柴瑞麗，姚長浩，代兆華，唐立真，周翠英

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是因導管氣囊上殘留內分泌物和病人下呼吸道滋生大量細菌等，是行機械通氣病人常見的并發(fā)癥［1-2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在VAP發(fā)生與進展過程中，口腔細菌是影響病情的重要因素［3-4］，因此通過減少或控制口腔細菌定植對防治VAP具有重要意義。本研究對ICU接受機械通氣治療病人，分組實施聲門下沖洗和聯(lián)合口咽部沖洗，比較兩組臨床效果。現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年7月至2017年6月在邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）行機械通氣治療的88例病人。納入標準：機械通氣時間＞48 h；病人均經口留置氣管插管導管使用呼吸機通氣，經鼻留置胃管；病人或其近屬均簽署知情同意書。排除標準：入院前已經接受過氣管插管；插管前伴有呼吸道感染合并呼吸衰竭，鼻竇炎，燒傷者，氣管、食管損傷者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。選擇2016年7月至2016年12月44例行機械通氣治療的病人為對照組。選擇2017年1月至2017年6月44例行機械通氣治療的病人為觀察組。兩組病人性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）等一般資料經統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法對照組予以聲門下沖洗：采用注射器抽取0.9%氯化鈉溶液5 mL，在聲門下和附加管間的空隙將0.9%氯化鈉溶液注入實施沖洗，2 s停留后，而后將0.9%氯化鈉溶液抽出，確保抽出量與注射量相等。原路抽回注射器，再次抽取0.9%氯化鈉溶液5 mL，重復上述操作，直至抽出沖洗液為澄清為止，每8小時1次。觀察組實施聲門下聯(lián)合口咽部沖洗：用無針頭注射器吸取0.9%氯化鈉溶液50 mL，將病人頭部偏向一側，從口腔上方不同角度將沖洗液緩慢注入口腔；而后將吸痰管經口腔下方口角位置插入，將沖洗液吸出，直至抽出沖洗液為澄清為止，每8小時1次?？谇徊繘_洗完成后對病人實施聲門下沖洗，其操作方式與對照組相同。

1.3觀察指標分別于氣管插管機械通氣7 d收集下呼吸道分泌物和氣囊滯留物實施細菌培養(yǎng)，分析真菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌生長情況；觀察兩組病人VAP發(fā)生情況，判定標準［5］：①機械通氣治療≥48 h或撤機后48 h內出現(xiàn)；②肺部X射線平片顯示存在肺部炎癥；③出現(xiàn)肺部濕啰音或肺部實變體征。并具備以下幾項中的任意2項：①發(fā)熱，體溫＞38℃或＜36℃；②血白細胞＜4×109/L或＞10×109/L；③氣管分泌物中有病原菌存在；④呼吸道內存在膿性分泌物。機械通氣治療時間不足5 d發(fā)生VAP定義為速發(fā)性VAP。病人機械通氣治療時間超過5 d并發(fā)VAP且定義為遲發(fā)性VAP。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其中治療情況等計量資料使用±s表示，計量資料比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1VAP發(fā)生率觀察組中速發(fā)性VAP、VAP總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組遲發(fā)性VAP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組行機械通氣治療88例VAP發(fā)生率對比/例（%）

2.2治療情況觀察組機械通氣、入住ICU、人工氣道留置以及病人住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表3兩組行機械通氣治療88例臨床情況對比/（d，±s）

表3兩組行機械通氣治療88例臨床情況對比/（d，±s）

注：ICU為重癥監(jiān)護病房

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)44 44機械通氣時間28.23±4.12 14.16±3.37 17.534 0.000 ICU入住時間37.18±10.32 22.16±6.28 8.247 0.000人工氣道留置時間30.26±10.08 18.26±4.42 7.232 0.000住院時間39.51±10.67 23.45±7.15 8.294 0.000

2.3細菌培養(yǎng)結果觀察組中真菌、革蘭陰性菌檢出率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.0）；觀察組中革蘭陽性菌檢出率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組行機械通氣治療88例一般資料對比

表4 兩組行機械通氣治療88例細菌培養(yǎng)結果/例（%）

3 討論

機械通氣是經人工氣道輔助通氣，會導致病人氣管、咽、喉的正常防御機制和生理結構被壞，失去正常的吞咽功能，呼吸道內的分泌物無法保證被阻隔在下呼吸道外［6-7］。此外，氣管切開或通過口氣管插管的病人，無法周密、及時的予以口腔護理，易滯留分泌物，滋生細菌。ICU病房內通常為病情危重病人，部分病人進行了胃管留置，會降低病人賁門括約肌的收縮功能，易發(fā)生食管、胃反流，在咽部和食管內滯留反流的胃內容物，滋生大量細菌，在氣管導管的氣囊上附著［8-10］。行氣管切開術后病人咽喉與氣道的自然防御功能受到破壞，則會導致在聲門下與氣管切開套管、氣囊之間的分泌物及致病菌經聲門下與附加管之間間隙進入下呼吸道，進而發(fā)生VAP［11］。因此，防止VAP發(fā)生的關鍵在于阻止下呼吸道流入氣囊滯留物。

本研究結果顯示，觀察組中真菌、革蘭陰性菌檢出率與對照組差異無統(tǒng)計學意義；觀察組中革蘭陽性菌檢出率顯著低于對照組，說明聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能有效減少細菌滋生。革蘭陽性菌可能是VAP發(fā)生的主要致病菌種。觀察組中速發(fā)性VAP低于對照組，究其原因在于對接受機械通氣病人實施單一聲門下沖洗，沖洗后仍可能會有口咽部分泌物中的細菌流入聲門下，致使其發(fā)生再次污染。聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能使口咽部細菌減少，避免上述情況發(fā)生，進而減少速發(fā)性VAP發(fā)生。

觀察組和對照組中遲發(fā)性VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能與以下幾點因素有關：①使用抗菌藥物、鎮(zhèn)靜藥、血制品、制酸劑；②遲發(fā)性VAP病人機械通氣時間均≥5 d，病人多存在不同類型并發(fā)癥，且病人原發(fā)病較重、機體對病菌的抵抗力下降明顯；③隨著機械通氣時間的延長，會增加侵入性操作，各種導管的置入會引起病人躁動和不適；④部分醫(yī)務人員無菌操作不嚴、病房內環(huán)境凈化欠佳等［12-14］。

王學英等［15］研究認為，VAP會增加病人治療時間、住院費用、病死率以及拔管失敗后的再插管率，是機械通氣病人重要致死原因，也是此類病人難以撤機的主要原因。本研究中，觀察組中病死率與對照組差異無統(tǒng)計學意義；觀察組中機械通氣時間、ICU入住時間、人工氣道留置時間、住院時間均短于對照組，說明聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能有效縮短病人治療時間，降低病人痛苦，同時能減輕其家庭經濟負擔。臨床在對病人實施聲門下聯(lián)合口咽部沖洗時應注意以下幾點：①定時對氣囊壓力進行調整與檢測，避免因氣囊壓力過大或漏氣引起病人黏膜損傷。②對分泌物進行吸引時，盡可能避免損傷黏膜。③定時對病人口腔進行清洗，防止細菌滋生；這是因為導管的氣囊雖然進行了封閉，但是氣囊上的滯留物仍然能夠通過氣囊與氣管黏膜之間的縫隙進入病人的下呼吸道，進而誘發(fā)病人出現(xiàn)呼吸道感染。④對呼吸道分泌物性狀以及顏色進行觀察，及時的對病人進行對癥處理［16-17］。

綜上所述，聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能有效減少VAP發(fā)生、縮短病人治療時間。