劉莉 呂蓉蓉 陳光耀 鄒佳麗 盛佳琪

小兒肝功能衰竭最有效的治療方法為肝臟移植，但是由于手術(shù)費(fèi)用昂貴、肝源有限、手術(shù)難度大等原因?qū)е略摨煼o法普及，因此目前多采用人工肝支持系統(tǒng)來暫時(shí)性替代肝臟功能，來促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)，并為患者接受肝移植爭取時(shí)間[1]。人工肝支持系統(tǒng)方法有PE、HP、CVVHDF、CVVH等，其中PE是一種最常用的體外循環(huán)血液凈化療法，可有效清除致病物質(zhì)，減輕患者的病理損害，但是單獨(dú)進(jìn)行PE仍難以達(dá)到理想的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)[2]，PE+CVVHDF治療幼兒肝功能衰竭療效顯著，但是該結(jié)論有待驗(yàn)證。本課題選擇2015年8月—2017年8月我院收治的肝功能衰竭小兒70例，探討PE聯(lián)合CVVHDF治療小兒肝功能衰竭的療效及對預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2015年8月-2017年8月我院收治的肝功能衰竭小兒70例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組35例，其中男20例，女15例；年齡1～3歲，平均(1.73±0.34)歲；病因：病毒性肝炎16例，藥物性肝損傷5例，巨細(xì)胞病毒感染3例，EB病毒感染4例，毒蕈中毒3例，遺傳性代謝缺陷2例，其他2例。觀察組35例，其中男22例，女13例；年齡1～3歲，平均(1.62±0.29)歲；病因?yàn)椴《拘愿窝?7例，藥物性肝損傷6例，巨細(xì)胞病毒感染2例，EB病毒感染2例，毒蕈中毒3例，遺傳性代謝缺陷2例，其他3例。本研究均在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督、批準(zhǔn)下完成，兩組性別、年齡、小兒肝衰竭原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝衰竭診治指南(2012年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。家屬對本課題內(nèi)容充分了解并自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病者；(2)伴有其他重大惡性疾病者；(3)認(rèn)知功能障礙者；(4)依從性差，無法按要求進(jìn)行治療或自主中斷治療者。

三、方法

兩組小兒入院后均先完善相關(guān)檢查，給予充分的臥床休息，實(shí)施營養(yǎng)支持、護(hù)肝、降酶、消炎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除血氨等內(nèi)科綜合治療，并對肝性腦病、出血、顱內(nèi)壓升高、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥進(jìn)行對癥治療。對照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行PE治療[4]：小兒行局部麻醉，于頸內(nèi)或股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，實(shí)施單針雙腔管置管術(shù)建立血管通路，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予肝素鈉進(jìn)行抗凝，并在置換前靜脈滴注地塞米松和鈣劑，置換后再次給予鈣劑。PE裝置選擇日本旭化成Plasauto-IQ21多功能血液凈化裝置，參數(shù)設(shè)定：血液流速為100 mL/min，血漿分離速度為20 mL/min，同型新鮮冰凍血漿置換量為50 mL/kg，單次PE時(shí)間為2 h。觀察組采用PE+CVVHDF治療：PE設(shè)備與方法同對照組，血漿置換后行CVVHDF治療[5-6]：在PE后檢測凝血功能，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予肝素鈉進(jìn)行抗凝，每日對凝血功能檢查2次，置換液為自行配置的碳酸氫鹽置換液，葡萄糖透析液根據(jù)小兒的血糖水平進(jìn)行選擇。CVVHDF裝置選擇日本日機(jī)裝DBG-02血液透析機(jī)濾過機(jī)，參數(shù)設(shè)定：置換速度為10～15 mL/min，透析速度為5～10 mL/min，血液流速為3～5 mL/min，單次CVVHDF時(shí)間為48 h。

四、觀察指標(biāo)

(一)肝功能指標(biāo)。兩組治療前、治療后次日早晨取空腹靜脈血5 mL，15 min離心，離心力1 108 g，血清分離后放置在-30℃冰箱中，備用。采用全自動(dòng)生化分析儀測定患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)水平；(二)腎功能和電解質(zhì)指標(biāo)。取上述分離的血清標(biāo)本，采用全自動(dòng)生化分析儀測定兩組治療前、后血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(Ua)、鉀(K+)、鈉(Na+)水平。(三)凝血指標(biāo)。取上述分離的血清標(biāo)本，采用CA7 000全自動(dòng)血液分析儀測定兩組纖維蛋白原(FIB)、凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及血小板(PLT)水平，檢測操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒、儀器步驟完成。(四)治療預(yù)后。對所有小兒進(jìn)行為期1年的隨訪，比較兩組治療效果，治愈：小兒臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：小兒臨床癥狀得到顯著改善，肝功能有所改善，但未恢復(fù)正常；無效：小兒癥狀未改善或死亡。

五、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、兩組治療前、后肝功能指標(biāo)比較

兩組治療前ALT、AST、TBil、DBil等肝功能指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后ALT、AST、TBil、DBil等肝功能指標(biāo)均低于治療前，其中觀察組肝功能指標(biāo)改善情況由于對照組(P<0.05)，見表1。

二、兩組治療前、后腎功能和電解質(zhì)指標(biāo)比較

兩組治療前腎功能和電解質(zhì)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后BUN、Scr、Ua、K+和Na+指標(biāo)均得到改善，其中觀察組腎功能和電解質(zhì)平衡改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

三、兩組治療前、后凝血指標(biāo)比較

兩組治療前凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后PT、INR、APTT、FIB等凝血指標(biāo)均得到改善，其中觀察組凝血功能改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前、后肝功能指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，aP<0.05；與治療前比較，bP<0.05

表2 兩組治療前、后腎功能和電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，aP<0.05；與治療前比較，bP<0.05

表3 兩組治療前、后凝血指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，aP<0.05；與治療前比較，bP<0.05

四、兩組預(yù)后比較

觀察組治愈9例(25.71)、好轉(zhuǎn)16例(45.71)、無效10例(28.57)、總有效率71.43%；死亡7例、死亡率20.00%；對照組治愈4例(11.43)、好轉(zhuǎn)14例(40.00)、無效17例(48.57)、總有效率51.43%；死亡13例、死亡率37.14%；觀察組小兒治療有效率低高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.347，P<0.05)。觀察組小兒死亡率低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.826，P<0.05)。

討 論

PE是治療小兒肝功能衰竭常用的方案，是將小兒的血液引出體外，采用血漿分離技術(shù)進(jìn)行分離，將分離出的血漿去除，然后將同型新鮮冰凍血漿、平衡液、白蛋白溶液等替代液以同等速度回輸入患者體內(nèi)，從而有效清除血漿中的致病物質(zhì)，達(dá)到血液凈化的目的[7]。PE對于血氨、酚類化合物、與蛋白質(zhì)結(jié)合的膽紅素、芳香族氨基酸等內(nèi)源性大分子毒素的清除效果較好，同時(shí)能夠補(bǔ)充白蛋白、凝血因子等，能夠在一定程度上改善小兒的臨床癥狀[8]。本研究中，對照組小兒采用PE進(jìn)行治療，肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)均得到明顯的改善。但是國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PE對于白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子的清除效果并不明顯，對于晚期肝衰竭患者的治療效果無法達(dá)到預(yù)期，因此需要聯(lián)合其他人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行治療。

目前，臨床上常采用PE聯(lián)合連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)治療小兒肝功能衰竭。CBP技術(shù)包括連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過技術(shù)(CVVHDF)等多種模式，其中CVVH通過對流來清除致命物質(zhì)，其他多數(shù)模式通過彌散進(jìn)行清除[9]。而CVVHDF介于CVVH和CVVHD之間，能夠結(jié)合對流和彌散兩種方式來清除溶質(zhì)，不僅可以通過透析清除小分子物質(zhì)，還能通過濾過清除中分子物質(zhì)，與PE聯(lián)合使用時(shí)，能夠全方面清除大、中、小分子毒素，因此能夠有效調(diào)節(jié)肝腎功能，糾正水電解質(zhì)紊亂。研究結(jié)果顯示，觀察組肝功能指標(biāo)改善情況由于對照組(P<0.05)；觀察組腎功能和電解質(zhì)平衡改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。在血液凈化的過程中，需要對小兒的凝血功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，通過肝素鈉來調(diào)節(jié)血凝過程，因此能夠有效改善凝血功能。研究結(jié)果顯示，觀察組凝血功能改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。PE+CVVHDF能夠清除白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子，減少肝細(xì)胞的炎性壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，因此能夠有效改善臨床癥狀，促進(jìn)小兒康復(fù)。研究結(jié)果顯示，觀察組小兒死亡率低于對照組，治療有效率高于對照組(P<0.05)。由此看出：將PE+CVVHDF用于小兒功能衰竭患者中能提高治療有效率，利于患者早期恢復(fù)。但是，由于每一位小兒衰竭患者誘因不同，疾病嚴(yán)重程度存在差異性，患者采用PE+CVVHDF治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，善于根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整相關(guān)參數(shù)，使得患者的治療更具科學(xué)性，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。