卞志方

原發(fā)性肝癌為全球范圍內(nèi)常見惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時已屬中晚期，多伴肝硬化，肝臟儲備功能差，無法耐受手術(shù)[1]。射頻消融適用范圍相對較廣，經(jīng)臨床驗(yàn)證安全有效，成為原發(fā)性肝癌的重要治療手段[2]。但高復(fù)發(fā)率仍是肝癌治療的重要問題，有研究表明，肝癌患者最易在術(shù)后1年復(fù)發(fā)，尤其是術(shù)后半年內(nèi)，稱為肝癌早期復(fù)發(fā)[3]。本研究以96例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，探討微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復(fù)發(fā)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究為前瞻性分析，入選病例為96例原發(fā)性肝癌患者，入選時間為2015年3月—2018年3月，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2011年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝癌臨床實(shí)踐指南及美國肝病研究學(xué)會制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，為新診斷患者，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；(2)年齡>18歲；(3)體力狀態(tài)評分(ECOG)0～2分；(4)Child-Pugh分級為A、B級；(5)單發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤直徑在8 cm以內(nèi)，多發(fā)者腫瘤數(shù)目在7個以內(nèi)，最大直徑不超過7 cm，至少3名副主任醫(yī)師經(jīng)討論后確定可經(jīng)1或2次完全消融腫瘤；(6)入組前未采取其他治療；(7)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重器官功能障礙者；(2)肝外轉(zhuǎn)移者；(3)伴凝血功能異常者；(4)伴未能控制的感染者；(5)合并腹水(>500 mL)者；(6)近期出現(xiàn)因門脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血者。

二、治療方法

進(jìn)行常規(guī)血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、病毒定性、甲胎蛋白測定，胸片、心電圖及腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查。所有患者均行肝動脈栓塞治療聯(lián)合微波消融術(shù)，先行肝動脈栓塞治療，通常1次即可，腫瘤較大者或經(jīng)肝動脈造影效果不佳者可酌情增加治療。肝動脈栓塞治療后1周左右行微波消融術(shù)，術(shù)后即刻增強(qiáng)CT掃描觀察消融范圍是否完全覆蓋腫瘤靶區(qū)，確定是否出現(xiàn)肝包膜下出血、氣胸及其他并發(fā)癥。用無菌敷貼局部覆蓋消融區(qū)，臥床休息，觀察血壓、脈搏24 h。術(shù)后予保肝對癥治療。

治療結(jié)束后1個月內(nèi)通過肝臟三期增強(qiáng)CT或MRI檢查判定治療效果，腫瘤消融區(qū)無強(qiáng)化病灶，為完全消融；有強(qiáng)化灶，為不完全消融。所有患者均進(jìn)行隨訪，時間為半年，期間間隔2個月回院復(fù)查腹部增強(qiáng)CT或MRI。根據(jù)檢查結(jié)果將復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)患者納入未復(fù)發(fā)組，比較兩組一般資料、影像學(xué)檢查資料、生化資料、家族病史、相關(guān)病因等，危險因素采用多因素Logistic回歸分析確定。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n(%)表示；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采取t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸分析分析微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復(fù)發(fā)的危險因素。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果與隨訪結(jié)果

96例患者中，單次微波消融的腫瘤數(shù)目最多4個，腫瘤數(shù)目超過4個者，予2次微波消融(間隔不超過1個月)。治療完畢后經(jīng)肝臟三期增強(qiáng)CT或MRI檢查證實(shí)無腫瘤殘余。所有患者均未見出血等并發(fā)癥。隨訪半年，96例患者中共22例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率22.92%。復(fù)發(fā)組22例，未復(fù)發(fā)組74例。

二、單因素分析

兩組年齡、性別、Child-Pugh分級、腫瘤部位、MELD評分、BCLC分期、飲酒史、肝癌家族史、相關(guān)病因的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在內(nèi)科治療、腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、術(shù)前甲胎蛋白、腫瘤包膜方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復(fù)發(fā)的單因素分析

續(xù)表1

三、多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。經(jīng)驗(yàn)證，腫瘤數(shù)目>3個、最大腫瘤直徑>4 cm、鄰近大血管、無腫瘤包膜為早期復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表2。

討 論

本研究以96例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行分析，隨訪結(jié)果顯示，肝動脈栓塞聯(lián)合微波消融術(shù)治療后的半年復(fù)發(fā)率為22.92%(22/96)，略低于扈彩霞等[4]報道的37.5%，與張寧寧等[5]報道的22.2%接近，差異主要由隨訪時間的長短不同造成。本研究證實(shí)，腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、鄰近大血管、腫瘤包膜等4個因素是微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復(fù)發(fā)的危險因素。

腫瘤數(shù)目較多者，早期肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移或腫瘤多中心發(fā)生的風(fēng)險明顯增加，這是該因素成為早期復(fù)發(fā)危險因素之一的主要原因。本研究中，腫瘤數(shù)目>3個的肝癌患者經(jīng)肝動脈栓塞聯(lián)合微波消融術(shù)治療后半年的復(fù)發(fā)危險是腫瘤數(shù)目≤3個患者的4.201倍(OR=4.201)。

惡性腫瘤多呈浸潤性生長，微波消融往往需超過腫瘤邊緣2 cm左右。當(dāng)腫瘤直徑>5 cm時，需多點(diǎn)疊加消融或多次消融治療。研究證實(shí)[6]，肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險隨腫瘤直徑增大而增加，直徑<2 cm與直徑2～4 cm者發(fā)生微血管轉(zhuǎn)移的風(fēng)險分別為25%與31%。本研究中，最大腫瘤直徑≤4 cm的肝癌患者半年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險是腫瘤數(shù)目>4 cm患者的4.489倍(OR=4.489)。有研究認(rèn)為，肝動脈栓塞有利于識別腫瘤周圍的衛(wèi)星灶，但無法發(fā)現(xiàn)微小血管轉(zhuǎn)移，在確保肝功能的前提下，直徑較大的腫瘤應(yīng)盡量增加消融邊緣，減少局部復(fù)發(fā)[7]。

腫瘤是否鄰近大血管對微波消融效果有較大影響，腫瘤鄰近大血管時，局部溫度可能會因血液流動而降低，致消融不完全，應(yīng)考慮多點(diǎn)消融以確保治療效果，可通過術(shù)前影像學(xué)檢查明確腫瘤與周邊大血管、器官的距離與相對位置，制定合理的布針方案。術(shù)前可通過實(shí)時動態(tài)增強(qiáng)薄層掃描進(jìn)行監(jiān)測，以免累及周邊重要血管或器官。

無包膜腫瘤具有更強(qiáng)侵犯性，且通常分化程度更高，復(fù)發(fā)風(fēng)險因此增大。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，無腫瘤包膜的肝癌患者經(jīng)肝動脈栓塞聯(lián)合微波消融術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險是有腫瘤包膜患者的3.646倍，與王海軍等[8]的報道相符。黃曉曦[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，無腫瘤包膜肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率相比有包膜腫瘤患者明顯升高。

綜上所述，肝動脈栓塞聯(lián)合微波消融術(shù)治療肝癌的術(shù)后早期復(fù)發(fā)危險因素主要包括腫瘤數(shù)目>3個、最大腫瘤直徑>4 cm、鄰近大血管、無腫瘤包膜，有利于臨床盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。

表2 微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析