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        基于收入和費(fèi)用配比的病種成本測算方法的構(gòu)建與應(yīng)用

        2019-10-09 13:26:32謝金亮吳榮海劉許歡吳偉旋王秀英朱先
        醫(yī)學(xué)與社會 2019年9期
        關(guān)鍵詞:成本核算成本醫(yī)院

        謝金亮 吳榮海 劉許歡 吳偉旋 王秀英 朱先 向 前

        南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州,510515

        病種成本是反映治療某病種所耗費(fèi)的資金總和。病種成本核算是以病種為核算對象,按一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用計(jì)算病種成本的過程[1]。在當(dāng)前公立醫(yī)院取消藥品和耗材加成、推進(jìn)醫(yī)保按病種付費(fèi)等綜合改革背景下,準(zhǔn)確和快速地核算病種成本,有利于醫(yī)院加強(qiáng)成本控制,為醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。然而,目前病種核算尚無統(tǒng)一的方法和規(guī)范,現(xiàn)有的方法對醫(yī)院信息化和核算基礎(chǔ)要求較高,醫(yī)院開展病種成本核算難度較大[2]。本研究基于收入和費(fèi)用配比的會計(jì)邏輯,探索制定一種科學(xué)有效且簡單易行的病種成本測算方法,為同行提供參考。

        1 資料來源與方法

        1.1 資料來源

        以2018年某醫(yī)院XH科住院部收治的“胃部息肉行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)”病種為例(疾病主診斷ICD-10編碼為K31.7/D13.1、主操作ICD-9-CM-3編碼為43.4102),病種病例的診斷、操作和出入院時(shí)間等來自醫(yī)院病案系統(tǒng),收費(fèi)項(xiàng)目、金額、開單科室、執(zhí)行科室等來自樣本醫(yī)院HIS系統(tǒng),科室成本數(shù)據(jù)取自成本核算系統(tǒng)。共調(diào)取病例116例,剔除合并癥超過3項(xiàng)的變異病例,最終為110例,收費(fèi)項(xiàng)目13336條。

        1.2 研究方法

        按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度關(guān)于病種成本核算的原則和要求,建立病種成本測算基本框架;運(yùn)用文獻(xiàn)分析法,比較各種病種成本測算方法的優(yōu)缺點(diǎn)和適用性,確定基于收入和費(fèi)用配比的病種計(jì)算思路;運(yùn)用專家咨詢法,確定病種系數(shù)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        運(yùn)用Excel測算樣本病種成本,并對測算結(jié)果進(jìn)行分析。

        2 結(jié)果

        2.1 病種成本核算的研究現(xiàn)狀

        醫(yī)療成本按核算對象由粗到細(xì)分為醫(yī)院成本、科室成本、病種成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算主要停留在科室成本核算層次[3-10]?!夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度(2012年版)》中要求三級醫(yī)院和其他有條件的醫(yī)院開展病種成本核算[1],但無具體的核算方法和操作指南。公立醫(yī)院現(xiàn)今執(zhí)行新的政府會計(jì)制度(財(cái)會〔2018〕24號)中也無新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和成本核算辦法。目前國內(nèi)病種成本核算體系尚不成熟,最常用的為項(xiàng)目疊加法、系數(shù)分?jǐn)偡ê妥鳂I(yè)成本法[4-13]:①項(xiàng)目疊加法是將治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加,該方法需要醫(yī)院具備較好的臨床路徑管理和項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ),核算數(shù)據(jù)量大[5];②系數(shù)分?jǐn)偡ㄊ菍⒖剖业母黝愊耐ㄟ^分?jǐn)倕?shù)計(jì)入病種,需要科室具備成本核算基礎(chǔ)。操作簡單,數(shù)據(jù)易獲取,使用較為普遍,分?jǐn)偟某杀九c實(shí)際消耗更加吻合。③作業(yè)成本法是將間接成本按照“作業(yè)耗費(fèi)資源,產(chǎn)品耗費(fèi)作業(yè)”的原理進(jìn)行分?jǐn)?,使得間接成本的分?jǐn)偱c產(chǎn)品耗費(fèi)的作業(yè)情況相結(jié)合,提高了相關(guān)性和準(zhǔn)確性。該方法需要采集資源動因和作業(yè)動因數(shù)據(jù),包括患者的診療服務(wù)記錄、服務(wù)參與人員、資源(設(shè)備、衛(wèi)生材料、藥品、床位等)消耗數(shù)量和占用時(shí)間等信息[6-7],目前國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院還未達(dá)到該方法開展病種成本核算的信息化條件[8]。

        2.2 病種成本測算方法框架與流程

        本研究以胃部息肉行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)的所有住院病例數(shù)據(jù)作為整體歸集病種總成本,再取算術(shù)均值作為病種單位成本。其中直接成本(藥品、計(jì)價(jià)材料)按實(shí)際消耗計(jì)入,各類間接成本按照收入和費(fèi)用配比原則從科室成本中分?jǐn)傆?jì)入(圖1)。

        圖1 病種成本測算方法框架

        測算流程:①根據(jù)病種的主診斷(ICD-10)和主操作(ICD-9-CM-3)提取樣本病種所有住院病例的明細(xì)信息,如出入院時(shí)間和收費(fèi)明細(xì),剔除并發(fā)癥較多、費(fèi)用偏倚較大的病例;②提取樣本病種所在科室同一時(shí)間段的成本數(shù)據(jù);③確定各類間接成本的住院系數(shù)和病種系數(shù);④將各類成本分別計(jì)入或分?jǐn)傊敛》N成本池,得到該病種所有住院病例的總成本和病種單位成本。

        2.3 分?jǐn)傁禂?shù)的確定和計(jì)算

        根據(jù)收入和費(fèi)用配比的會計(jì)邏輯[3],即“收入必然耗費(fèi)資源,資源耗費(fèi)形成成本”,建立收入或工作量與成本或費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)性,即成本分?jǐn)傁禂?shù)。為提高匹配性,將成本和收入項(xiàng)目分解為較細(xì)的科目,分析成本科目對應(yīng)所消耗的資源、資源用途對應(yīng)的收入或工作量,建立“收入-資源-成本(費(fèi)用)”關(guān)系鏈。

        由于抽樣為住院病例,需要將科室成本先分?jǐn)偟阶≡翰块T,再進(jìn)一步分?jǐn)偟讲》N。本方法引入住院系數(shù)(κ住院)和病種系數(shù)(κ病種)完成上述兩次分?jǐn)?。住院系?shù)用以衡量住院成本占科室總成本的比例,病種系數(shù)用以衡量樣本病種的總成本在科室住院總成本中的比例?;竟饺缦拢?/p>

        病種成本A項(xiàng)目=科室成本A項(xiàng)目×κ住院,A成本項(xiàng)目×κ病種,A成本項(xiàng)目

        病種總成本=∑病種成本項(xiàng)目

        以試劑成本為例,對應(yīng)的收入項(xiàng)目為化驗(yàn)類。試劑成本的住院系數(shù)為該科室住院檢驗(yàn)收入占科室檢驗(yàn)總收入的比例,病種系數(shù)為樣本病種所有住院檢驗(yàn)收入占該科室住院檢驗(yàn)收入的比例。醫(yī)用設(shè)備折舊按照檢查和手術(shù)收費(fèi)的比例進(jìn)行分?jǐn)?,其它與特定收入或工作量無直接聯(lián)系的成本項(xiàng)目,如人力成本和上級部門下達(dá)的間接成本,按照門診人次費(fèi)用和住院日均費(fèi)用的比例關(guān)系分解到門診和住院成本,再按住院床日數(shù)占比分解到病種(表1)。

        2.4 病種成本測算結(jié)果與效益分析

        樣本病種例均收費(fèi)為9783.40元,費(fèi)用主要集中在9000-12000元區(qū)間,藥占比37.45%,耗占比13.20%。病例費(fèi)用呈右偏態(tài)分布(表2)。

        利用上述方法測得樣本病種單位成本為12089.21元(含四級分?jǐn)偝杀?,其中直接成本(即不含四級分?jǐn)偝杀?為9617.49元,邊際收益(收入-變動成本)為2708.19元,不含四級分?jǐn)偝杀镜氖杖虢Y(jié)余率為1.70%。相關(guān)數(shù)據(jù)見表1第6-7欄。

        表1 樣本病種成本測算參數(shù)與結(jié)果

        表2 樣本病例住院天數(shù)和費(fèi)用情況 (元)

        3 討論

        3.1 病種成本核算的方法和體系亟待統(tǒng)一和規(guī)范

        隨著醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革的持續(xù)推進(jìn)和公立醫(yī)院績效考核的全面覆蓋,公立醫(yī)院迫切需要加強(qiáng)病種成本核算,以降低運(yùn)營成本、優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、提升運(yùn)行效率。由于缺乏統(tǒng)一的核算方法或操作指南,各地醫(yī)院病種成本核算體系不健全、方法不統(tǒng)一,結(jié)果千差萬別[4]。有研究顯示,病種成本核算除前述三種常用方法外,還有費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法、產(chǎn)品成本法、臨床路徑法、標(biāo)準(zhǔn)成本法、全成本核算法等[4-13]。各方法雖側(cè)重點(diǎn)不同,但都是將直接成本直接計(jì)入、間接成本以合理的方式分?jǐn)傆?jì)入[9]。隨著管理的精細(xì)化和信息化,越來越多的間接成本能得到準(zhǔn)確記錄,轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯映杀綶10]。為實(shí)現(xiàn)成本核算標(biāo)準(zhǔn)化和自動化,政府應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),盡快出臺醫(yī)院成本核算的規(guī)范指南;醫(yī)院應(yīng)加快業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)與信息的深度融合,利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在業(yè)務(wù)前端自動實(shí)時(shí)獲取和對接財(cái)務(wù)信息[11-12]。

        3.2 病種成本核算有助于精細(xì)化管理

        本方法避免了復(fù)雜的項(xiàng)目成本測算和疊加或作業(yè)成本庫的構(gòu)建,只需在科室成本核算基礎(chǔ)上,從現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)和病案系統(tǒng)中采集病例收費(fèi)和診療數(shù)據(jù),利用Excel即可完成批量病種成本測算,使病種成本核算易操作,為全面開展病種成本核算提供便利。本方法也是對作業(yè)成本法、系數(shù)分?jǐn)偡?、全成本核算法的補(bǔ)充和完善:①“成本-資源-收入(工作量)”關(guān)系鏈繼承了作業(yè)成本法“資源-作業(yè)-產(chǎn)品”價(jià)值鏈的思想[6-7];②細(xì)分成本項(xiàng)目、引入病種和住院系數(shù),在一定程度上克服了系數(shù)分?jǐn)偡ǚ謹(jǐn)倕?shù)不夠精確的缺點(diǎn);③病種成本池涵蓋了病種所有的直接成本及公共服務(wù)、行政后勤、醫(yī)療輔助和醫(yī)療技術(shù)部門分?jǐn)偟拈g接成本,符合全成本核算的要求[1]。本研究中的人力、不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料和消毒器材成本仍是作為間接成本計(jì)入,在后續(xù)研究和實(shí)踐中應(yīng)通過深入的業(yè)務(wù)調(diào)研和精細(xì)化的財(cái)務(wù)HRP系統(tǒng)來獲取更加準(zhǔn)確的用人、用時(shí)、用量等數(shù)據(jù),將其計(jì)入直接成本,提高測算精確度和指導(dǎo)意義。

        3.3 病種成本核算有助于管理的持續(xù)改進(jìn)

        病種成本核算是醫(yī)院管理系統(tǒng)工程,涉及病案編碼、臨床路徑、會計(jì)核算、信息化等管理環(huán)節(jié),需要跨專業(yè)、跨部門的變革與合作[13]。管理的持續(xù)改進(jìn)是三級公立醫(yī)院等級評審和績效考核的重要指標(biāo)[14]。成本核算作為醫(yī)院成本管理的環(huán)節(jié)之一,應(yīng)將核算結(jié)果用以改進(jìn)資源配置和業(yè)務(wù)流程,優(yōu)化收支結(jié)構(gòu),持續(xù)降低運(yùn)行成本[15]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),公共服務(wù)、行政后勤和醫(yī)療輔助部門所分?jǐn)偟某杀菊荚摬》N總成本的13.55%,接近該醫(yī)院管理費(fèi)用占醫(yī)療成本的比例,同行醫(yī)院該指標(biāo)值主要分布在(7.5%-14.2%)區(qū)間[16],表明該醫(yī)院的管理費(fèi)用較高,應(yīng)加以控制。從邊際貢獻(xiàn)看,該病種收入扣除變動成本后的結(jié)余為2708.19元,可以補(bǔ)償變動成本,但不能補(bǔ)償全成本,提示科室應(yīng)提高疑難危重患者的住院收治力度,難度較小的病種(如本病種)可在成本率較低的門診或通過日間手術(shù)完成[17],提高輕癥患者的周轉(zhuǎn)率。

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