李麗 李文華

早期肝癌的治療以肝切除術(shù)為主，術(shù)后復(fù)發(fā)是影響患者生存的重要因素[1]。多項研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、肝硬化、門靜脈侵犯、門靜脈癌栓等因素均是影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素[2]，但是臨床上仍缺乏預(yù)測肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的模型，本研究旨在通過對影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素進(jìn)行篩選并構(gòu)建預(yù)測復(fù)發(fā)的模型，分析其臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年2月至2016年8月期間在本院肝膽外科就診107例肝癌，患者均行肝切除術(shù)，肝切除術(shù)參照原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[3]，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診為肝細(xì)胞癌，排除病理診斷為非肝細(xì)胞癌患者7例、肝轉(zhuǎn)移者6例、不適宜進(jìn)行肝切除者4例，最終納入90例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確認(rèn)為肝細(xì)胞癌；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③按照肝功能Child-Pugh分級為A級和B級；④術(shù)后隨訪滿1年者，且配合完成隨訪；⑤臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確認(rèn)為非肝癌；②手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有肝外轉(zhuǎn)移;③合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或嚴(yán)重感染或其他惡性腫瘤；④肝癌復(fù)發(fā)需進(jìn)行再次手術(shù)；⑤既往進(jìn)行過器官移植。

二、實驗方法

(一)血清標(biāo)本的采集 使用一次性真空采血管收集患者4 mL的晨起空腹靜脈血，室溫下放置30 min后4 000 g進(jìn)行離心，離心時間15 min，將血清分離放置于另一個干凈的EP管中，保存于-20 ℃?zhèn)溆谩?/p>

(二)血清GP73、AFP的檢測 血清GP73、AFP水平的檢測均采用ELISA法(ELISA試劑盒為羅氏公司產(chǎn)品)，步驟：①在96孔板中加入適量的血清，設(shè)置3個復(fù)孔；②加入標(biāo)準(zhǔn)品，37度孵育30 min；③洗板5次后加入酶標(biāo)試劑，37度孵育30 min；④洗板5次后加入顯色液A、B，37度顯色10 min，加入終止液；⑤15 min之內(nèi)檢測OD值。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品的吸光值和濃度繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算血清GP73、AFP的水平。

(三)肝癌術(shù)后的隨訪 所有患者在術(shù)后對腫瘤標(biāo)志物AFP、GP73水平進(jìn)行隨訪，術(shù)后于3個月、6個月、9個月、12個月時進(jìn)行胸部、腹部、盆腔增強(qiáng)CT檢查是否有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為至少經(jīng)2種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶出現(xiàn)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者的一般資料

本研究共納入90例患者，其中男性65名，女性25名，平均年齡為64.4歲，20例(22.2%)有乙肝病毒感染，10例(11.11%)肝硬化，按照肝功能Child-Pugh分級，A級和B級分別為68例(75.56%)、22例(24.44%)。

二、患者術(shù)后的復(fù)發(fā)情況

90例患者均進(jìn)行了超過1年的隨訪，隨訪時間范圍為12.0～18.0月，中位的隨訪時間為14.3月，術(shù)后6個月、1年內(nèi)分別有20例、38例復(fù)發(fā)，6個月、1年復(fù)發(fā)率為分別為22.2%、42.2%。

三、影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

通過運(yùn)用Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果如下表1，血清GP73>70 μg/L 、AFP>500 U/L、ALT>42 U/L、腫瘤的數(shù)目≥3個、腫瘤的直徑≥4 cm、低分化型、門靜脈侵犯合并肝硬化都是肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。

四、血清GP73、AFP水平聯(lián)合病理特征的復(fù)發(fā)預(yù)測模型的建立

復(fù)發(fā)預(yù)測模型為：預(yù)后指數(shù)(PI)：0.51×GP73+0.43×AFP+0.51×ALT-1.12×腫瘤數(shù)目(2)-1.02×腫瘤數(shù)目(1)+1.37×門靜脈侵犯-0.73×分化(1)-0.86×分化(2)+0.75×合并肝硬化，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨著PI的指數(shù)升高而增加，繪制受試者工作曲線，如下圖1，并計算曲線下面積(AUC)為0.76，PI的截斷點(diǎn)為約登指數(shù)最高值，截斷點(diǎn)為-0.834，該模型的敏感度對54.7%,特異度為86.4%，在評估肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要的預(yù)測意義。

表1 Cox比例風(fēng)險回歸模型分析影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

注：腫瘤數(shù)目為 2 個及以下時，腫瘤數(shù)目(1)、(2)分別賦值為 0、1;腫瘤數(shù)目≥3，腫瘤數(shù)目(1)、(2)均賦值為 0。腫瘤分化為高分化時，分化(1)、(2)分別賦值為 1、0;腫瘤分化為中分化時，分化(1)、(2)分別賦值為 0、1;腫瘤分化為低分化時，分化(1)、(2)均賦值為 0。

圖1 受試者工作曲線

討 論

當(dāng)前臨床上肝癌的治療方法并未統(tǒng)一，包括多種治療方法如肝切除術(shù)、靶向藥物治療、射頻消融、介入治療等[4]。多項研究結(jié)果顯示,早期手術(shù)治療可明顯升高生存率從而降低死亡率[5]。陳凱等[6]發(fā)現(xiàn)肝癌患者行切除術(shù)后較易復(fù)發(fā)，術(shù)后6個月、12個月、24個月的復(fù)發(fā)率分別為27.0%、39.7%、45.6%。影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素眾多，所以在眾多因素中尋找影響復(fù)發(fā)的危險因素并構(gòu)建預(yù)測模型，選擇合適的治療方案及改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究通過對患者肝癌術(shù)后進(jìn)行隨訪，6個月、12個月復(fù)發(fā)率分別為22.2%、42.2%，與先前的報道基本一致。同時本文通過運(yùn)用Cox比例風(fēng)險回歸模型對影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血清GP73>AFP>500 μg/L、ALT>42 U/L、腫瘤的數(shù)目≥3個、腫瘤的直徑≥4 cm、低分化型、門靜脈侵犯合并肝硬化均為肝癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，與早期的報道中指出肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素如腫瘤數(shù)目、門靜脈侵犯、腫瘤數(shù)目、血管侵犯等相符。Kubo等[7]發(fā)現(xiàn)，肝癌患者術(shù)前合并肝硬化術(shù)后復(fù)發(fā)的分線明顯高于未合并肝硬化者，推測其原因可能為乙肝病毒或肝臟炎癥導(dǎo)致肝硬化增加了腫瘤的復(fù)發(fā)，合并肝硬化是影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，在預(yù)測模型中不可或缺。

通過納入以上獨(dú)立危險因素構(gòu)建肝癌患者術(shù)后預(yù)測模型，預(yù)后指數(shù)(PI)：0.51×GP73+0.43×AFP+0.51×ALT-1.12×腫瘤數(shù)目(2)-1.02×腫瘤數(shù)目(1)+1.37×門靜脈侵犯-0.73×分化(1)-0.86×分化(2)+0.75×肝硬化。復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨著PI值的增加而升高，并計算ROC 曲線下面積(AUC)為 0.76，該預(yù)測模型的敏感度對54.7%,特異度為86.4%，在評估肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要價值。