王恒 蔡慶和 涂華 張林菲 封彥青 周華東

原發(fā)性肝癌好發(fā)于中年男性，具有隱匿性強(qiáng)﹑病死率高的特點(diǎn)，飲酒﹑肝炎病毒感染等均可影響其發(fā)生[1]。手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌的主要治療手段，而肝切除術(shù)又是手術(shù)的首選，對于失去手術(shù)機(jī)會的患者，可選用化療聯(lián)合其他非手術(shù)治療方案[2]。常規(guī)入路肝切除術(shù)是目前被廣泛接受的手術(shù)方式，是在游離肝臟后進(jìn)行腫瘤的切除，而前入路肝切除術(shù)則是在控制肝臟血供并不完全離斷肝臟的情況下切除病灶，有研究表明[3]，對于大肝癌前入路肝切除術(shù)可使患者獲得更好的生存效果。然而目前對于兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣仍然存有爭議，為此，我們對比了兩種手術(shù)對患者的各方面影響以期為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

將2014年1月-2017年6月我院收治的100例原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為觀察組50例和對照組50例。觀察組中男37例，女13例；年齡33-64歲，平均(48.34±3.91)歲。對照組中男32例，女18例；年齡36～61歲，平均(49.25±3.27)歲。兩組性別﹑年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.173，P=0.280；t=1.262,P=0.210)。本研究通過了我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性肝癌；接受了常規(guī)入路或者前入路肝切除術(shù)，無附加手術(shù)；配合度高，簽署知情同意書；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肝癌；凝血功能異常；存在心腎等重要臟器功能障礙；合并嚴(yán)重感染；既往有肝手術(shù)病史。

二、手術(shù)方案

對照組：應(yīng)用常規(guī)入路肝切除術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒麻醉，游離肝周韌帶，并阻斷第一肝門，分離膽道和出入肝臟的重要血管并離斷，結(jié)合影像學(xué)檢查切除包含腫塊的肝組織。觀察組：應(yīng)用前入路肝切除術(shù)，患者準(zhǔn)備完畢后，暴露第二肝門，顯露肝右、肝上、肝中靜脈。左上方牽拉肝蒂，提開尾葉下緣，顯露下腔靜脈并將其分離，同時離斷下腔靜脈右側(cè)的右下肝靜脈。于右下肝靜脈左側(cè)，在尾狀葉后方建立肝后隧道，牽引彈力帶通過隧道，并使彈力帶環(huán)繞肝臟，略向前提起。解剖第一肝門，結(jié)扎門靜脈和右側(cè)肝動脈，于此同時，提拉彈力帶，緊貼肝正中，使肝實(shí)質(zhì)分開，最后移除病灶。

三、觀察指標(biāo)

(一)手術(shù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者的總失血量﹑手術(shù)時間﹑輸血率。

(二)術(shù)后恢復(fù)情況 統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)后的住院時間、下床時間、進(jìn)食時間及手術(shù)前后(入院時、手術(shù)后第3、7天)肝功能指標(biāo)包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。

(三)炎癥因子 于患者入院時﹑手術(shù)后第3天、手術(shù)后第7天抽取患者晨起空腹肘靜脈血約5 mL送檢驗(yàn)科，查血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)，同時計(jì)算出中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。

(四)預(yù)后情況 對所有患者隨訪一年，統(tǒng)計(jì)手術(shù)后隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和處理措施、病死率、復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組總失血量、手術(shù)時間、輸血率均小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

二、兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組住院時間小于對照組(P<0.05)，兩組下床時間、進(jìn)食時間無差異(P>0.05)。入院時，兩組ALT、AST無差異(P>0.05)；手術(shù)后第3天及第7天，兩組ALT、AST均比入院時升高，且觀察組小于對照組(P<0.05)，見表2。

三﹑兩組炎癥因子比較

入院時，兩組血清TNF-α﹑IL-6﹑IL-8及NLR無差異(P>0.05)，手術(shù)后第3天及第7天，兩組以上指標(biāo)均比入院時升高，且觀察組小于對照組(P<0.05)，見表3。

四、兩組預(yù)后情況比較

觀察組有2例患者發(fā)生膽瘺，2例發(fā)生術(shù)中大出血，1例發(fā)生術(shù)后感染；隨訪期間3例患者死亡，5例復(fù)發(fā)。對照組中有3例患者發(fā)生膽瘺，2例發(fā)生術(shù)中大出血，4例發(fā)生術(shù)后感染，3例發(fā)生胸腔積液，1例發(fā)生肝衰竭；隨訪期間11例患者死亡，14例復(fù)發(fā)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%)、術(shù)后1年病死率(6.00%)和復(fù)發(fā)率(10.00%)均低于對照組(26.00%、22.00%、28.00%)(χ2=4.342，P=0.037;χ2=5.317，P=0.021;χ2=5.263，P=0.022)。對發(fā)生并發(fā)癥患者給予輸血﹑抗感染等對癥治療后患者均逐漸恢復(fù)。

討 論

對于身體狀況尚可且疾病還未進(jìn)展至晚期的肝癌患者，手術(shù)切除是首選治療措施。傳統(tǒng)的肝切除術(shù)應(yīng)用廣泛，然而對于癌癥腫塊較大甚至膈肌受侵犯時會由于空間限制而使得手術(shù)預(yù)期效果下降。研究表明[4]，對于合并膈肌受侵犯的肝右葉大肝癌，前入路肝切除術(shù)可提供與無膈肌受侵犯時相似的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率。Beppu T等[5]指出，相比于傳統(tǒng)的肝切除術(shù)，前入路肝切除術(shù)可提供更好的生存率。前入路肝切除術(shù)在大肝細(xì)胞癌中的療效得到了多方驗(yàn)證，然而該手術(shù)方式由于并未完全游離肝臟，視野暴露無傳統(tǒng)手術(shù)明顯，一旦發(fā)生預(yù)料之外的大出血，可能會造成嚴(yán)重后果。為此，我們就兩種手術(shù)方式對患者的影響進(jìn)行了探索。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

注：*表示與入院時比較P<0.05

表3 兩組炎癥因子比較(±s)

注：*表示與入院時比較P<0.05

觀察組總失血量﹑手術(shù)時間﹑輸血率﹑住院時間均小于對照組,手術(shù)后，兩組ALT﹑AST均比入院時升高，且觀察組小于對照組，提示觀察組手術(shù)方式對患者造成的損傷更小。這是由于傳統(tǒng)手術(shù)中對肝臟進(jìn)行游離時會因?yàn)椴糠纸Y(jié)構(gòu)所處的位置比較深且受到橫膈制約而增加手術(shù)困難；同時，游離肝臟時需要進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，容易引起第一肝門中動靜脈受壓造成血供不足，從而影響肝功能；翻轉(zhuǎn)擠壓的過程中肝臟內(nèi)腫塊也會受到壓迫，可能會發(fā)生破裂轉(zhuǎn)移及大出血等，造成患者預(yù)后較差[6]。而前入路肝切除術(shù)則先阻斷重要血管再進(jìn)行后續(xù)操作，可避免反復(fù)翻轉(zhuǎn)擠壓肝臟，對血供和肝功的影響較?。唤?jīng)隧道彈力帶的應(yīng)用既可以使管道結(jié)構(gòu)變淺有助于進(jìn)行及時止血，又可以提示斷肝方向；腫瘤壓迫下腔靜脈是前入路手術(shù)出血的危險因素[7]，由提拉而形成的肝臟與下腔靜脈之間的空間則可以起到對下腔靜脈的保護(hù)作用。因此，前入路肝切除術(shù)的術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，且對患者肝功影響較小，ALT、AST水平升高幅度小，術(shù)后并發(fā)癥少。

有研究表明[8]，肝臟慢性炎癥可以參與原發(fā)性肝癌的發(fā)生，慢性肝炎逐漸進(jìn)展為肝硬化，最終發(fā)展成肝癌。為此，我們對不同手術(shù)方式對患者炎癥因子的影響也進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后第3天及第7天，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8及NLR均比入院時升高，且觀察組小于對照組。由手術(shù)創(chuàng)傷而引起的機(jī)體應(yīng)激性炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致炎癥因子水平升高，由上可知，觀察組對患者生理狀態(tài)的影響更小，因此其炎癥因子水平較低。IL-6由巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生，可刺激抗體的合成，TNF-α具有調(diào)節(jié)免疫﹑殺傷腫瘤細(xì)胞的作用；IL-8可參與NTS/IL-8炎癥反應(yīng)通路，介導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而影響肝癌的發(fā)生[9]；由于中性粒細(xì)胞可以分泌血管內(nèi)皮生長因子等促進(jìn)腫瘤新生血管的形成，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等可以發(fā)揮抗腫瘤作用，NLR的升高常提示預(yù)后較差[10]。上述指標(biāo)既反映了患者的炎癥狀態(tài)，同時又可影響患者預(yù)后，這也解釋了觀察組術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率都更好的現(xiàn)象。

綜上所述，前入路肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的效果好，對肝臟造成的損傷小，效果確切。