唐成杰 伍林生

1 重慶醫(yī)科大學馬克思主義學院，重慶，400016；2 重慶醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究中心，重慶，400016

截至2017年底，我國未脫貧的建檔立卡貧困戶共965萬戶，貧困人口2937萬人，其中因病致貧、因病返貧貧困戶411萬戶，占比42.6%[1]。雖然近年來我國因病致貧、因病返貧的人數(shù)逐年下降，但因病致貧、返貧仍是目前導致貧困的主要原因[2]。讓貧困人口看得起病是我國實施健康扶貧工程的首要目標。隨著健康扶貧的進一步深入，我國目前已正式開展健康扶貧三年攻堅行動，要求各地區(qū)不斷完善農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)療保障水平。在當前脫貧攻堅的大背景下，探討我國健康扶貧背景下農(nóng)村貧困患者醫(yī)療保障體系中存在的問題和風險，提出對策建議，對貧困地區(qū)深化健康扶貧工作和建立長效兜底模式具有重要意義。

1 健康扶貧農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療保障體系

健康扶貧所救治的農(nóng)村貧困患者是指在全國建檔立卡貧困戶中進一步核實核準出的因病致貧、因病返貧的患病人員。筆者通過查閱國家和各省市健康扶貧工程實施意見及相關政策做法，同時深入重慶市國家級貧困縣進行實地調研，對我國健康扶貧農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療保障救助體系進行了梳理。如圖1所示，我國目前在農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障方面初步建立了以基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助為基礎，同時以政府基金、商業(yè)保險和社會救助為輔的醫(yī)療保障扶貧體系。

圖1 健康扶貧醫(yī)療保障體系構成

根據(jù)表1可知，截至2017年我國農(nóng)村貧困人口救治人次為750.41萬人次，全國建檔立卡貧困患者醫(yī)療費用個人實際自付比例平均為15.8%。較2016年監(jiān)測數(shù)據(jù)的43.3%下降了27.5個百分點。為進一步降低我國農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療費用負擔，目前承擔健康扶貧任務的各省市已全面出臺了健康扶貧三年攻堅行動計劃，同時云南、江西、重慶、安徽等地已陸續(xù)建立起農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療費用兜底保障模式。例如安徽實行“三保障一兜底一補充”政策、重慶設立4億元健康扶貧醫(yī)療基金對大額自付醫(yī)療費用進行特殊救助、江西為貧困人口購買補充醫(yī)療保險等[3]。

表1 全國健康扶貧2016-2017年救治成效

注：數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)健委《2018年中國健康扶貧發(fā)展研究報告》。

2 存在的問題

2.1 部分保障政策門檻較高

由于健康扶貧各項保障制度的政策范疇和功能不同，針對的保障群體也不相同。部分地區(qū)由于基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助在起付線、對象范圍、用藥目錄、報銷比例、費用結算等方面銜接不到位，導致患者很難達到受益門檻。以重慶市為例，根據(jù)重慶市衛(wèi)健委《2018年重慶市衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人均住院費用為1935.05元，而健康扶貧醫(yī)療基金起付費用為1000元，扶貧濟困醫(yī)療基金起付費用為3000元。該政策對于費用達到起付線的貧困患者實行健康扶貧分段救助和保險報銷，但患普通疾病未達起付線的貧困患者在基層醫(yī)療機構就診不能享受健康扶貧救助政策。長此以往會導致基金沉積過多，發(fā)揮作用不理想[4]。

2.2 貧困患者醫(yī)療保障救助力量單一

由于目前的健康扶貧工作基本由政府單方面開展，隨著健康扶貧的深入，救助體系單一、扶貧資金捉襟見肘的問題逐漸顯現(xiàn)[5]。

首先，在基本醫(yī)保方面，新農(nóng)合、大病保險和疾病救助已經(jīng)在報銷比例、報銷范圍、起付線、封頂線等政策上對貧困人口做了傾斜，這一調整本身就增加了醫(yī)?；鸬膲毫?。并且由于近年來新醫(yī)改的快速推進、騙保事件層出不窮、高價抗癌藥納入醫(yī)保等因素的堆積，進一步削弱了醫(yī)?；鸬亩档妆Ｕ夏芰?。同時醫(yī)?；鹗侨珖窆餐碛?，政府過度利用醫(yī)?；饘ω毨Щ颊哌M行政策傾斜可能會引發(fā)其他群體的抗議。

其次，在補充醫(yī)療保障方面，健康扶貧救助基金每年由政府財政撥款充實，但政府的財政投入畢竟有限。商業(yè)保險是經(jīng)由基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、扶貧基金后的最后一道報銷程序，也是我國多層次醫(yī)療保障體系無縫銜接的“粘合劑”和提高保障效益的“放大器”。但我國目前商業(yè)補充醫(yī)療保險在貧困患者醫(yī)療費用報銷中的比例較低，商業(yè)保險多是采用政府購買服務的形式開展，為全民健康提供多層次、多樣化健康保障服務的重要使命尚未充分發(fā)揮。

最后，在社會救助方面，由于社會救助在醫(yī)療保障體系中并沒有責任承擔固定的報銷比例，也不屬于政府強制規(guī)定的政策范圍，因此它是一種參與型的救助方式，通過社會力量的幫助，為看不起病的貧困患者減輕壓力，同時也為農(nóng)村貧困患者費用兜底提供更加多元化的方式。但由于我國目前的社會救助普遍缺乏一個穩(wěn)定長效的管理機制，大多依靠媒體宣傳和臨時自發(fā)的捐贈，社會救助在貧困患者醫(yī)療費用報銷中的比例依然較低。

2.3 醫(yī)療保障管理機制不合理

國家要求通過定定點醫(yī)院、定診療方案、定單病種收費標準的“三定原則”嚴控醫(yī)療費用和目錄外費用，原則上要求將目錄外費用控制在10%以內。本意是保證醫(yī)保報銷可以達到最好的報銷效果。但通過重慶市貧困區(qū)縣公立醫(yī)院實地調研發(fā)現(xiàn)，部分貧困患者由于健康需求與醫(yī)療資源供給矛盾突出，醫(yī)保目錄內藥品及耗材無法滿足個體疾病治療需求，從而導致醫(yī)生無法按照要求使用醫(yī)保目錄內藥物，最終醫(yī)保目錄外治療費用超過10%。

先診療、后付費政策的初衷是為了便民利民，使貧困患者看病就醫(yī)更加方便。調研發(fā)現(xiàn)，部分區(qū)縣貧困患者住院實行先診療后付費以來，普遍存在患者出院不結賬或拖欠醫(yī)藥費的情況，有的貧困戶康復后拒不出院，個別家庭甚至將患者放到醫(yī)院置之不理，導致醫(yī)療機構救治工作實施困難，接診醫(yī)療機構墊付較多費用，影響正常資金運轉。

2.4 健康扶貧動態(tài)信息管理不完善

雖然目前我國健康扶貧工作已建立了動態(tài)管理機制，但由于因病致貧、因病返貧建卡貧困戶基數(shù)變化頻繁，加之外出務工等造成人員流動性大，往往不能做到及時對該類貧困戶銷戶或新增。同時在健康扶貧工作推進過程中，由于部分地區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)、扶貧辦信息系統(tǒng)未完全實現(xiàn)共享，建卡貧困人口資料收集不全，很多外出人員無法聯(lián)系。相關政策的宣傳、掌握力度不夠，增加了貧困戶的識別難度，導致統(tǒng)計工作量加大且影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性，也導致貧困患者無法享受有關優(yōu)惠政策[6]。

2.5 貧困患者醫(yī)療保障政策不完善

根據(jù)國家健康扶貧三年攻堅規(guī)劃要求，各地現(xiàn)已實施的兜底醫(yī)療保障政策到2020年應逐步過渡到由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度提供托底保障。同時2018年我國中央財政已計劃落實支持深度貧困地區(qū)100億元的醫(yī)療保障獎補資金預算，指導完善各地建立健康扶貧兜底保障機制。健康扶貧工作開展以來，政府部門通過大量投入和工作，有效減少了我國貧困人口的因病致貧、返貧人數(shù)，極大改善了農(nóng)村貧困地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境[7]。但健康問題是一個長期性的問題，貧困患者可以救治，疾病卻無法根除，因病致貧、返貧的風險隨時存在。我國目前健康扶貧醫(yī)保體系的長效兜底機制還沒有完全建立，健康扶貧工程穩(wěn)定籌資制度尚未形成，各地區(qū)針對農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療費用兜底保障大多是通過政府逐年增補資金來解決，在原有的醫(yī)療保障體系之上額外增加了臨時性的診療費用的附加補償，但該種做法缺乏一定的持續(xù)性[8]。

3 對策

3.1 強化健康扶貧醫(yī)療保障政策銜接

隨著健康扶貧深入到精細化階段，對資金投入提出新要求的同時對扶貧資金的利用也提出了新要求。接下來的健康扶貧工作必須考慮如何在各項資金池可承受的范圍內加強頂層設計，明確部門分工，提高救助效率，真正做到精準扶貧。同時需要進一步細化各項救助政策，從起付線、醫(yī)保目錄范圍、救治對象、縣域內就診率、重病救助等方面入手，在實施精準的傾斜性支付政策前提下，進一步完善醫(yī)保扶貧補償政策，根據(jù)實際情況增補診療目錄和藥品目錄，分類分段設置住院救助比例和最高救助限額[9]。從政策執(zhí)行主體和目標群體的角度出發(fā)，根據(jù)各地實際情況加強各項保障基金的起付線銜接[10]。各個承擔健康扶貧救治任務的責任部門需要加強相互間的協(xié)調溝通，深入基層開展縱向交流，根據(jù)救治進展實時監(jiān)測貧困患者醫(yī)療費用，動態(tài)調整政策救治重心，統(tǒng)一醫(yī)保限價和醫(yī)院執(zhí)行價，真正發(fā)揮扶貧資金的作用[11]。

3.2 構建多元化的醫(yī)療保障救助體系

健康扶貧攻堅工作任務艱巨，深度貧困的貧困戶僅僅依靠政府的力量無法全部確保扶貧到位，政府應盡快建立多元化的救助體系[12]，充分發(fā)揮商業(yè)保險的作用，并大力引導企業(yè)和社會力量參與到健康扶貧工作中來，從而實現(xiàn)政府與社會的聯(lián)動救助。

首先，在商業(yè)補充保險方面，各地政府可以每年投入扶貧資金為貧困戶購買大病商業(yè)醫(yī)療補充保險，從而增加醫(yī)療保障的厚度。但需要根據(jù)救治進度不斷健全補充商業(yè)保險，明確保障水平，優(yōu)化大病補充商業(yè)保險的參保賠付方案，使商業(yè)保險充分發(fā)揮作用。在政策設計過程中，政府要讓保險公司在產(chǎn)品的設計、管理、控費方面擁有相應的話語權，真正圍繞建檔立卡貧困人口脫貧來設計產(chǎn)品，將商業(yè)保險參與精準扶貧工作推向深入。相關部門需要進行測算，保證政府投入的持續(xù)性;另一方面要明確風險分擔，對于出現(xiàn)的政策性和不可抗力虧損，由政府和承保機構各負擔50%。

其次，在社會救助方面，慈善醫(yī)療救助是社會救助的主要形式，要充分利用慈善醫(yī)療救助，鼓勵社會組織通過設立專項基金，搭建網(wǎng)絡平臺等形式參與到健康扶貧工作中來。同時衛(wèi)生部門要及時核實核準貧困人口信息，建立大病通報制度，針對患重特大疾病的貧困患者，核查信息準確后引導社會力量進行點對點救助[13]。此外，還可以由紅十字會牽頭，聯(lián)合醫(yī)院、媒體代表、慈善基金會、企業(yè)等組成公益聯(lián)盟，打造健康扶貧社會力量品牌項目。

3.3 完善醫(yī)療保障管理制度

醫(yī)院要進一步加強診療行為管理。規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，推行路徑管理，遵守疾病診療指南，嚴格執(zhí)行自費藥品、診療項目患者簽字制度[14]。對醫(yī)保目錄外藥品的使用嚴格把關，在自費項目上充分保障患者的自愿選擇權，在健康扶貧考核中提供書面承諾使用相關材料，可不納入個人自付10%內考核，對目錄外費用實行總量控制。衛(wèi)生行政部門可以建立惡意拖欠住院費用黑名單制度，協(xié)調有關部門將惡意欠逃費信息納入個人信用信息管理。

3.4 提高動態(tài)信息系統(tǒng)精準管理水平

印制醫(yī)療救助證發(fā)放到貧困人員手中，做到建檔立卡貧困人員“一人一證”，解決貧困患者就醫(yī)身份識別問題。同時貧困戶身份信息導入HIS系統(tǒng)，做到就診時自動進行身份識別。加快建立各相關部門信息共享平臺建設，便于貧困戶更便捷地享受健康扶貧政策，進一步提高農(nóng)村貧困人口受益水平。同時實行網(wǎng)絡化審核辦理，提高救助效率，縮短救助時限，降低醫(yī)療機構的墊資風險和壓力。結合“全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)”和“一站式”結算平臺，做好健康扶貧大數(shù)據(jù)運用，定期跟蹤貧困人口疾病分布、醫(yī)療費用結構，各項報銷占比等，做到實時更新、動態(tài)管理。

3.5 建立長效健康扶貧醫(yī)療保障模式

要建立長期運行的健康扶貧醫(yī)療保障模式，必須對各項保障的作用進行重新定位。要以政府作為健康扶貧的責任主體綜合施策，引導調整各項保障政策由“攻堅沖刺”的保障模式向長效運行的保障模式轉變。新農(nóng)合、大病保險和民政救助應當作為整個醫(yī)療保障體系的基礎，繼續(xù)承擔基礎性的保障作用。要逐步提高商業(yè)保險在醫(yī)保救助體系中的報銷比例，優(yōu)化商業(yè)保險賠付方案，同時不斷增強社會救助在重病大病等大額醫(yī)療案例中的幫扶作用，最后逐步形成以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主、商業(yè)保險社會救助為輔的健康扶貧長效保障機制。