周曉穎 王琳 崔祖麗

在我國(guó)，乙型肝炎病毒(HBV)感染導(dǎo)致的慢性乙型肝炎是肝硬化最主要的病因，約15%～20%乙型肝炎患者將發(fā)展成肝硬化[1]。近年來(lái)酒精性肝病(ALD)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[2]。目前，肝臟病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)皮肝穿刺活組織病理學(xué)檢查，但由于檢查創(chuàng)傷、出血、疼痛等因素限制了其應(yīng)用。肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像(Fibroscan)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)新技術(shù)，可無(wú)創(chuàng)、快速地檢測(cè)肝臟纖維化程度。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已證實(shí)FS技術(shù)診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性，但FS用于診斷CHB并發(fā)ALD患者肝臟纖維化程度的研究還較少。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年7月至2018年7月間，我院收治的慢性乙型肝炎(CHB)并發(fā)酒精性肝病(ALD)患者138例作為研究對(duì)象。其中男性83例，女性55例，年齡31～72歲，平均(38.56±8.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年發(fā)布的酒精性肝病診療指南中ALD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③入院7 d內(nèi)先后完成Fibroscan檢查和肝穿刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Fibroscan檢查和肝穿刺活檢間隔超過(guò)一周或檢查失??；②合并其他肝臟疾病，如藥物性肝損傷、免疫性肝病或肝臟腫瘤等；③出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張、門(mén)靜脈高壓等肝硬化失代償期表現(xiàn)。

二、肝纖維化檢測(cè)

采用法國(guó)Echosens公司肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像儀檢測(cè)，由專業(yè)技師按照操作說(shuō)明對(duì)每位患者測(cè)定LSM值，要求每人至少做10次有效激發(fā)，成功率≥60%，取中位數(shù)平均值作為最終LSM，成功即為四分位間距/中位數(shù)值≤30%。未測(cè)得LSM值，或四分位間距/中位數(shù)值>30%表示檢測(cè)失敗。LSW值單位為kPa。

肝組織穿刺活檢術(shù)使用的是美國(guó)巴斯德公司的自動(dòng)內(nèi)槽切割式活檢槍，穿刺針型號(hào)為16 G×200 mm。具體步驟：患者取仰臥位，于右側(cè)腋中線第8～10肋間隙在超聲引導(dǎo)下，定位穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾局麻后，穿刺針根據(jù)超聲探頭引導(dǎo)，獲取肝組織。所取標(biāo)本長(zhǎng)度要求均在10 mm以上，鏡下包括6個(gè)以上匯管區(qū)。肝組織置于40 g/L甲醛緩沖液固定，后經(jīng)石蠟包埋、切片、蘇木精伊紅(HE)和網(wǎng)狀纖維染色。由我院高年資醫(yī)師閱片，根據(jù)Ishak評(píng)分將肝纖維化分為0～6期，其中0期為無(wú)肝纖維化，1～2期為輕度肝纖維化，3～4期為中度肝纖維化，S5-S6為重度肝纖維化/肝硬化。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床資料

所有患者均完成了Fibroscan檢查，平均檢檢測(cè)次數(shù)為12.3次，有124例(89.8%)患者檢測(cè)成功率達(dá)到100%；穿刺病理結(jié)果參照Ishak評(píng)分進(jìn)行分期，0期16例，1期28例，2期34例，3期20例，4期18例，5期14例，6期8例。不同纖維化分期患者間比較，結(jié)果顯示，各組間年齡、ALT、TBil、Alb、PTA等指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同纖維化分期患者一般資料和血清學(xué)指標(biāo)比較

二、不同纖維化分期患者LSM值比較

肝纖維化0期(5.12±1.23Kpa)、1～2期(6.91±2.13Kpa)、3～4期(9.45±2.92Kpa)、5～6期(16.19±5.53Kpa)LSM值比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=13.48，P<0.05)；LSM值與肝纖維化正相關(guān)，隨著肝纖維化的加重，LSW值逐漸升高(r=-0.79,P<0.001)，見(jiàn)圖1。

圖1 LSM值與肝纖維化分期的相關(guān)性

三、LSM值診斷肝纖維化/肝硬化的ROC曲線

肝顯著纖維化(2～6分)ROC顯示，AUCROC為0.820(P=0.000)，截?cái)嘀禐?.730，靈敏度為92.6%，特異度為75.0%；肝硬化(5～6分)ROC顯示，AUCROC為0.935(P=0.000)，截?cái)嘀禐?1.650，靈敏度為95.5%，特異度為82.8%，見(jiàn)表3，圖2，圖3。

表2 LSW值診斷肝顯著纖維化和肝硬化的ROC曲線相關(guān)參數(shù)

圖2 LSM值診斷肝臟顯著纖維化的ROC曲線

圖3 LSM值診斷肝硬化的ROC曲線

四、LSM值的影響因素分析

Spearman相關(guān)分析顯示，年齡、ALT、TBil、PTA等指標(biāo)與LSM值成正相關(guān)(r1=0.67，r2=0.63，r3=0.74，r4=0.69，P<0.05)。

討 論

在所有肝硬化死亡的病例中，有約一半是由ALD所致。無(wú)論是CHB還是ALD，規(guī)范、合理的治療可以延緩、阻斷、甚至是逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程[5]，早期診斷肝纖維化，獲取病例分期對(duì)于臨床治療方案的選擇以及疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后具有重要意義。

國(guó)內(nèi)外研究表明FibroScan可以較好區(qū)分CHB不同肝纖維化程度，尤其對(duì)F4期的診斷效果優(yōu)于其他各期[6]；Takemoto等[7]發(fā)現(xiàn)對(duì)于慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度，F(xiàn)ibroScan診斷F≥3期肝硬化效果較好，敏感性為0.67，特異性為0.89；Nguyen-Khac等[8]對(duì)183例肝硬化患者同時(shí)進(jìn)行胃鏡和FibroScan檢查，發(fā)LSM值≥48時(shí)，患者存在重度食管靜脈曲張的比例明顯升高，表明FibroScan檢測(cè)對(duì)于肝硬化并發(fā)癥具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示在CHB合并ALD患者中，F(xiàn)ibroScan檢測(cè)LSM值隨著肝纖維化程度增加而升高，LSM值與肝纖維化正相關(guān)。當(dāng)LSM值大于7.730時(shí)，診斷肝顯著纖維化(Ishak 3～6期)的敏度為和特異度分別為92.6%，75.0%，當(dāng)LSM大于11.650時(shí)，診斷肝硬化(5～6分)的靈敏度和特異度分別為95.5%，82.8%。說(shuō)明FibroScan對(duì)于重度肝纖維化/肝硬化的診斷效果優(yōu)于輕、重度肝纖維化，這與國(guó)外的研究結(jié)果相似。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，有部分患者病例活檢Ishak分期屬于肝臟無(wú)纖維化或輕度纖維化，而LSW值卻>10，二者結(jié)果不匹配。分析原因，可能是由于，肝臟穿刺所取組織僅占肝臟不到萬(wàn)分之一，對(duì)于結(jié)節(jié)性硬化，有可能存在無(wú)法穿刺硬化部位的情況，而FibroScan可檢測(cè)到約1%組織，檢測(cè)面積遠(yuǎn)大于穿刺活檢，能夠反映更多組織的纖維化程度。對(duì)于這類不一致情況，術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查，以確定最適穿刺點(diǎn)，并對(duì)患者臨床特征綜合考慮和觀察。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，肝病患者肝臟硬度可能受性別、年齡、肝炎病毒載量、轉(zhuǎn)氨酶水平、膽紅素水平等因素影響。如Chan等[10]發(fā)現(xiàn)纖維化分期相同的CHB患者，ALT水平較高的患者，其FibroScan檢測(cè)LSW值也較高。本研究顯示CHB合并ALD患者，年齡、ALT、TBil、PTA等指標(biāo)與LSM值成正相關(guān)。

雖然FibroScan目前還存在一些技術(shù)局限性，如無(wú)法檢測(cè)肝臟炎癥病變程度、對(duì)于肝硬化存在腹水檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，且影響FS值的因素也較多，但本研究顯示其對(duì)于CHB并發(fā)酒精性肝病患者肝纖維化程度診斷，有著較高的準(zhǔn)確性和特異性，如配合其他臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查，將進(jìn)一步提高其對(duì)于肝硬化的早期診斷和評(píng)估價(jià)值。