王乃金 應(yīng)浩杰 史進(jìn) 周文廣 蘇珂

肝血管瘤為常見的良性肝臟腫瘤，發(fā)病率約0.4%～20.0%，治療方式多樣，包括血管瘤剝除術(shù)、肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)(TAE)、射頻消融、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝移植等[1]。以往的相關(guān)研究更為關(guān)注肝血管瘤治愈率、住院等指標(biāo)[2]，缺乏術(shù)后長時(shí)間隨訪。血管瘤剝除術(shù)與TAE治療肝血管瘤療效較為確切，本研究采用血管瘤剝除術(shù)與TAE各治療40例肝血管瘤患者，并進(jìn)行了較長時(shí)間隨訪，比較兩組近期指標(biāo)與遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，旨在為肝血管瘤的臨床治療方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2015年1月—2018年1月收治的80例肝血管瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為剝除組與介入組，各40例。剝除組男23例，女17例；年齡36～63歲，平均年齡(45.21±7.69)歲；病程1～6年，平均病程(3.18±0.76)年；瘤體直徑6～9 cm，平均直徑(8.60±1.20)cm；單發(fā)病變18例，多發(fā)22例；瘤體位置：肝左葉17例、肝右葉11例、雙側(cè)22例。介入組男21例，女19例；年齡33～61歲，平均年齡(45.66±8.18)歲；病程1～5年，平均病程(3.07±0.81)年；瘤體直徑5～10 cm，平均直徑(8.43±1.31)cm；單發(fā)病變19例，多發(fā)21例；瘤體位置：肝左葉16例、肝右葉13例、雙側(cè)21例。兩組性別(χ2=0.202，P=0.653)、年齡(t=0.253，P=0.801)、病程(t=0.626，P=0.533)、瘤體直徑(t=0.605，P=0.547)、病變情況(χ2=0.050，P=0.823)、瘤體位置(χ2=0.220，P=0.896)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI增強(qiáng)掃描確診為肝血管瘤；②瘤體直徑5～10 cm，有自覺臨床癥狀，或近期增大明顯者，有要求手術(shù)治療意愿者；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肺、腎、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者；②伴凝血異常者；③伴先天身體殘疾、精神病者；④有麻醉禁忌證者；⑤未完成隨訪者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、治療方法

(一)剝除組 實(shí)施血管瘤剝除術(shù)：患者取平臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)血管瘤在肝內(nèi)部位，選用合適的切口，位于右肝葉選用右側(cè)肋緣下斜切口或“L”形切口，位于左肝葉選用上腹正中切口或“八”形切口，左半肝適當(dāng)方向延長切口。進(jìn)腹后游離肝臟周圍韌帶，充分游離肝臟，顯露肝血管瘤，解剖第一肝門，于左右肝血管分叉處，貼肝實(shí)質(zhì)顯露，預(yù)置阻斷帶。治療左半側(cè)肝血管瘤時(shí)，阻斷左半側(cè)肝血流；治療右半側(cè)肝血管瘤時(shí)，阻斷右半側(cè)肝血流。根據(jù)血管瘤大小，必要時(shí)解剖第二肝門，將肝靜脈預(yù)置阻斷帶，預(yù)防肝靜脈出血。于距瘤體邊緣處正常肝組織1 cm剝離腫瘤，先切開肝被膜，鈍性分離至瘤體表面，沿瘤體和正常肝組織間隙鈍性分離，遇腫瘤供應(yīng)血管時(shí)用鉗夾切斷、結(jié)扎。從淺入深剝除肝血管瘤，出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)予縫扎止血。肝斷面較大者予8字縫合，創(chuàng)面較大殘腔可用大網(wǎng)膜填塞縫合。仔細(xì)止血，肝周放置引流管，關(guān)腹。

(二)介入組 采取TAE：改良Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管置入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，導(dǎo)管超選擇性至血管瘤供血血管，DSA下造影確定為瘤供血管后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入栓塞劑(平陽霉素與超液化碘混懸液)進(jìn)行栓塞，注入速度0.5 mL/s。對有多個(gè)瘤供血管的，分予栓塞，確認(rèn)栓塞滿意后，用明膠海綿顆粒栓塞近端供血?jiǎng)用}，20 min后行肝動(dòng)脈和固有動(dòng)脈造影，確認(rèn)栓塞良好后拔管，穿刺點(diǎn)壓迫止血。

三、療效標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)治療：順利切除瘤體為治愈；介入治療：瘤體體積較術(shù)前縮小≥40%為治愈。

四、觀察指標(biāo)

(一)圍手術(shù)期指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

(二)并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，近期(術(shù)后6個(gè)月內(nèi))并發(fā)癥包括切口脂肪液化(穿刺部位血腫)、殘腔積液、感染(肺部、膽道)；遠(yuǎn)期(術(shù)后6個(gè)月后)并發(fā)癥包括肝區(qū)疼痛、肝功能異常等。

(三)隨訪結(jié)果 兩組均由從院后開始隨訪(電話+門診復(fù)查)，截至2018年12月，記錄兩組隨訪期間復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)：經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝血管瘤瘤體增大或出現(xiàn)新發(fā)病灶。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)療效

剝除組40例患者均順利完成手術(shù)，治愈率100%；介入組中有6例患者因瘤體較術(shù)前縮小不足40%，于術(shù)后2～4個(gè)月再次行介入治療，治愈率85%(36/40)。剝除組治愈率顯著高于介入組(校正χ2=4.505，P=0.034)。

二、圍手術(shù)期指標(biāo)

剝除組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均顯著高于介入組(P<0.001，見表1)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

三、近期并發(fā)癥

2組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較n(%)

注：*表示連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

四、遠(yuǎn)期并發(fā)癥

剝除組遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于介入組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較n(%)

注：*表示連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

五、隨訪結(jié)果

剝除組隨訪時(shí)間11～45個(gè)月，平均隨訪(30.57±9.85)個(gè)月，截至2018年12月，有2例患者失訪；介入組隨訪10～46個(gè)月，平均隨訪(28.89±10.22)個(gè)月，截至2018年12月，失訪3例。兩組隨訪時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.724，P=0.471)。剝除組隨訪期間無患者復(fù)發(fā)，介入組復(fù)發(fā)6例(16.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=4.676，P=0.031)。

討 論

肝血管瘤以海綿狀血管瘤最常見，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)、血管先天性發(fā)育異常等因素有關(guān)[3]。肝血管瘤生長緩慢，穩(wěn)定性高，目前臨床普遍認(rèn)為直徑5 cm以內(nèi)、無臨床癥狀的肝血管瘤不必治療。本研究中入選患者的瘤體直徑均>5 cm，有自覺臨床癥狀，符合手術(shù)適應(yīng)證。別玉坤等[4]的研究報(bào)道了腹腔鏡下規(guī)則性肝切除與肝腫瘤剝除術(shù)治療肝血管瘤的療效比較，顧亞奇[5]則報(bào)道了外科手術(shù)切除與TAE治療肝血管瘤的療效比較，均表明手術(shù)效果良好，并發(fā)癥相對少。

我們將血管瘤剝除術(shù)與TAE治療肝血管瘤進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)后者在近期療效方面有一定優(yōu)勢，特別是中小型血管瘤，具體表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也相對較短；剝除術(shù)雖然創(chuàng)傷大，但在遠(yuǎn)期預(yù)后方面則優(yōu)勢明顯，不僅肝區(qū)疼痛、肝功能異常等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著降低，復(fù)發(fā)率也相對較低，顯示出較好的臨床治療價(jià)值。

TAE是基于其治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)推廣，其通過栓塞動(dòng)脈促使瘤體內(nèi)血栓形成、血栓纖維化從而達(dá)到硬化、縮小血管瘤的目的。但與肝癌相比，肝血管瘤中心區(qū)域的動(dòng)脈血供少，在血供方面與肝癌存在較大差異，故治療效果并不理想。

Igarashi等[6]認(rèn)為，肝血管瘤會(huì)對周圍肝組織造成壓迫，形成疏松間隙，沿該間隙鈍性分離即可使瘤體完整剝除。吳寶強(qiáng)等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血管瘤剝除術(shù)治療肝血管瘤有利于減少對正常肝組織的損傷，肝損害輕，肝功能恢復(fù)快。本研究中，剝除組的遠(yuǎn)期肝區(qū)疼痛與肝功能異常較介入組明顯減少，與上述研究結(jié)論一致。值得注意的是，TAE并非根治性切除，病灶仍在，術(shù)后若形成側(cè)支循環(huán)，則可能會(huì)使血管再通而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。趙康路等[8]研究指出，栓塞術(shù)后部分患者的肝組織及肝內(nèi)外膽道遭到嚴(yán)重?fù)p傷，且有肝異位栓塞及膽管供血血管栓塞造成嚴(yán)重并發(fā)癥之虞，使術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增大，故TAE治療肝血管瘤具有一定的時(shí)效性。而血管瘤剝除術(shù)為根治性切除，可完整剝離病灶，故遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相對更低。本研究中，剝除組最長隨訪時(shí)間達(dá)46個(gè)月，仍無復(fù)發(fā)，可見血管瘤剝除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低。研究發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤患者隨瘤體直徑增大，TAE治愈率越低，復(fù)發(fā)率越高，建議巨大血管瘤可先行介入栓塞治療縮小瘤體，再行血管瘤剝除術(shù)[9]。

綜上，TAE治療肝血管瘤近期療效方面有一定優(yōu)勢，特別是對中小型肝血管瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。血管瘤剝除術(shù)是治療肝血管瘤安全、有效的手術(shù)方式，其對肝功能損害輕，雖手術(shù)時(shí)間稍長，術(shù)后恢復(fù)稍慢，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期預(yù)后更佳。