張學(xué)秀 姚建寧 張延禎 李艷樂 王春峰 張連峰

原發(fā)性膽汁性膽管炎(Primary biliary cirrhosis,PBC)是一種隱匿的進(jìn)行性膽汁淤積性自身免疫性疾病，主要發(fā)生于中年女性，特征性病理改變是非化膿性破壞性膽管炎，最終引起肝硬化。不同患者的自然病程差異極大，部分患者無癥狀時間可長達(dá)20年，而部分患者可早期出現(xiàn)黃疸，并迅速發(fā)展為肝硬化、肝衰竭等[1-2]：這些與肝臟儲備功能密切相關(guān)。目前判斷肝臟儲備功能最常用的指標(biāo)是白蛋白和凝血酶原時間，但在早期PBC患者，這兩項指標(biāo)通常正常，而堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)高低與膽管破壞程度無明顯相關(guān)性；判斷PBC嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟活檢，但因具有創(chuàng)傷性，影響其在臨床動態(tài)監(jiān)測的應(yīng)用。

13C-美沙西丁呼氣試驗(13C-methacetin breath test,13C-MBT)是近來應(yīng)用于臨床進(jìn)行評價肝臟儲備功能的一種新方法。因13C-MBT與Child-Pugh評分有良好一致性，已被用于評價病毒或者酒精性肝硬化的嚴(yán)重程度[3]，但關(guān)于13C-MBT在慢性膽汁淤積性疾病中的應(yīng)用較少報道。本研究擬探討13C-MBT在PBC患者肝臟功能和臨床病理分期中的評估作用。

資料與方法

一、研究對象

收集2010年8月至2015年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科確診的PBC患者63例，其中男性4例，女性59例，年齡(52.2±13.6)歲。PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALP升高大于1.5倍，抗線粒體抗體陽性，肝臟病理符合PBC病理特征。健康對照組22例，男性1例，女性21例，平均年齡(49.3±14.2)歲。PBC組與對照組在性別年齡上無統(tǒng)計學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝外原因引起的膽汁淤積；(2)有病毒或酒精原因引起的慢性肝??；(3)嚴(yán)重的心肺疾病、腦血管疾病、糖尿病等；(4)服用可影響CYP1A2酶活性的藥物；(5)腫瘤；(6)伴有發(fā)熱或甲狀腺疾??；(7)任何可以導(dǎo)致吸收不良的胃腸道疾患。所有研究對象均簽署知情同意書，且本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

(一)臨床資料 收集所有患者的臨床檢查數(shù)據(jù)，包括肝、腎功能、凝血全套等，腹部B超檢查，患者病史情況等；并計算肝硬化患者的Child-Pugh評分。

(二)病理資料 PBC患者的肝臟病理評分參考Ludwig’s標(biāo)準(zhǔn)(Ludwig’s stage,LSS)：Ⅰ期為膽管炎期；Ⅱ期為門靜脈周圍炎伴膽管增生；Ⅲ期可見纖維間隔和橋接壞死形成；Ⅳ期為肝硬化期[4]。

(三)13C- MBT13C-美沙西丁和IRIS紅外線同位素能譜分析儀由德國WAGNER公司生產(chǎn)。晨起空腹收集呼出氣體100 mL作為0時氣體；服用溶有50 mg13C-美沙西丁的溫水150 mL?？诜箝_始計時，于安靜狀態(tài)下分別收集10、20、30、40、50、60、80、100和120 min時間點呼出氣體各100 mL。通過IRIS檢測，繪制出豐度(delta over baseline,DOB)曲線和代謝速率(metabolisation velocity,MV)曲線，并記錄3個主要呼氣參數(shù)，即前40 min代謝速率峰值與正常值的比值(MVmax40)、40 min13CO2累積呼出豐度與正常值的比值(CUM40)、前120 min13CO2累積呼出豐度與正常值的比值(CUMl20)。MVmax40和CUM40代表肝臟儲備功能，CUM120代表肝臟代償能力，以(MVmax40+CUM40)/2的值作為量化值將肝功能進(jìn)行量化分級。參照如下標(biāo)準(zhǔn)判斷13C-MBT分級：≥1.20為肝功能誘導(dǎo)狀態(tài)；0.8～1.2為肝功能正常；0.5～0.8為病理性肝損傷；0.25～0.5為13C-MBT-A級；0.15～0.25為13C-MBT-B級；<0.15為13C-MBT-C級。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積來評價指標(biāo)對預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確性，ROC曲線下面積在0.8～0.9的模型被認(rèn)為有很好的預(yù)測和判斷準(zhǔn)確性，ROC曲線下面積≥0.7的有臨床應(yīng)用價值。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、13C-MBT代謝曲線的比較

(一)DOB曲線比較 結(jié)果顯示，LSS Ⅰ組至LSS Ⅳ組的DOB峰值依次降低，見圖1。其中LSS Ⅳ組曲線始終低平，峰值不突出，峰值出現(xiàn)較晚，較其他各組明顯降低(P<0.01)，見表1。

圖1 各組DOB曲線

(二)MV曲線比較 LSS Ⅰ組至LSS Ⅳ組較對照組峰值逐漸下降，LSS Ⅰ組至LSS Ⅲ組峰值出現(xiàn)早且峰形尖銳，而LSS Ⅳ則相對平緩，見圖2。LSS Ⅳ組較其他各組峰值出現(xiàn)時間延長，且峰值不明顯，見表1。

圖2 各組代謝速率曲線

二、13C-MBT的主要參數(shù)比較

PBC LSS Ⅳ患者M(jìn)Vmax40、CUM40、CUM120和量化值均較其他各組明顯降低(P<0.01或P<0.05)。LSS Ⅲ組與健康對照組相比，CUM120降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而MVmax40、CUM40差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 13C-MBT的代謝曲線峰值及主要參數(shù)值(±s)

注：與對照組比較，aP<0.01，bP<0.05；與LSS Ⅰ組比較，cP<0.01；與LSS Ⅱ組比較，dP<0.01；與LSS Ⅲ組比較，eP<0.01,fP<0.05

三、13C-MBT量化值與肝硬化的關(guān)系

以有無肝硬化對PBC患者進(jìn)行分組，并將是否存在肝硬化作為狀態(tài)變量對PBC患者13C-MBT量化值進(jìn)行ROC分析，ROC曲線下面積為0.95，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.5(95%CI為0.903～0.997,P<0.001)，當(dāng)量化值=0.63，約登指數(shù)達(dá)最大值0.75，此時敏感度為86.2%，特異度為89.2%。

圖3 各組PBC患者13C-MBT量化值的ROC曲線分析

四、PBC肝硬化患者13C-MBT分級與臨床Child-Pugh分級一致性分析.

將PBC肝硬化患者按照Child-Pugh分級分為A、B、C三級，該分級與13C-MBT分級一致率為82.3%(kappa=0.72，P<0.01)，見表2

表2 13C-MBT分級與臨床Child-Pugh分級一致性比較(例)

討 論

13C-MBT是近年來出現(xiàn)的評價肝臟儲備功能的一種方法，13C-美沙西丁口服后可被腸道吸收轉(zhuǎn)運至肝臟，在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)代謝后生成13CO2經(jīng)肺部呼氣排出，可通過質(zhì)譜儀分析得出結(jié)果。肝臟微粒體內(nèi)混合功能氧化酶系的活性及儲備能力直接關(guān)系到美沙西丁分解代謝生成13CO2的速率以及最終生成13CO2的量，故13CO2的呼出量能特異地反映肝臟細(xì)胞損害情況和儲備功能。13C-MBT和傳統(tǒng)肝功能檢測方法相比，具有準(zhǔn)確、可重復(fù)、無創(chuàng)、方便等特點；但目前13C-MBT使用存在較多局限性，一方面是由于技術(shù)問題，另一方面13C-MBT較依賴于肝臟氧供應(yīng)，并易于受已知或未知可影響P450酶的因素的干擾[5]。因此在本研究中，我們嚴(yán)格規(guī)定了納入研究人群，以排除心肺疾病或藥物對13C-MBT各項參數(shù)的影響。

目前關(guān)于13C-MBT在慢性病毒性或酒精性肝臟疾病中應(yīng)用的研究越來越多，但關(guān)于在PBC中的應(yīng)用罕見報道。PBC病理發(fā)展過程與病毒或酒精性肝病不同，主要源于小膽管的病理改變，最終發(fā)展成肝硬化，因此13C-MBT在PBC患者疾病進(jìn)展過程中的作用有待于研究。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，隨著PBC患者肝臟病理分級的進(jìn)展，13C-MBT主要參數(shù)如DOB峰值、MV峰值、MVmax40、CUM40、CUM120和量化值等逐漸下降，但早期PBC各組患者(LSS Ⅰ組、LSS Ⅱ組、LSS Ⅲ組)和健康對照組對比，其在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異(LSS Ⅲ組CUM120除外)，而在肝硬化組(LSS Ⅳ組)有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。因此13C-MBT在早期PBC患者的肝功能評估方面無明顯敏感性，無法與健康對照者區(qū)分。但對于進(jìn)展為肝硬化的PBC患者肝功能評估有明顯的臨床意義。

既往研究顯示慢性丙型病毒型肝炎炎癥及纖維化程度可影響13C-MBT結(jié)果[6]。13C-MBT可用于檢測肝纖維和肝硬化，并監(jiān)測肝臟功能[7]。而Braden[8]等研究發(fā)現(xiàn)，13C-MBT在丙肝引起的慢性肝病中鑒別肝硬化與非肝硬化方面的靈敏度為95%，特異性為96.2%。這與本研究中通過13C-MBT量化值鑒別PBC患者是否存在肝硬化，結(jié)果較為一致。在本研究中，ROC曲線分析得出，當(dāng)PBC患者13C-MBT量化值<0.63時，診斷為肝硬化的敏感度為86.2%，特異度為89.2%，患者亟待于臨床密切觀察，以贏得治療時間，并在條件允許的情況下可考慮進(jìn)行早期肝移植治療。

在PBC肝硬化患者中，從Child-Pugh A級發(fā)展至C級過程中，殘存肝細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，肝臟儲備功能逐步下降。Child-Pugh分級是目前應(yīng)用最為廣泛的評估肝臟功能的方法，但是其存在一定的局限性，難以具體量化患者肝功能的受損情況。既往報到中顯示，13C-MBT重要參數(shù)可隨著Child-Pugh分級的嚴(yán)重程度加重而降低[9,10]。而在本研究中我們采用量化值將肝硬化患者分為A、B、C三個等級，結(jié)果發(fā)現(xiàn)13C-MBT分級與Child-Pugh肝功能分級一致性達(dá)到82.3%。但呼氣試驗不依賴于肝性腦病、腹水等主觀指標(biāo)，結(jié)果相對客觀，能夠以定量的形式直接反映肝細(xì)胞的儲備功能。因此13C-MBT可以方便、有效地對PBC肝硬化患者進(jìn)行肝功能評估。