楊宏飛，鄢高亮

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈突發(fā)性持續(xù)缺血、缺氧導(dǎo)致的心肌壞死疾病，半數(shù)以上病人在發(fā)病前1周均有前驅(qū)癥狀，其中以心絞痛加重及發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)最為常見(jiàn)［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注量，臨床上常用于急性心肌梗死治療，但即便成功疏通梗死的冠狀動(dòng)脈，提高血流灌注量，由于病人心肌細(xì)胞已大量壞死，加之神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)運(yùn)作、缺血再灌注傷害等影響，容易導(dǎo)致心肌重構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭，因此病人病死率仍居高不下［2］。凍干重組人腦利鈉肽（新活素）適用于呼吸困難的急性失代償心力衰竭靜脈治療，近年逐漸在臨床上應(yīng)用開(kāi)來(lái)［3］。已有研究顯示［4］，新活素輔助治療急性心肌梗死可改善病人預(yù)后。本研究旨在進(jìn)一步探究新活素的治療效果，因此選取急性心肌梗死病人47例進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)2017年1月至2018年1月收治的急性心肌梗死急診介入手術(shù)病人94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各47例。對(duì)照組年齡范圍為28～64歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為17.40～26.75 kg/m2。觀察組年齡范圍為29～66歲；BMI范圍為17.15～26.80 kg/m2。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）［5］、心臟病協(xié)會(huì)（AHA）［6］急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)（心前區(qū)疼痛時(shí)間＞30 min，硝酸酯類(lèi)難以緩解；心電圖顯示2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；血清肌鈣蛋白陽(yáng)性）；病人及其近親屬簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)心、肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤；Killip分級(jí)＞Ⅲ級(jí)；心肺復(fù)蘇后使用主動(dòng)脈球囊反搏泵；有冠脈搭橋手術(shù)史；伴有持續(xù)性心房纖顫、心源性休克、慢性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、瓣膜病等原發(fā)性心臟疾??；研究所用藥物過(guò)敏；研究資料不全。

1.4方法

1.4.1對(duì)照組 常規(guī)采用抗血小板、抗凝、β受體阻滯劑等藥物治療。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用新活素輔助治療。新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20160308，0.5 mg×1瓶/盒），以0.01 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入4 d左右。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1心功能 檢測(cè)并記錄兩組手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月血清氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP）、左房容積指數(shù)（LAVI）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），計(jì)算各組均值，進(jìn)行比較分析。（1）血清NT-proBNP測(cè)定。采集病人肘正中靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，一般NT-proBNP＜450 ng/mL即為正常。（2）LAVI測(cè)算方法。采用HP彩色超聲診斷儀，以辛普森法（Simpson）測(cè)算胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面及心尖四腔觀切面，記錄左心房左右直徑（D1）、前后直徑（D2）及橫徑（D3），觀測(cè)收縮末期及舒張末期左心房容積，計(jì)算左心房容積（LAV）。LAV采用雙平面面積×長(zhǎng)度法公式，LAV=（π/6）/D2×D1×D3，體表面積（BSA）采用許文生氏公式，BSA=0.012 8×體質(zhì)量（kg）-0.152 9或0.006 1×身高（cm）。LAVI=LAV/BSA。（2）LVEF 計(jì)算方法。LVEF=1/2×P×MVA×VA2（MVA：二尖瓣口面積，VA：二尖瓣口血流A峰，P：血液密度）。一般LVEF處于55%～80%均表示正常。

1.5.2不良事件發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)并記錄兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死后綜合征、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心律失常、心房纖顫病人例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.5.3再住院率 統(tǒng)計(jì)并記錄兩組發(fā)生心力衰竭而再次住院病人例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)用±s表示，行成組t檢驗(yàn)，兩組心血管事件發(fā)生率及再住院率均用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，兩組等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后心功能比較觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月NT-proBNP、LAVI均低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2兩組不良事件發(fā)生率觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表1 急性心肌梗死急診介入手術(shù)病人94例一般資料比較

表2 急性心肌梗死急診介入手術(shù)后應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽治療與否的心功能比較/±s

表2 急性心肌梗死急診介入手術(shù)后應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽治療與否的心功能比較/±s

注：NT-proBNP為血清氨基末端腦鈉尿肽，LAVI為左房容積指數(shù)，LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)47 47手術(shù)前NT-proBNP/（pg/mL）1 253.57±163.58 1 249.48±174.69 0.117 0.907 LAVI/（mL/m2）21.48±2.16 21.63±2.31 0.325 0.746 LVEF/%30.25±2.59 30.31±2.62 0.112 0.911術(shù)后1周NT-proBNP/（pg/mL）617.46±67.62 395.21±58.72 17.013 0.000 LAVI/（mL/m2）27.48±1.05 24.08±0.95 16.462 0.000 LVEF/%46.74±3.26 56.63±3.42 14.350 0.000術(shù)后1個(gè)月NT-proBNP/（pg/mL）362.48±46.51 117.76±40.62 27.169 0.000 LAVI/（mL/m2）31.85±1.47 23.64±1.52 26.618 0.000 LVEF/%48.52±3.06 59.52±3.15 17.172 0.000

表3 急性心肌梗死急診介入手術(shù)后應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽治療與否的不良事件發(fā)生率比較/例（%）

2.3兩組再住院率比較對(duì)照組再住院率為19.15%（9/47），觀察組再住院率為2.13%（1/47）。觀察組再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.162，P=0.007）。

3 討論

心肌梗死后，由于血管通路阻塞造成缺血，容易導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，形成瘢痕，造成心室壁僵硬，順應(yīng)性下降，從而嚴(yán)重影響病人心室的舒張能力［7］。急性心肌梗死病人一般左心室舒張末容積和壓力較大，因其直接受壓力作用，舒張末期難以排空，殘余血量增加所致［8］。而左房壁張力一旦增加后，心臟為維持其充盈量，需相應(yīng)增大房壁收縮力，因此會(huì)進(jìn)一步提高容積及房壁張力，由此便容易出現(xiàn)心房纖顫等并發(fā)癥［9］。而心臟一旦無(wú)法承受代償負(fù)荷，會(huì)增加抗利尿激素釋放以及活動(dòng)交感神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而啟動(dòng)心腔重構(gòu)，這是心力衰竭的發(fā)生過(guò)程之一［10］。急性心肌梗死發(fā)生后，病人心臟舒張及收縮能力會(huì)明顯下降，即舒張功能受損，而心房功能指數(shù)便是臨床上用于描述病人心室舒張功能好壞的重要指標(biāo)［11］。

臨床上，LAVI水平是評(píng)價(jià)急性心肌梗死病人左心室舒張功能的特異性指標(biāo)，能較為敏感的反映舒張功能受損程度，可預(yù)示近期心室功能改變趨勢(shì)，同時(shí)也是心肌開(kāi)始重塑的標(biāo)志［12］。研究中，觀察組經(jīng)新活素干預(yù)后，LAVI水平明顯降低，說(shuō)明新活素可以改善心功能，預(yù)防心室重構(gòu)［13］。NT-proBNP源于心肌細(xì)胞，與腦鈉尿肽（BNP）釋放量相同，也是判斷心力衰竭的重要指標(biāo)。其釋放量隨著左室收縮強(qiáng)度或容量負(fù)荷改變而調(diào)節(jié)，能準(zhǔn)確反映早期心功能變化［14］。心力衰竭病人心功能普遍較低，且LVEF水平不高，NT-proBNP含量會(huì)顯著上升，因此，其與病人的死亡指數(shù)呈正相關(guān)［15］。新活素與內(nèi)源性BNP相同，主要通過(guò)利鈉排尿、擴(kuò)張阻塞的動(dòng)脈血管及微血管，以減輕心臟負(fù)荷，增加血流灌注量，從而改善心肌組織損傷程度［16］。

在本研究中，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明新活素應(yīng)用于急性心肌梗死急診介入術(shù)后治療可有效降低心血管不良事件。新活素通過(guò)抑制心肌纖維細(xì)胞增殖，阻止纖維化繼續(xù)，在激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）后，可減少BNP釋放，抑制心室重構(gòu)，從而減少心血管事件［17］。理論上給予新活素干預(yù)的病人，能在介入手術(shù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心肌血流的再灌注，減少房顫、栓塞等發(fā)生率，對(duì)降低再住院率有積極作用［18］。研究中，觀察組再住院率低于對(duì)照組（P＜0.05），更是有力地證明了上述結(jié)論。