃體前壁一巨大潰瘍，十二指腸球部可見對(duì)吻潰瘍，球降交界處黏膜充血水腫，管腔狹窄，鏡身無法通過，病理診斷：(胃體前壁組織黏膜)低分化腺癌。至住院第57天在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中所見肝周、脾周及腹腔、盆腔大量淡黃色渾濁膽汁樣腹水，橫結(jié)腸及胃竇部可見團(tuán)塊狀病灶，表面灰白，無法推動(dòng)。小腸系膜及腹壁可見多發(fā)灰白病灶；肝臟表面未見明顯病灶，術(shù)后病理診斷：(腹壁+腸系膜)脂肪組織中見異型細(xì)胞，考慮浸潤、轉(zhuǎn)移性低分化癌，后患者自動(dòng)出院并轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)保守治療，于3個(gè)月后因全身衰竭死亡。

討論根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD IRD)是一種以血清IgG4升高，病變組織以席紋樣纖維化以及IgG4陽性細(xì)胞浸潤為特征，可累及全身多器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病，引起多種多樣的臨床癥狀，其中膽道是最常受累的器官之一，IgG4硬化性膽管炎是主要的表現(xiàn)形式，影像學(xué)上特征性表現(xiàn)是彌漫性膽管壁增厚，進(jìn)一步導(dǎo)致近端膽管擴(kuò)張，臨床上呈現(xiàn)梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)，常常與肝膽胰腫瘤性病變難以鑒別，甚至臨床上許多患者被誤診為惡性腫瘤而進(jìn)行手術(shù)治療，最終通過術(shù)后標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查而確定診斷[1-3]。

本例患者以肝門部膽管梗阻為主要表現(xiàn)，MRI增強(qiáng)顯示肝門部膽管均勻增厚并狹窄，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，排除肝門部腫瘤性病變，同時(shí)伴有膽囊壁、胃壁增厚，腹腔內(nèi)系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，腸壁增厚等多個(gè)器官的彌漫性增生表現(xiàn)，后期MRI顯示伴有胰管擴(kuò)張，結(jié)合血清學(xué)檢測IgG4明顯升高，達(dá)到 3 260 mg/L，所以發(fā)病開始被考慮為IgG4相關(guān)性膽管炎的診斷。

按照IgG4相關(guān)性膽管炎給予激素治療，在最初沖擊治療3 d時(shí)間內(nèi)，患者黃疸明顯消退，血清總膽紅素水平從治療前200.9 μmol/L下降至111 μmol/L ，而且腸道梗阻癥狀解除，患者排氣排便，腹痛減輕，提示治療有效，但在激素減量繼續(xù)維持治療近一個(gè)月的時(shí)間，梗阻性黃疸不但沒有進(jìn)一步減輕，且逐步加重，血清總膽紅素最高達(dá)273 μmol/L，因此從療程中對(duì)激素的反應(yīng)看并不完全符合IgG4相關(guān)性膽管炎的診斷。

為了進(jìn)一步明確診斷，最終決定給予全麻下腹腔鏡探查術(shù)，同時(shí)再次進(jìn)行胃鏡檢查，綜合胃鏡檢查、腹腔鏡檢查結(jié)果和組織病理，診斷考慮為胃癌并腹腔轉(zhuǎn)移，梗阻性黃疸考慮胃癌膽管轉(zhuǎn)移所致。

該患者診斷的困難之處是與肝門部腫瘤的鑒別，臨床上IgG4硬化性膽管炎在影像學(xué)上的表現(xiàn)與肝門部膽管癌相似，非常容易混淆，理論上只有通過活檢病理才能進(jìn)行鑒別，但是實(shí)際工作中患者梗阻性黃疸明顯，病情進(jìn)展較快，肝臟穿刺病理檢查存在著一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，限制了臨床應(yīng)用，另外穿刺活檢也很難準(zhǔn)確獲取有價(jià)值的膽管組織，因此這類患者臨床診斷存在著非常大的困難[3]。該患者最終胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體小彎側(cè)低分化腺癌，腹腔鏡顯示腹腔轉(zhuǎn)移，盡管最終診斷認(rèn)為梗阻性黃疸為胃癌轉(zhuǎn)移所致，但是由于最后沒有明確的膽管組織病理證實(shí)，嚴(yán)格的說真正的造成膽管狹窄的病因還不明確。單純以胃癌轉(zhuǎn)移依然不能很好解釋在短時(shí)間內(nèi)，同時(shí)出現(xiàn)膽管壁均勻增厚并梗阻、膽囊壁增厚、腸壁增厚并梗阻、胰管擴(kuò)張、腹腔淋巴結(jié)腫大等多器官組織的病變，從發(fā)病特點(diǎn)和影像學(xué)檢查結(jié)果看更符合IgG4相關(guān)性膽管炎的診斷。