許琍文，張力，熊鶯，許芮嘉，王莉，付阿丹

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，截至2017年底，全世界已診斷為糖尿病的病人約為4.25億，且仍在持續(xù)增長［1］。糖尿病足是糖尿病病人最容易發(fā)生、最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。相關(guān)研究顯示，糖尿病病人糖尿病足損傷的發(fā)生率約為15%，5年病死率超過40%［1-2］。糖尿病足高危病人是預(yù)防糖尿病足發(fā)生的重點(diǎn)人群。以往的研究表明，糖尿病病人良好的自我護(hù)理行為可以有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生［3］。然而，盡管糖尿病病人的自我護(hù)理需求不盡相同，但糖尿病病人的自我護(hù)理行為能力水平普遍不高，且糖尿病病人對于糖尿病知識和技能的掌握不足、對自身健康狀況的判斷偏差是導(dǎo)致病人自我護(hù)理行為不足的主要影響因素之一［4］。疾病不確定感是指個體缺乏判斷與疾病相關(guān)事務(wù)的能力，是伴隨疾病的臨床癥狀、診斷、治療效果及預(yù)后而產(chǎn)生的對疾病的一種認(rèn)知狀態(tài)［5］。糖尿病病人足部癥狀的表現(xiàn)常呈隱匿性發(fā)展，不易被病人察覺［1］。糖尿病足高危病人可能因?yàn)樽陨砑膊∠嚓P(guān)知識及判斷與疾病相關(guān)事務(wù)能力的缺乏而產(chǎn)生疾病不確定感［6］。臨床研究表明，糖尿病等慢性病病人普遍存在不同程度的疾病不確定感［6-9］。Mishel等［5］指出，病人的疾病不確定感影響著病人對疾病的應(yīng)對方式。一些研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，病人的疾病不確定感與其自我護(hù)理行為相關(guān)［7-8］。但目前，探討二者關(guān)系的研究較少，且罕有研究將研究對象聚焦于糖尿病足高危病人——這一糖尿病足發(fā)生的重點(diǎn)人群。本研究的目的是探討糖尿病足高危病人的疾病不確定感與足部自護(hù)行為的相關(guān)性，以期為制定提高糖尿病足高危病人足部自護(hù)行為的干預(yù)措施提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象本研究為橫斷面研究，采取便利抽樣的方法，對2017年1—12月來華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院就診的糖尿病高危足門診或住院病人191例進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②按照WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）明確診斷為II型糖尿?。?0］；③根據(jù)美國糖尿病學(xué)會（ADA）推薦的糖尿病高危足危險因素，存在1項(xiàng)及1項(xiàng)以上異常者［11］；④日常生活能力評定改良Barthel指數(shù)得分＞60分，生活基本自理［12］；⑤意識清楚，能配合研究；⑥知情同意參加本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥如心、腎功能衰竭、嚴(yán)重的器官病變的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。本研究樣本量按調(diào)查項(xiàng)目最大條目數(shù)的5～10倍確定，本研究中Mishel疾病不確定感量表?xiàng)l目數(shù)最多，共25個條目，樣本量為125～250例。本研究實(shí)際發(fā)放問卷191份，回收有效問卷183份，問卷有效回收率為95.81%。

1.2方法

1.2.1測量工具 本研究的測量工具包括3種，分別為一般資料調(diào)查表、Mishel疾病不確定感量表和諾丁漢足部護(hù)理評估量表。

（1）一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括的內(nèi)容有：糖尿病足高危病人的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、家庭收入、病程、足潰瘍史、截肢/趾史等。

（2）Mishel疾病不確定感量表：該量表由Mishel、Braden［5］編制，許淑蓮、黃秀梨［13］將其翻譯并修訂，用于測量癌癥、心臟病及各類慢性病病人的疾病不確定感水平。共包括不明確性（15個條目）和復(fù)雜性（10個條目）2個維度25個條目，每個條目采用Likert 5級（1～5分）評分法，總分范圍為25～125分，得分越高表示病人的疾病不確定感程度越高。本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)測得該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.814。

（3）諾丁漢足部護(hù)理評估量表：該量表由Lincoln等［14］編制，李靜、邢秋玲［15］將量表翻譯、修訂，用于評定糖尿病病人的足部自我護(hù)理行為。包括足部檢查、清潔、鞋襪選擇和求醫(yī)行為等方面的內(nèi)容。量表包括24個條目，每個條目采用Likert 4級（0～3分）評分，總分范圍為0～72分，當(dāng)?shù)梅帧?5分時，提示病人足部護(hù)理行為水平較低。本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)測得該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.825。

1.2.2研究方法 調(diào)查前，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，由研究員向研究對象說明研究的目的、意義及注意事項(xiàng)，并請其簽署知情同意書。問卷由病人當(dāng)場獨(dú)立填寫，填好后由研究員回收并檢查問卷的完成情況，對于遺漏、不明之處請病人及時填補(bǔ)、更正。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用Excel和SPSS 20.0軟件進(jìn)行錄入及分析。一般資料、疾病不確定感得分、足部自護(hù)行為得分做統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用±s進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；連續(xù)變量進(jìn)行單樣本K-S檢驗(yàn)，檢驗(yàn)其正態(tài)分布性，符合正態(tài)分布者，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)或方差分析；不符合正態(tài)分布者，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)和多元線性回歸分析糖尿病足高危病人疾病不確定感與足部自護(hù)行為的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同特征糖尿病足高危病人的足部自護(hù)行為得分情況糖尿病足高危病人足部自護(hù)行為總分為（46.85±8.71）分，有76例（41.53%）的病人足部自護(hù)行為得分≤45分。不同受教育程度、病程，曾經(jīng)是否發(fā)生過足潰瘍、發(fā)生過截肢/趾的病人，足部自護(hù)行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2糖尿病足高危病人疾病不確定感得分情況糖尿病足高危病人疾病不確定感總分為（78.82±6.42）分，條目得分為（3.15±0.26）分。其中不明確性維度總分為（46.11±4.31）分，條目得分為（3.07±0.29）分，復(fù)雜性維度總分為（32.71±3.53）分，條目得分為（3.27±0.35）分。

2.3糖尿病足高危病人疾病不確定感與足部自護(hù)行為的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，糖尿病足高危病人的疾病不確定感與足部自護(hù)行為得分呈顯著負(fù)相關(guān)，見表2。

表1 不同特征糖尿病足高危病人的足部自護(hù)行為得分情況（n=183）

表2 糖尿病足高危病人183例疾病不確定感與足部自護(hù)行為的相關(guān)性分析

以糖尿病足高危病人足部自護(hù)行為得分為因變量，以疾病不確定感得分為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果仍表明病人疾病不確定感水平越高，其足部自護(hù)行為表現(xiàn)得分越低，見表3。

表3 糖尿病足高危病人183例疾病不確定感與足部自護(hù)行為的多元線性回歸分析

3 討論

3.1糖尿病足高危病人的足部自護(hù)行為水平有待提高本研究結(jié)果顯示，糖尿病足高危病人足部自護(hù)行為能力得分為（46.85±8.71）分，其中41.53%的病人足部自護(hù)行為能力水平較低（≤45分），與李靜等［16-17］的研究結(jié)果相似，均提示糖尿病足高危病人的足部自護(hù)行為水平有待提高，分析原因可能與糖尿病足高危病人自我護(hù)理知識不足，而足部癥狀常呈隱匿性發(fā)展，不易被病人察覺有關(guān)［1］。本研究結(jié)果還顯示，受教育程度高、病程長、曾發(fā)生過足潰瘍和截肢/趾的病人足部自護(hù)行為水平更高，與以往的研究結(jié)果相似［16，18］。既往研究表明，病人疾病相關(guān)知識的缺乏是影響糖尿病足病人足部自護(hù)行為水平和預(yù)后的重要因素［19-20］，受教育程度高的病人和病程較長的病人可能因?yàn)槠渚哂懈玫膶W(xué)習(xí)能力和更多的學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識的時間而掌握了更多的糖尿病足足部自護(hù)的知識，因此具備更高的足部自護(hù)行為水平；有糖尿病足潰瘍史和截肢史的病人足部自護(hù)行為水平更高，可能與其患病經(jīng)歷和對再次潰瘍和截肢的恐懼有關(guān)［16］。以上提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對文化程度較低、病程較短的糖尿病足高危病人足部自護(hù)行為水平的關(guān)注，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提高病人對于疾病知識的認(rèn)知，使其主動參與到糖尿病足的護(hù)理管理當(dāng)中。

3.2糖尿病足高危病人對于其疾病的知識、治療和預(yù)后存在不確定感本研究結(jié)果顯示，糖尿病足高危病人疾病不確定感程度為中等［總分（78.82±6.42）分，范圍為25～125分］，該研究結(jié)果與糖尿病等其他慢性病病人的疾病不確定感的研究結(jié)果相似［7-9］。分析原因可能與糖尿病足高危病人年齡普遍較高，文化程度不高，對疾病知識、治療和預(yù)后的認(rèn)識理解不足，或醫(yī)護(hù)人員沒有充分采取讓病人容易理解的方式進(jìn)行健康教育有關(guān)［4］。慢性病病人在患病后所產(chǎn)生的疾病不確定感會對其日常生活產(chǎn)生重要影響。由于糖尿病為終身性的疾病，其疾病的轉(zhuǎn)歸有賴于病人對自身的健康管理行為，糖尿病足高危病人對疾病認(rèn)知的不足以及對其接受的治療、診斷、身體的預(yù)后、癥狀產(chǎn)生的不確定感可能引起病人恐懼、壓抑、失控感等不良情緒，降低生活質(zhì)量［21］。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確評估糖尿病足高危病人的疾病不確定感狀況，采用針對性的護(hù)理干預(yù)降低其疾病不確定感。

3.3糖尿病足高危病人疾病不確定感與足部自護(hù)行為水平呈顯著負(fù)相關(guān)本研究顯示，糖尿病足高危病人的不確定感越高，其足部自護(hù)行為水平越低（r=-0.472，P＜0.001；β=-0.472，P＜0.001），與以往研究結(jié)果相似［7-8］。分析原因可能是，病人對其自身疾病不確定感的認(rèn)知和判斷影響著病人的應(yīng)對方式，當(dāng)病人能夠?qū)ψ陨淼陌Y狀、治療等作出明確的判斷時，病人可以主動地采取對自身有利的應(yīng)對措施［5，21］。從本研究結(jié)果來看，糖尿病足高危病人尚存在中等程度的疾病的不確定感，對疾病相關(guān)知識和技能的掌握仍有不足，可能是導(dǎo)致病人自我護(hù)理行為水平較低的原因之一。這提示臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)積極關(guān)注病人的疾病不確定感，對病人進(jìn)行疾病癥狀、治療、預(yù)后、診斷和自我護(hù)理等方面的知識和技能宣教時，應(yīng)考慮到病人的病程、病情、文化水平等方面，為病人制定合理的教育方案，并注意從病人處得到反饋以保證病人掌握足夠的知識與技能，激發(fā)病人的適應(yīng)能力，提高自我護(hù)理行為水平。

3.4本研究的不足之處本研究僅在一家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查研究，尚不能代表更廣泛糖尿病足高危病人的疾病不確定感和自我護(hù)理行為水平，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)行更大范圍的抽樣調(diào)查，提高結(jié)果的代表性。此外，本研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，尚不足以對糖尿病足高危病人的疾病不確定感和自我護(hù)理行為的因果關(guān)系進(jìn)行判斷，后續(xù)研究可在此研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)等干預(yù)性研究，進(jìn)一步判斷二者關(guān)系，為臨床改善糖尿病足高危病人的自我護(hù)理行為提供可靠依據(jù)。