高魯，李仲穎，劉飛，吳炳山，單明，程宏偉

重度顱腦外傷病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，病人存在不同程度的高分解代謝，免疫功能紊亂以及多器官功能障礙［1］。高分解代謝狀態(tài)下，能量消耗大，且重度顱腦外傷病人處于昏迷狀態(tài)，無法進(jìn)食，能量得不到有效的供給，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖、氨基酸、脂肪代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡，對病人的預(yù)后帶來不利影響［2-4］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以維持內(nèi)臟血流穩(wěn)定、防止腸黏膜萎縮，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，益生菌起到調(diào)整腸道微生態(tài)，中和或減少腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道及全身免疫功能的作用［5-6］。因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療重度顱腦外傷具有重要的臨床意義。本研究探討重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療對免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的64例重度顱腦外傷病人作為研究對象，均獲得近親屬同意后納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診顱腦外傷（大腦半球損傷不涉及丘腦腦干損傷）；（2）受傷至入院時間＜12 h；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～8分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷前存在心、肝、腎、肺系統(tǒng)疾??；（2）既往有消化道出血及潰瘍病史；（3）合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（4）存活時間＜10 d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例病人分為觀察組32例和對照組32例，觀察組采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌支持治療，對照組采用腸外營養(yǎng)支持治療，兩組病人性別、年齡、GCS評分，體質(zhì)量及受傷至入院時間以及是否具有吸煙史和腦外傷后氣管切開等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 重度顱腦外傷病人64例臨床資料比較

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2治療方法觀察組早期置入鼻胃管經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)緩慢輸注，熱卡攝入在1倍靜息能量消耗，氮量0.2～0.4 g·kg-1·d-1，根據(jù)情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液——能全力［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司］適當(dāng)稀釋；后期熱量供給逐漸增加至1.5～2.0倍靜息量，氮量增加至0.24～0.48 g·kg-1·d-1，益生菌給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號04720150832），每次2粒，1天2次，每粒膠囊活菌不低于1.0×107CFU。對照組經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管給予靜脈營養(yǎng)液，熱量與氮量供給同觀察組，由少到多，逐漸增加，糖脂比為1∶1，成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等。

1.3觀察指標(biāo)兩組病人經(jīng)營養(yǎng)支持治療1周后比較兩組肺部感染、尿路感染、消化道出血的發(fā)生率。檢測外周靜脈血中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞的含量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組肺部感染、尿路感染、消化道出血發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 重度顱腦外傷病人64例不同營養(yǎng)支持方法治療1周后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例

2.2兩組炎癥免疫指標(biāo)比較IL-6、CD4+T細(xì)胞高于對照組，CD8+T細(xì)胞低于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組CRP、乳酸值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 重度顱腦外傷病人64例不同營養(yǎng)支持方法治療1周后炎癥免疫指標(biāo)比較/±s

表3 重度顱腦外傷病人64例不同營養(yǎng)支持方法治療1周后炎癥免疫指標(biāo)比較/±s

注：IL-6為白細(xì)胞介素-6，CRP為C反應(yīng)蛋白

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)32 32 IL-6/（pg/mL）20.16±4.38 42.21±5.4 5.675 0.002 CRP/（mg/L）24.26±2.84 20.12±3.45 0.503 0.617乳酸/（mmol/L）3.49±0.72 3.28±0.86 0.828 0.410 CD4+T細(xì)胞/（×106/L）37.32±4.89 42.34±4.24 5.176 0.005 CD8+T細(xì)胞/（×106/L）34.28±4.28 27.22±3.67 2.449 0.015

3 討論

重度顱腦外傷病人病情重，致殘率、致死率高。機(jī)體處于急性創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增大，蛋白質(zhì)分解代謝增加，可出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、氮平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，成為導(dǎo)致病人死亡的主要原因。腦外傷還可引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，增加全身感染的發(fā)生率，影響病人預(yù)后［7］。此外，腦外傷后兒茶酚胺、胰高血糖素以及皮質(zhì)醇等應(yīng)激性激素大量釋放，導(dǎo)致胃腸道灌注急劇減少，植物神經(jīng)功能紊亂和營養(yǎng)不良，使胃黏膜血流降低，胃酸分泌亢進(jìn)，造成胃黏膜損傷，最終形成應(yīng)激性潰瘍甚至上消化道出血［8］。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以為機(jī)體提供營養(yǎng)，而且可以通過降低腸黏膜通透性阻止腸黏膜萎縮，增加腸道菌群的運(yùn)動、增加腸系膜血流供應(yīng)等改善腸黏膜屏障功能，起到維持免疫平衡狀態(tài)，保護(hù)腸道有益的菌群，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。益生菌起到調(diào)整腸道微生態(tài)，中和或減少腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道及全身免疫功能的作用，提高營養(yǎng)素消化吸收效率等重要生理作用。國內(nèi)外的臨床研究表明重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有改善免疫功能，降低炎性因子水平，從而有效的降低各種感染并發(fā)癥的發(fā)生率［9］；同時益生菌在重度顱腦外傷病人中可以降低炎性因子水平，減輕淋巴細(xì)胞反應(yīng)，降低院內(nèi)感染發(fā)生率［10］。

本研究結(jié)果表明重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療，可以降低肺部感染、尿路感染及消化道出血的發(fā)生率。同時炎性因子IL-6較對照組表達(dá)增加，CD4+T細(xì)胞高于對照組，CD8+T細(xì)胞低于對照組。IL-6也是機(jī)體復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵因子，可通過促進(jìn)B細(xì)胞增生分化和分泌抗體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。CD4+T細(xì)胞具有抗原提呈作用，可以識別體內(nèi)細(xì)菌、病毒表面抗原，介導(dǎo)細(xì)胞、病毒的死亡。CD8+T細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，可以殺傷細(xì)胞、細(xì)菌、病毒。腦外傷后免疫處于抑制狀態(tài)，IL-6、CD4+T細(xì)胞數(shù)量降低，CD8+T細(xì)胞數(shù)量增高，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療可能一方面通過減少腸內(nèi)細(xì)菌移位減少感染的發(fā)生率，另一方面通過調(diào)節(jié)全身免疫功能，引起IL-6、CD4+T細(xì)胞數(shù)量增高，CD8+T細(xì)胞數(shù)量降低，增強(qiáng)全身免疫功能，抵抗感染，調(diào)節(jié)免疫表達(dá)。

綜上所述，重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療臨床效果顯著，可以減少并發(fā)癥，改善免疫功能，且操作簡便，費(fèi)用較低，值得臨床推廣應(yīng)用。