謝金亮 吳榮海 劉許歡 吳偉旋 王秀英 朱先 向 前

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州，510515

病種成本是反映治療某病種所耗費的資金總和。病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費用計算病種成本的過程[1]。在當(dāng)前公立醫(yī)院取消藥品和耗材加成、推進醫(yī)保按病種付費等綜合改革背景下，準(zhǔn)確和快速地核算病種成本，有利于醫(yī)院加強成本控制，為醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。然而，目前病種核算尚無統(tǒng)一的方法和規(guī)范，現(xiàn)有的方法對醫(yī)院信息化和核算基礎(chǔ)要求較高，醫(yī)院開展病種成本核算難度較大[2]。本研究基于收入和費用配比的會計邏輯，探索制定一種科學(xué)有效且簡單易行的病種成本測算方法，為同行提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以2018年某醫(yī)院XH科住院部收治的“胃部息肉行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)”病種為例(疾病主診斷ICD-10編碼為K31.7/D13.1、主操作ICD-9-CM-3編碼為43.4102)，病種病例的診斷、操作和出入院時間等來自醫(yī)院病案系統(tǒng)，收費項目、金額、開單科室、執(zhí)行科室等來自樣本醫(yī)院HIS系統(tǒng)，科室成本數(shù)據(jù)取自成本核算系統(tǒng)。共調(diào)取病例116例，剔除合并癥超過3項的變異病例，最終為110例，收費項目13336條。

1.2 研究方法

按照醫(yī)院財務(wù)制度關(guān)于病種成本核算的原則和要求，建立病種成本測算基本框架；運用文獻分析法，比較各種病種成本測算方法的優(yōu)缺點和適用性，確定基于收入和費用配比的病種計算思路；運用專家咨詢法，確定病種系數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel測算樣本病種成本，并對測算結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 病種成本核算的研究現(xiàn)狀

醫(yī)療成本按核算對象由粗到細分為醫(yī)院成本、科室成本、病種成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本。目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算主要停留在科室成本核算層次[3-10]?！夺t(yī)院財務(wù)制度(2012年版)》中要求三級醫(yī)院和其他有條件的醫(yī)院開展病種成本核算[1]，但無具體的核算方法和操作指南。公立醫(yī)院現(xiàn)今執(zhí)行新的政府會計制度(財會〔2018〕24號)中也無新的醫(yī)院財務(wù)制度和成本核算辦法。目前國內(nèi)病種成本核算體系尚不成熟，最常用的為項目疊加法、系數(shù)分攤法和作業(yè)成本法[4-13]：①項目疊加法是將治療某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加，該方法需要醫(yī)院具備較好的臨床路徑管理和項目成本核算基礎(chǔ)，核算數(shù)據(jù)量大[5]；②系數(shù)分攤法是將科室的各類消耗通過分攤參數(shù)計入病種，需要科室具備成本核算基礎(chǔ)。操作簡單，數(shù)據(jù)易獲取，使用較為普遍，分攤的成本與實際消耗更加吻合。③作業(yè)成本法是將間接成本按照“作業(yè)耗費資源，產(chǎn)品耗費作業(yè)”的原理進行分攤，使得間接成本的分攤與產(chǎn)品耗費的作業(yè)情況相結(jié)合，提高了相關(guān)性和準(zhǔn)確性。該方法需要采集資源動因和作業(yè)動因數(shù)據(jù)，包括患者的診療服務(wù)記錄、服務(wù)參與人員、資源(設(shè)備、衛(wèi)生材料、藥品、床位等)消耗數(shù)量和占用時間等信息[6-7]，目前國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院還未達到該方法開展病種成本核算的信息化條件[8]。

2.2 病種成本測算方法框架與流程

本研究以胃部息肉行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)的所有住院病例數(shù)據(jù)作為整體歸集病種總成本，再取算術(shù)均值作為病種單位成本。其中直接成本(藥品、計價材料)按實際消耗計入，各類間接成本按照收入和費用配比原則從科室成本中分攤計入(圖1)。

圖1 病種成本測算方法框架

測算流程：①根據(jù)病種的主診斷(ICD-10)和主操作(ICD-9-CM-3)提取樣本病種所有住院病例的明細信息，如出入院時間和收費明細，剔除并發(fā)癥較多、費用偏倚較大的病例；②提取樣本病種所在科室同一時間段的成本數(shù)據(jù)；③確定各類間接成本的住院系數(shù)和病種系數(shù)；④將各類成本分別計入或分攤至病種成本池，得到該病種所有住院病例的總成本和病種單位成本。

2.3 分攤系數(shù)的確定和計算

根據(jù)收入和費用配比的會計邏輯[3]，即“收入必然耗費資源，資源耗費形成成本”，建立收入或工作量與成本或費用之間的關(guān)聯(lián)性，即成本分攤系數(shù)。為提高匹配性，將成本和收入項目分解為較細的科目，分析成本科目對應(yīng)所消耗的資源、資源用途對應(yīng)的收入或工作量，建立“收入-資源-成本(費用)”關(guān)系鏈。

由于抽樣為住院病例，需要將科室成本先分攤到住院部門，再進一步分攤到病種。本方法引入住院系數(shù)(κ住院)和病種系數(shù)(κ病種)完成上述兩次分攤。住院系數(shù)用以衡量住院成本占科室總成本的比例，病種系數(shù)用以衡量樣本病種的總成本在科室住院總成本中的比例?；竟饺缦拢?/p>

病種成本A項目=科室成本A項目×κ住院，A成本項目×κ病種，A成本項目

病種總成本=∑病種成本項目

以試劑成本為例，對應(yīng)的收入項目為化驗類。試劑成本的住院系數(shù)為該科室住院檢驗收入占科室檢驗總收入的比例，病種系數(shù)為樣本病種所有住院檢驗收入占該科室住院檢驗收入的比例。醫(yī)用設(shè)備折舊按照檢查和手術(shù)收費的比例進行分攤，其它與特定收入或工作量無直接聯(lián)系的成本項目，如人力成本和上級部門下達的間接成本，按照門診人次費用和住院日均費用的比例關(guān)系分解到門診和住院成本，再按住院床日數(shù)占比分解到病種(表1)。

2.4 病種成本測算結(jié)果與效益分析

樣本病種例均收費為9783.40元，費用主要集中在9000-12000元區(qū)間，藥占比37.45%，耗占比13.20%。病例費用呈右偏態(tài)分布(表2)。

利用上述方法測得樣本病種單位成本為12089.21元(含四級分攤成本)，其中直接成本(即不含四級分攤成本)為9617.49元，邊際收益(收入-變動成本)為2708.19元，不含四級分攤成本的收入結(jié)余率為1.70%。相關(guān)數(shù)據(jù)見表1第6-7欄。

表1 樣本病種成本測算參數(shù)與結(jié)果

表2 樣本病例住院天數(shù)和費用情況 (元)

3 討論

3.1 病種成本核算的方法和體系亟待統(tǒng)一和規(guī)范

隨著醫(yī)療保險按病種付費改革的持續(xù)推進和公立醫(yī)院績效考核的全面覆蓋，公立醫(yī)院迫切需要加強病種成本核算，以降低運營成本、優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、提升運行效率。由于缺乏統(tǒng)一的核算方法或操作指南，各地醫(yī)院病種成本核算體系不健全、方法不統(tǒng)一，結(jié)果千差萬別[4]。有研究顯示，病種成本核算除前述三種常用方法外，還有費用成本轉(zhuǎn)換法、產(chǎn)品成本法、臨床路徑法、標(biāo)準(zhǔn)成本法、全成本核算法等[4-13]。各方法雖側(cè)重點不同，但都是將直接成本直接計入、間接成本以合理的方式分攤計入[9]。隨著管理的精細化和信息化，越來越多的間接成本能得到準(zhǔn)確記錄，轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯映杀綶10]。為實現(xiàn)成本核算標(biāo)準(zhǔn)化和自動化，政府應(yīng)加強頂層設(shè)計，盡快出臺醫(yī)院成本核算的規(guī)范指南；醫(yī)院應(yīng)加快業(yè)務(wù)、財務(wù)與信息的深度融合，利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在業(yè)務(wù)前端自動實時獲取和對接財務(wù)信息[11-12]。

3.2 病種成本核算有助于精細化管理

本方法避免了復(fù)雜的項目成本測算和疊加或作業(yè)成本庫的構(gòu)建，只需在科室成本核算基礎(chǔ)上，從現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)和病案系統(tǒng)中采集病例收費和診療數(shù)據(jù)，利用Excel即可完成批量病種成本測算，使病種成本核算易操作，為全面開展病種成本核算提供便利。本方法也是對作業(yè)成本法、系數(shù)分攤法、全成本核算法的補充和完善：①“成本-資源-收入(工作量)”關(guān)系鏈繼承了作業(yè)成本法“資源-作業(yè)-產(chǎn)品”價值鏈的思想[6-7]；②細分成本項目、引入病種和住院系數(shù)，在一定程度上克服了系數(shù)分攤法分攤參數(shù)不夠精確的缺點；③病種成本池涵蓋了病種所有的直接成本及公共服務(wù)、行政后勤、醫(yī)療輔助和醫(yī)療技術(shù)部門分攤的間接成本，符合全成本核算的要求[1]。本研究中的人力、不計價衛(wèi)生材料和消毒器材成本仍是作為間接成本計入，在后續(xù)研究和實踐中應(yīng)通過深入的業(yè)務(wù)調(diào)研和精細化的財務(wù)HRP系統(tǒng)來獲取更加準(zhǔn)確的用人、用時、用量等數(shù)據(jù)，將其計入直接成本，提高測算精確度和指導(dǎo)意義。

3.3 病種成本核算有助于管理的持續(xù)改進

病種成本核算是醫(yī)院管理系統(tǒng)工程，涉及病案編碼、臨床路徑、會計核算、信息化等管理環(huán)節(jié)，需要跨專業(yè)、跨部門的變革與合作[13]。管理的持續(xù)改進是三級公立醫(yī)院等級評審和績效考核的重要指標(biāo)[14]。成本核算作為醫(yī)院成本管理的環(huán)節(jié)之一，應(yīng)將核算結(jié)果用以改進資源配置和業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，持續(xù)降低運行成本[15]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，公共服務(wù)、行政后勤和醫(yī)療輔助部門所分攤的成本占該病種總成本的13.55%，接近該醫(yī)院管理費用占醫(yī)療成本的比例，同行醫(yī)院該指標(biāo)值主要分布在(7.5%-14.2%)區(qū)間[16]，表明該醫(yī)院的管理費用較高，應(yīng)加以控制。從邊際貢獻看，該病種收入扣除變動成本后的結(jié)余為2708.19元，可以補償變動成本，但不能補償全成本，提示科室應(yīng)提高疑難危重患者的住院收治力度，難度較小的病種(如本病種)可在成本率較低的門診或通過日間手術(shù)完成[17]，提高輕癥患者的周轉(zhuǎn)率。