孫琦 蘇暢 劉紹群 雷銘 沈曉東 饒榮華 曹奕鷗

近年來，隨著治療手段的進步，肝膿腫并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均明顯降低，但合并糖尿病的細(xì)菌性肝膿腫患者的感染控制仍較為棘手。本研究應(yīng)用抗生素聯(lián)合胸腺肽治療糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫，療效優(yōu)于單純抗生素治療，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、患者選擇

選取2014年1月至2019年1月復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院外科收治的49例糖尿病合并肝膿腫患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合WHO (1999)關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有不同程度的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，肝區(qū)疼痛，惡心、嘔吐或納差、乏力等臨床表現(xiàn)；③B超、CT或磁共振等影像檢查提示肝區(qū)單發(fā)膿腫病灶；④血液培養(yǎng)或穿刺膿液培養(yǎng)見細(xì)菌生長。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾?。虎谕瑫r合并其他部位的感染；③惡性腫瘤患者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；⑤近期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療的患者。本研究得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)，并由患者簽署知情同意書。

二、方法

采用隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對照組：對照組嚴(yán)格控制血糖水平，常規(guī)予靜脈應(yīng)用三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑治療，并行血培養(yǎng)加藥敏試驗，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果更換敏感抗生素；對于膿腫直徑>5 cm或已液化的患者予CT/B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流。聯(lián)合組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用胸腺肽α1(邁普新，成都地奧九泓制藥廠)皮下注射1次/d，每次1.6 mg，連用7 d。

治療1周后復(fù)查血常規(guī)、肝功能，流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平。記錄兩組體溫恢復(fù)正常時間、細(xì)菌培養(yǎng)陰性時間、膿腔閉合時間等。臨床療效評價[1]：治愈，患者癥狀、體征消失，血常規(guī)、肝功能恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查示膿腫閉合；顯效，患者癥狀、體征基本消失，血常規(guī)、肝功能基本正常，影像學(xué)檢查示膿腫明顯縮??；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征較入院時減輕，血常規(guī)、肝功能較前好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查示膿腔縮??；無效：血常規(guī)、肝功能皆無好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查示膿腔無明顯變化甚至增大。治愈、顯效和好轉(zhuǎn)均視為治療有效。

三、數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

一、一般情況比較

聯(lián)合組納入25例患者，其中男16例，女9例，平均年齡(54.2±11.5)歲，膿腫位于右葉20例、左葉5例，平均膿腔直徑(47±11)mm；對照組納入24例患者，其中男17例，女7例，平均年齡(52.8±9.7)歲，膿腫位于右葉21例、左葉3例，平均膿腔直徑(44±13)mm；兩組患者男女比、平均年齡、膿腫位置、膿腔直徑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療前、后血常規(guī)和肝功能部分指標(biāo)比較

兩組治療前白細(xì)胞計數(shù)、ALT、AST和TBil間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，聯(lián)合組白細(xì)胞計數(shù)、ALT、AST和TBil均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后血常規(guī)和肝功能部分指標(biāo)

注：與對照組同期比較，*P<0.05

三、治療前、后T淋巴細(xì)胞亞群分布水平比較

兩組治療前T細(xì)胞亞群CD4+和CD8+細(xì)胞絕對值及CD4+/CD8+比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，聯(lián)合組CD4+細(xì)胞絕對值及CD4+/CD8+比值較對照組明顯提升，而CD8+細(xì)胞絕對值下調(diào)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后T淋巴細(xì)胞亞群分布水平

注：與對照組同期比較，*P<0.05

四、臨床恢復(fù)指標(biāo)及臨床療效比較

聯(lián)合組體溫恢復(fù)正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性、膿腫閉合時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。聯(lián)合組的治愈率為64.0%，總有效率為96.0%；對照組的治愈率為44.6%，總有效率為83.3%；聯(lián)合組總體療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組臨床恢復(fù)情況

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫的重要易感因素[2]。糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，免疫系統(tǒng)中吞噬細(xì)胞的趨化、吞噬作用及殺菌功能受損，抗細(xì)菌感染能力明顯下降[3]。高血糖環(huán)境還可抑制脾臟等免疫器官中CD4+T細(xì)胞等T細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與擴增，CD4+細(xì)胞活化被抑制后，細(xì)胞因子分泌減少、細(xì)胞膜上IL-2R脫落進入血循環(huán)，抑制活化T細(xì)胞的克隆性擴增，進一步抑制機體免疫功能。除高血糖外，糖尿病患者胰島功能受損可使免疫系統(tǒng)抗原呈遞作用下降，致患者免疫細(xì)胞中和及吞噬毒素功能減弱[4]。因此，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與糖尿病患者機體免疫功能低下密切相關(guān)，適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于合并糖尿病的細(xì)菌性肝膿腫患者的恢復(fù)，改善其預(yù)后。

胸腺肽可刺激胸腺組織，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞亞群的分化，增加T淋巴細(xì)胞數(shù)量，促進CD4+T淋巴細(xì)胞基質(zhì)成熟，增強其活性和功能，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+比值。胸腺肽α1常用于治療惡性腫瘤、自身免疫性疾病及伴有細(xì)胞免疫異?；颊叩母黝惛腥綶5-7]，但在糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫治療中的應(yīng)用鮮見報道。本研究顯示，聯(lián)合胸腺肽α1治療的聯(lián)合組患者治療后CD4+細(xì)胞絕對值及CD4+/CD8+比值均明顯高于單純使用抗生素的對照組，說明胸腺肽應(yīng)用可調(diào)節(jié)糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者的免疫狀態(tài)，提升其免疫功能；而聯(lián)合組的體溫恢復(fù)正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性及膿腫閉合時間均顯著短于對照組，提示聯(lián)合胸腺肽提升糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者免疫功能可促進患者恢復(fù)，治療效果優(yōu)于單純使用抗生素。