馮文秋 遲紅衛(wèi) 陳艷芳

肝臟檢查有多種方法。目前,最敏感特異的是核磁共振(Magnetic resonance imaging,MRI)，病變檢出率和肝內疾病的準確診斷可通過增強掃描得以顯著提高[1]。隨著對肝臟占位性病變MRI特征性表現(xiàn)的了解日益深入，傳統(tǒng)的普通對比劑不能滿足肝臟非典型影像表現(xiàn)的診斷要求，尤其是對肝內小病灶的診斷，強化方式不明確不能有效進行診斷[2-3]。為了滿足臨床方面的要求，科學家們熱衷于對肝臟特異性MRI對比劑的研發(fā)，釓塞酸的出現(xiàn)為科學家們帶來了希望[4]。釓塞酸同時具有普通常用對比劑的特性和肝細胞特異性攝取的膽總管造影劑的性能。經(jīng)過釓塞酸注射后，病變的特征性表現(xiàn)改善明顯。釓塞酸用于肝硬化患者具有重要的意義，尤其是增強掃描血管期與肝膽管期相結合尤為典型，通過對比肝膽期強化情況，能夠有效提高肝內占位性病變的檢出率和診斷準確率[5-6]。因此，本研究旨在分析釓塞酸對小肝癌的鑒別診斷，進一步探討釓塞酸在肝內疾病診斷中的臨床應用價值。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)來源

選取2014年5月至2016年5月于本院MRI掃描發(fā)現(xiàn)肝內存在小病灶(直徑<3 cm)的57例患者，對比劑采用釓塞酸。患者均在檢查后一周內進行病理活檢或手術后病理證實，本研究對象男性39例、女性18例，年齡在33～62歲之間，本次研究方案經(jīng)本院倫理委員會認可且患者均簽署知情同意書。

二、掃描方案

研究設備為飛利浦3.0T 雙源 MRI 掃描儀與8通道體相控陣線圈。采用THRIVE序列動態(tài)增強掃描，掃描層厚為8 mm，層間距0.5 mm，視野320×320，掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI、T1抑脂增強掃描，增強掃描對比劑采用肝特異性MRI對比劑釓塞酸經(jīng)靜脈團注，劑量為0.1 mL/kg，流速為2 mL/s，再注射25 mL生理鹽水。動脈期在注射對比劑后20 s進行采集、靜脈期在注射對比劑后60 s采集、平衡期在注射對比劑后2 min采集、特異性對比劑的肝膽期在注射對比劑后20 min采集。TR1700ms、TE90ms、翻轉角90°、層厚度6 mm、矩陣120X192、b 值分別為0和 800 s/mm2。通過 MR 數(shù)據(jù)對工作站進行定量分析,以評估 T2 信號強度 (SI)在肝實質和肝臟病變中的變化,分別計算注射對比劑前后肝實質和病灶的信號強度(SI)變化情況及變化信號強度△|SI|。

三、統(tǒng)計方法

采用PRISM 7進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用例數(shù)及構成比(%)表示，計量資料用平均數(shù)±標準差表示，兩組之間比較采用配對卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、研究對象的基本情況

本研究對象的57例患者，經(jīng)證實其中小肝癌27例(47.4%)、小血管瘤19例(33.3%)和小轉移瘤11例(19.3%)。病灶直徑<1.5 cm共27例(分別為11、9、7例)、1.5～3.0 cm共30例(16、10、4例)。與用釓塞酸增前相比，小肝癌在T1WI表現(xiàn)為低信號，增強掃描動脈期明顯強化、靜脈期及延遲期持續(xù)性強化，肝膽期表現(xiàn)為無強化，此特點可用于鑒別良性病變。

二、對比劑注射前后肝實質和小病灶信號強度(SI)情況

信號強度(SI)在肝內小肝癌、小血管瘤和小轉移瘤注射對比劑前后變化中發(fā)現(xiàn)，小血管瘤易與其他疾病鑒別，但小肝癌易與小轉移瘤相混淆，小血管瘤在肝膽期前表現(xiàn)為持續(xù)性強化，病灶信號強度僅在肝膽期才出現(xiàn)明顯減低現(xiàn)象。(見表1)

三、對比劑注射后肝膽期肝內病灶SI變化及斜率

通過對肝膽期肝內小病灶SI變化及肝膽期信號變化斜率K對比發(fā)現(xiàn)，小肝癌與小轉移瘤在肝膽期信號強度變化差異不大，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在肝膽期信號強度變化的斜率K差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，小肝癌斜率K<-1、而小轉移瘤的斜率K>-1。(見表2)

表1 注射對比劑前后肝實質和小病灶SI的變化情況

注：小血管瘤與肝實質、小肝癌和小轉移瘤在平掃、動脈期、靜脈期和平衡期的SI變化對比：*P<0.05；小肝癌與小轉移瘤在平衡期的SI變化對比：#P<0.05

表2 注射對比劑后肝膽期肝內病灶信號強度變化及斜率對比

注：*表示小肝癌肝膽期信號強度變化斜率與小轉移瘤比較，P<0.05。

討 論

如今，MRI已成為肝成像最主要的方法之一，而注射釓塞酸使得病變的特征性表現(xiàn)明顯改善，從而提高了肝內占位性病變的診斷準確率[7]。釓塞酸經(jīng)靜脈注射后有50%進入肝細胞內，是一種肝特異性對比劑，注射20分鐘后肝膽期肝實質強化程度最高?；诖?，釓塞酸能夠對肝細胞的攝取功能進行評估，通過使用釓塞酸能夠進一步對肝實質內病灶進行診斷[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，小肝癌易與小轉移瘤相混淆，與血管瘤易鑒別，小血管瘤在肝膽期前表現(xiàn)為持續(xù)性強化，僅在肝膽期才出現(xiàn)明顯減低現(xiàn)象。普通對比劑增強掃描肝癌表現(xiàn)為快進快出樣強化，但對于小病灶的肝癌和轉移瘤強化方式不易區(qū)分。釓塞酸注射后,部分先進入細胞外空間,由腎臟排出。在此期間,它與普通的對比劑沒有太大的區(qū)別，造影劑和血漿蛋白結合的剩余部分，通過有機陰離子轉運蛋白(OATP)轉運到肝細胞中，被庫普弗細胞等所吸收，最后由膽道系統(tǒng)所排出，肝膽期的信號強度最高[10]。據(jù)報道[11]，肝膽期病灶顯示最為清晰，對肝內病變具有更高的診斷率，肝內小病灶的血管瘤易與其他疾病相鑒別，僅通過強化表現(xiàn)方式很難鑒別小肝癌和小轉移瘤，本研究與此觀點一致。

本研究發(fā)現(xiàn)小肝癌與小轉移瘤在肝膽期信號強度變化的斜率K差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，小肝癌斜率K<-1、而小轉移瘤的斜率K>-1。據(jù)報道[12-14]，肝內小肝癌病灶早期血供情況并不明顯，無動脈期的增強和門靜脈期的沖洗，動脈期亦無明顯的強化方式，很難通過傳統(tǒng)的成像方式將它們與其他疾病相鑒別，即使使用釓塞酸增強效果也并非特別理想，但此方法較普通對比劑多一肝膽期，該期能夠較好的反應肝功能，肝膽期SI變化在診斷小病灶時優(yōu)勢顯著，尤其是肝膽期信號變化的斜率更具有臨床意義。

其他肝臟特異性造影劑如超順磁性氧化鐵(SPIO)，是一種組織特異性MR成像對比劑，由肝臟中的庫普弗細胞攝取；然而，大多數(shù)分化良好的小肝癌在腫瘤和非腫瘤組織中具有相似數(shù)量的庫普弗細胞[15]。因此，僅通過SPIO增強的MR成像很難區(qū)分發(fā)育異常的結節(jié)的小肝癌。Sonazoid是一種脂質穩(wěn)定的全氟丁烷懸浮液，也被庫普弗細胞吸收。根據(jù)最近的一份報告[16]，13例小肝癌中只有3例在庫普弗細胞顯示灌注缺損，因此用這種方法診斷血管內小肝癌也是有限的。而本研究發(fā)現(xiàn)，使用釓塞酸作為對比劑后，在57例患者中，小肝癌能夠通過注射對比劑前后肝實質和小病灶SI的變化情況來與小血管瘤區(qū)別；此外，小肝癌還能通過肝膽期信號強度變化的斜率K與小轉移瘤區(qū)別。

綜上所述，在注射對比劑釓塞酸后20 min的肝膽期對病灶顯示效果最佳，有利于提高病灶的檢出率和診斷率，肝膽期小血管瘤易與其他疾病鑒別，想要最大程度提高小肝癌的診斷率需要對病灶肝膽期信號強度變化進行動態(tài)評估，尤其是肝膽期信號強度變化的斜率更有助于提高小肝癌的診斷準確率。