沈倩，徐姍

基于病例的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）是一種以學(xué)生為主導(dǎo)、以病例為基礎(chǔ)、以問(wèn)題為索引、以臨床思路為主線、以相關(guān)知識(shí)為支撐的，以小組協(xié)作與互動(dòng)模式進(jìn)行的一種學(xué)習(xí)方法。相較于傳統(tǒng)授課模式而言，CBL強(qiáng)調(diào)的是以學(xué)生為中心的主動(dòng)學(xué)習(xí)，這種模式特別適合于醫(yī)學(xué)生全面能力的培養(yǎng)［1］。CBL可以培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題的能力、持續(xù)學(xué)習(xí)的能力以及多學(xué)科知識(shí)整合的能力；還可以培養(yǎng)學(xué)生的組織能力和人際溝通能力。CBL真正的實(shí)現(xiàn)了教學(xué)由“授人以魚(yú)”向“授人以漁”的轉(zhuǎn)變［2-4］。

然而，傳統(tǒng)CBL（face-to-face CBL，F(xiàn)-CBL）以小組為單位的討論學(xué)習(xí)模式，要求所有成員必須在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)完成，時(shí)空的限制局限了CBL的實(shí)施，也使得學(xué)習(xí)效率受到影響?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代，我們希望在臨床藥師的培訓(xùn)過(guò)程中引入在線CBL（online CBL，O-CBL）的理念，以期更便捷的實(shí)施CBL教學(xué)?，F(xiàn)將O-CBL與F-CBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床藥師臨床能力培養(yǎng)中，探討二者的對(duì)比效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2016年3月至2017年3月在同濟(jì)醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地參加培訓(xùn)的臨床藥師，共24人。

1.2研究方法（1）F-CBL以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，采用小組討論式學(xué)習(xí)。帶教老師需要選取信息完整的典型病例（要求涵蓋重要知識(shí)點(diǎn)，臨床診療過(guò)程符合診療指南）；羅列出重要知識(shí)點(diǎn)，并給出自學(xué)參考書(shū)目在課前提前交予學(xué)員預(yù)習(xí)；結(jié)合所選病例的診療經(jīng)過(guò)，給出重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并給出重要參考文獻(xiàn)，在課前提前交予學(xué)員預(yù)習(xí)；對(duì)于關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，帶教老師要準(zhǔn)備好綱要（從基礎(chǔ)到臨床，從循證證據(jù)到真實(shí)世界數(shù)據(jù)），并按照邏輯遞進(jìn)的關(guān)系準(zhǔn)備好向?qū)W員提問(wèn)的問(wèn)題；在學(xué)員充分討論后，帶教老師需要結(jié)合所選病例歸納梳理臨床思路，并對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充講解；課后帶教老師將課前準(zhǔn)備好的提問(wèn)綱要及相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)提供給學(xué)員用于強(qiáng)化復(fù)習(xí)。而對(duì)于參與CBL的學(xué)員而言，知識(shí)點(diǎn)的掌握固然重要，但知識(shí)的運(yùn)用能力更為關(guān)鍵。學(xué)員參與CBL主要分為以下三個(gè)部分：①在教師的指導(dǎo)下預(yù)習(xí)，包括重要知識(shí)點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；②互動(dòng)討論，是CBL的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在帶教老師的引導(dǎo)下梳理關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系，批判性解讀循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推演整個(gè)臨床診療思路；③課后復(fù)習(xí)，參照帶教老師提供的提問(wèn)綱要，查缺補(bǔ)漏，鞏固強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)，理清臨床診療的思路。

（2）O-CBL在不改變F-CBL整體流程的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的引入多終端在線設(shè)備（PC端、手機(jī)端）及多種在線平臺(tái)（微信、可實(shí)時(shí)同步桌面及共享文檔的視頻會(huì)議直播軟件等）相結(jié)合，將CBL的教學(xué)理念和現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相融合的教學(xué)方法。其中，在教學(xué)開(kāi)始前，帶教老師使用微信平臺(tái)向?qū)W員推送病例、知識(shí)點(diǎn)及討論提綱；教學(xué)開(kāi)始時(shí)，使用視頻會(huì)議直播軟件，完成教學(xué)及討論環(huán)節(jié)；教學(xué)結(jié)束后，帶教老師將所有知識(shí)點(diǎn)及臨床思路歸納整理后，通過(guò)微信平臺(tái)推送給學(xué)員，方便學(xué)員課后強(qiáng)化復(fù)習(xí)；且課后所有學(xué)員和帶教老師可以通過(guò)微信平臺(tái)隨時(shí)進(jìn)行討論溝通，徹底突破傳統(tǒng)教學(xué)方法時(shí)間和空間的局限性。

（3）本研究中24名學(xué)員入學(xué)摸底考試無(wú)差異，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每6人一組。通過(guò)F-CBL和（或）O-CBL法對(duì)每組學(xué)員分別進(jìn)行兩周教學(xué)。具體分組情況如下（1組：F-CBL，F(xiàn)-CBL；2組：F-CBL，O-CBL；3組：O-CBL，F(xiàn)-CBL；4組：O-CBL，O-CBL）。通過(guò)組間對(duì)照的方法，對(duì)比F-CBL和O-CBL兩種教學(xué)方法在臨床藥師臨床能力培養(yǎng)中的效果。

1.3考核和評(píng)價(jià)方法通過(guò)考試的方式對(duì)學(xué)員進(jìn)行床邊問(wèn)診考核（評(píng)分表見(jiàn)表1）和案例考核（評(píng)分表見(jiàn)表2），分別統(tǒng)計(jì)各組學(xué)員的考核成績(jī)。對(duì)學(xué)員的臨床知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)、分析能力、溝通能力以及臨床問(wèn)題處理能力等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分［4］，每一項(xiàng)單項(xiàng)得分為5分，由2位臨床藥師及2位臨床醫(yī)師帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行打分。并通過(guò)李克特量表（Likert scale）調(diào)研學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)方法的滿意度。該量表由一組陳述組成，每一陳述有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1，每位學(xué)員對(duì)各道題的回答所得分?jǐn)?shù)的加總，可說(shuō)明該學(xué)員的態(tài)度強(qiáng)弱。

表1 臨床藥師床邊問(wèn)診考核評(píng)分表/分

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法學(xué)員床邊問(wèn)診考核和案例考核成績(jī)、學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度評(píng)分應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，各組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 臨床藥師案例考核評(píng)分表/分

2 結(jié)果

2.1應(yīng)答率調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)出24份，收回24份，應(yīng)答率100%。

2.2考核成績(jī)和學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度各組學(xué)員床邊問(wèn)診考核成績(jī)、案例考核成績(jī)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

與使用F-CBL教學(xué)法的1組相比，使用O-CBL的學(xué)員（2組、3組、4組）對(duì)教學(xué)方法的滿意度更高，其中2組學(xué)員滿意度最高，與3組、4組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 四組臨床藥師學(xué)員床邊問(wèn)診考核成績(jī)、案例考核成績(jī)、滿意度評(píng)分比較/（分，±s）

表3 四組臨床藥師學(xué)員床邊問(wèn)診考核成績(jī)、案例考核成績(jī)、滿意度評(píng)分比較/（分，±s）

注：F-CBL為傳統(tǒng)基于病例的學(xué)習(xí)，O-CBL為在線基于病例的學(xué)習(xí)。與 1組比較，aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05；與 3組比較，dP＜0.05；與4組比較，eP＜0.05

組別1組（F-CBL，F(xiàn)-CBL）2組（F-CBL，O-CBL）3組（O-CBL，F(xiàn)-CBL）4組（O-CBL，O-CBL）F值P值人數(shù)6666床邊問(wèn)診考核成績(jī)93.50±1.12 95.00±2.24 93.88±2.84 94.38±1.56 0.303 0.823案例考核成績(jī)91.23±2.57 93.50±2.03 92.75±2.68 91.75±3.96 0.369 0.777滿意度評(píng)分27.00±0.71 44.25±0.83ade 35.00±1.0b 33.50±1.5c 136.831 0.000

2.3教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)4位帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行打分，每一項(xiàng)取平均分并使用5項(xiàng)雷達(dá)圖將培訓(xùn)前后的得分進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)圖1。

從圖1可以看出，四組學(xué)員在培訓(xùn)前能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，四組學(xué)員在臨床知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)、溝通能力、分析能力、臨床問(wèn)題處理能力方面均有所提高，使用了O-CBL的學(xué)員能力提高較單純使用F-CBL高，其中2組（F-CBL，O-CBL）各方面能力提高最為顯著（臨床知識(shí)：2.3比3.3；藥學(xué)知識(shí)：2.7比3.6；溝通能力：2.6比3.3；分析能力：2.3比3.2；臨床問(wèn)題處理能力：2.2比3.4），與1組、3組、4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)教育的目的是把醫(yī)學(xué)生變成醫(yī)生，而臨床藥學(xué)的教育目的是完成藥師向臨床藥師身份的轉(zhuǎn)變。臨床藥學(xué)是藥師通過(guò)為病人提供服務(wù)，使藥物治療更加合理，從而改善病人健康和預(yù)防疾病的一門學(xué)科。目前在臨床藥師培訓(xùn)的過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題在于：學(xué)員方面，參與培訓(xùn)的學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)水平參差不齊，培訓(xùn)目的不清晰，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)，未能建立自主學(xué)習(xí)的能力；帶教老師方面，臨床醫(yī)生工作繁忙，帶教臨床藥師的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未能形成規(guī)范統(tǒng)一的臨床帶教模式［5］。

相較于傳統(tǒng)理論授課模式，CBL無(wú)論是在增加學(xué)習(xí)興趣還是在提高學(xué)習(xí)效率方面都有極大的優(yōu)勢(shì)［6-7］。但是由于在F-CBL教學(xué)過(guò)程中，所有學(xué)員和帶教老師必須在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)完成，臨床醫(yī)生及臨床藥師日常工作繁忙，時(shí)空的限制局限了CBL的實(shí)施，也使得學(xué)習(xí)效率受到影響。在當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，眾多即時(shí)通訊設(shè)備及軟件運(yùn)用于各個(gè)領(lǐng)域，也在教學(xué)方法的改進(jìn)中扮演了重要角色。趙長(zhǎng)偉等［8］在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+CBL”教學(xué)模式獲得了顯著的教學(xué)效果，增加了學(xué)生與老師溝通學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，且自主學(xué)習(xí)意愿更加強(qiáng)烈。

圖1 四組臨床藥師學(xué)員教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：A為1組；B為2組；C為3組；D為4組

在我們的研究中，我們創(chuàng)新性的引入O-CBL的概念，即使用多終端在線設(shè)備（PC端、手機(jī)端）及多種在線平臺(tái)（微信、可實(shí)時(shí)同步桌面及共享文檔的視頻會(huì)議直播軟件等）相結(jié)合，將CBL的教學(xué)理念和現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相融合。既往曾有不少研究報(bào)道CBL與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，有較大的優(yōu)勢(shì)［9］。喻大軍等［10］發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合CBL用于臨床腫瘤學(xué)教學(xué)，有利于學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握，提高教學(xué)質(zhì)量及滿意度，值得推廣。也有相關(guān)研究報(bào)道了使用諸如微信平臺(tái)結(jié)合CBL教學(xué)法可以提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)帶教的質(zhì)量和效率［11］。但目前尚未有O-CBL應(yīng)用于臨床藥師培訓(xùn)的報(bào)道，更沒(méi)有將O-CBL和F-CBL直接進(jìn)行教學(xué)效果對(duì)比的相關(guān)報(bào)道。

一項(xiàng)內(nèi)科住院醫(yī)師研究顯示，接受CBL軟件學(xué)習(xí)的受試者與F-CBL學(xué)習(xí)的受試者相比，達(dá)到同樣學(xué)習(xí)效果，所花費(fèi)時(shí)間更少，對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程滿意度更高［12］。魏星等［13］在胃腸外科實(shí)習(xí)帶教中引入微信平臺(tái)輔助的案例教學(xué)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微信平臺(tái)輔助案例教學(xué)方法有助于提高實(shí)習(xí)效果，為胃腸外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革提供了新的思路和模式。我們的研究發(fā)現(xiàn)，O-CBL和F-CBL一樣，可以充分的調(diào)動(dòng)學(xué)員們的主觀能動(dòng)性，使學(xué)習(xí)由被動(dòng)變主動(dòng)，學(xué)員無(wú)論是對(duì)床邊問(wèn)診的考核，還是臨床理論知識(shí)（案例考核）的掌握，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明，O-CBL的創(chuàng)新模式并不會(huì)影響CBL教學(xué)的質(zhì)量。同時(shí)，使用O-CBL創(chuàng)新模式，除了臨床知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)以外，學(xué)員的溝通能力、分析能力、臨床問(wèn)題處理能力等各方面能力都有了進(jìn)一步提高，且2組（F-CBL，O-CBL）各方面能力提高最為顯著。在學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度調(diào)查中我們也發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對(duì)于O-CBL的接受度比F-CBL更高，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，先采用F-CBL后采用O-CBL的一組學(xué)員滿意度最高。上述這些結(jié)果提示，學(xué)員先通過(guò)F-CBL的模式了解掌握CBL的基本流程并與組員之間建立面對(duì)面溝通聯(lián)系后，再來(lái)進(jìn)行O-CBL的效率更高、效果更好。而參與O-CBL的學(xué)員可以在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中隨時(shí)與老師以及其他學(xué)員進(jìn)行無(wú)障礙的溝通，每個(gè)參與者都愿意積極參與討論，營(yíng)造了寬松的教學(xué)氣氛。而且資料均存儲(chǔ)于網(wǎng)絡(luò)中，學(xué)員可以利用碎片時(shí)間隨時(shí)討論，大大節(jié)約了溝通成本，因此對(duì)于該學(xué)習(xí)方法的靈活性及可操作性更為接受。而帶教老師可以通過(guò)借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)更加靈活的利用時(shí)間，并對(duì)學(xué)員的整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程反饋情況也可以第一時(shí)間掌握［14-15］。

當(dāng)然，我們必須看到，O-CBL是一種新型的依賴網(wǎng)絡(luò)的在線教學(xué)模式，因此在教學(xué)過(guò)程中使用視頻會(huì)議軟件進(jìn)行直播教學(xué)時(shí)，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)流暢度的要求很高，建議在開(kāi)始正式教學(xué)前，提前調(diào)試網(wǎng)絡(luò)及在線設(shè)備，以保證教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，我們認(rèn)為O-CBL和F-CBL一樣對(duì)于提高臨床藥師帶教質(zhì)量具有很好的促進(jìn)作用，甚至在提高學(xué)員各方面能力上有一定優(yōu)勢(shì)，且O-CBL打破了時(shí)間和空間的局限性，靈活性更強(qiáng)，學(xué)員接受度高，可以在臨床藥師培訓(xùn)的教學(xué)中推廣應(yīng)用。