顧海 吳迪 徐彪 王阿妮

南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心，南京，210093

隨著生活水平的提高，人們的健康意識(shí)增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。但我國幅員遼闊，各地醫(yī)療資源發(fā)展不均衡，技術(shù)好、設(shè)備全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在大城市，偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療條件比較落后[1]。偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者如果想要獲得大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，需要花費(fèi)更多的費(fèi)用，增加更多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。醫(yī)療技術(shù)和通信技術(shù)的不斷進(jìn)步，遠(yuǎn)程診斷服務(wù)的發(fā)展，為解決上述問題提供了可能[1]。本文旨在分析我國遠(yuǎn)程診斷體系建設(shè)現(xiàn)狀和問題的基礎(chǔ)上，重塑我國遠(yuǎn)程診斷體系，明確體系主體，突出遠(yuǎn)程診斷管理中心的管理協(xié)調(diào)職能，完善體系運(yùn)行機(jī)制，以期促進(jìn)遠(yuǎn)程診斷服務(wù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)水平的目的。

1 遠(yuǎn)程診斷體系建設(shè)現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 遠(yuǎn)程診斷體系建設(shè)現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程診斷是指借助遠(yuǎn)程通信技術(shù)，為異地對象提供醫(yī)療診斷服務(wù)[3]。根據(jù)診斷的互動(dòng)方式，遠(yuǎn)程診斷可分為非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷和實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷。非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷中，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷過程中不存在實(shí)時(shí)交流，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者資料上傳至遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出診斷意見，再將結(jié)果發(fā)送給下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷即遠(yuǎn)程會(huì)診，是指上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在約定時(shí)間就患者病情展開討論，最終給出意見一致的診斷結(jié)果。

根據(jù)診斷的具體項(xiàng)目，遠(yuǎn)程診斷可分為遠(yuǎn)程影像診斷和遠(yuǎn)程病理診斷。①遠(yuǎn)程影像診斷是將患病部位影像、超聲影像、核醫(yī)學(xué)影像、心電圖、肌電圖、腦電圖等影像通過衛(wèi)星、互聯(lián)網(wǎng)或移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)等介質(zhì)經(jīng)遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程傳輸，醫(yī)生出具診斷意見后，將結(jié)果再發(fā)送給申請?jiān)\斷方[4-5]。江蘇、江西和海南等地已開展遠(yuǎn)程影像診斷，效果良好。例如，江西省宜春市袁州區(qū)開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷后，該區(qū)24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科的月均就診量從50多例上升至150多例，影像診斷準(zhǔn)確率由60%上升至90%[4]。②遠(yuǎn)程病理診斷利用電子圖像技術(shù)掃描原始病理切片，然后轉(zhuǎn)化數(shù)字切片，通過信息通訊網(wǎng)絡(luò)經(jīng)遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)傳輸給其他地方的病理醫(yī)生，由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生給出病理診斷意見[6]。在遠(yuǎn)程診斷服務(wù)中，遠(yuǎn)程病理服務(wù)是發(fā)展最為迅速的。例如，在海南省數(shù)字病理遠(yuǎn)程診斷與質(zhì)控平臺(tái)上，數(shù)字切片掃描系統(tǒng)能夠?qū)呙璧膫鹘y(tǒng)的玻璃切片進(jìn)行組合，生成全視野的、清晰的數(shù)字切片，醫(yī)療專家可通過遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)查看到數(shù)字切片，一般24小時(shí)內(nèi)患者就可以獲得診斷報(bào)告。此外，第三方機(jī)構(gòu)也在積極探索提高數(shù)字切片清晰度的新技術(shù)。帝麥克斯公司自主研發(fā)的“遠(yuǎn)程病理會(huì)診系統(tǒng)”掃描的病理切片，可以獲得高達(dá)20.2億像素的高清圖片，點(diǎn)擊圖片還可以看到精確的局部細(xì)節(jié)，目前該系統(tǒng)已經(jīng)投入臨床運(yùn)用。

1.2 遠(yuǎn)程診斷體系建設(shè)存在的問題

1.2.1 遠(yuǎn)程診斷體系中主體關(guān)系不明確、責(zé)任界限模糊，缺少有力的管理方。目前的遠(yuǎn)程診斷體系主要由各地實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭建設(shè)，但實(shí)際上遠(yuǎn)程診斷涉及到患者和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)主體，主體之間有各種關(guān)系[7]。牽頭的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供遠(yuǎn)程診斷服務(wù)的同時(shí)，不僅需要管理各個(gè)主體，還需要對遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)及系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。這些工作超出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力范圍，導(dǎo)致各主體在體系內(nèi)所承擔(dān)的角色、分工不夠清晰，業(yè)務(wù)協(xié)作能力較弱。

1.2.2 遠(yuǎn)程診斷體系中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)設(shè)備水平層次不齊，運(yùn)行過程中信息互聯(lián)互通性較差[8]。目前各醫(yī)院遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和軟件條件普遍較弱，檢查設(shè)備較為一般，醫(yī)護(hù)人員水平有限，病理切片和醫(yī)療影像的原始質(zhì)量無法保證，經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)傳輸后，專家所能看到的圖像質(zhì)量較差，影響遠(yuǎn)程診斷的準(zhǔn)確性[4]。同時(shí)，機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)有效對接，導(dǎo)致醫(yī)療信息無法互聯(lián)互通，阻礙遠(yuǎn)程診斷的順利實(shí)施[9]。

1.2.3 遠(yuǎn)程診斷體系的服務(wù)鏈不完善，缺少診斷后的跟蹤隨訪。如果患者在治療后能獲得醫(yī)生的后續(xù)指導(dǎo)，康復(fù)效果可以大大提高[10]。目前醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注點(diǎn)大多局限于治療，忽略了康復(fù)的重要性。尤其是對于遠(yuǎn)距離患者，診斷專家由于工作繁忙，在提供了遠(yuǎn)程診斷服務(wù)后，容易忽略患者的后期隨訪，使得患者的治療過程缺乏連續(xù)性。

2 遠(yuǎn)程診斷體系的主體及運(yùn)行機(jī)制

基于遠(yuǎn)程診斷的現(xiàn)狀和存在的問題，研究遠(yuǎn)程診斷體系中的主體及其角色，構(gòu)建更為健全的遠(yuǎn)程診斷體系運(yùn)行機(jī)制。

2.1 遠(yuǎn)程診斷體系主體

遠(yuǎn)程診斷包括患者、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、遠(yuǎn)程診斷管理中心和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4個(gè)核心主體[8]，如圖1所示?；颊呤沁h(yuǎn)程診斷服務(wù)的受眾，遠(yuǎn)程診斷服務(wù)的目的是要讓患者康復(fù)，所有服務(wù)措施都要圍繞患者而展開。并且，在遠(yuǎn)程診斷服務(wù)中，只有在征得患者同意的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可以在遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)上上傳患者的資料，或者根據(jù)遠(yuǎn)程診斷的指導(dǎo)意見對患者進(jìn)行治療。借助遠(yuǎn)程診斷服務(wù)，一方面，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠借助信息通訊技術(shù)下沉到基層，惠及更多的基層，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者；另一方面，為患者節(jié)省看病成本，減輕患者的看病負(fù)擔(dān)。

下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是遠(yuǎn)程診斷服務(wù)的申請方，通過遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)的申請端進(jìn)行操作。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是患者信息獲取的起點(diǎn)，患者的基本信息、檢查信息和病情信息獲取得是否詳細(xì)和準(zhǔn)確，影響上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的判斷。①下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采集患者信息時(shí)，檢查設(shè)備要及時(shí)更新、操作要嚴(yán)格合理、拍攝部位要準(zhǔn)確、出具的紙質(zhì)報(bào)告或膠片要清晰[11]。②在將患者信息上傳至遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)時(shí)，要符合數(shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)，上傳的資料要完整詳細(xì)，不能出現(xiàn)錯(cuò)誤、亂碼或丟失的情況[12]。

圖1 遠(yuǎn)程診斷體系主體及運(yùn)行機(jī)制

遠(yuǎn)程診斷管理中心是遠(yuǎn)程診斷服務(wù)的管理方，通過遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)上的管理端進(jìn)行操作[13]。遠(yuǎn)程診斷管理中心主要負(fù)責(zé)落實(shí)具體的遠(yuǎn)程診斷任務(wù)，在遠(yuǎn)程診斷的過程中對診斷雙方的行為進(jìn)行約束和監(jiān)督，對診斷過程中的信息進(jìn)行上傳下達(dá)。①遠(yuǎn)程診斷管理中心有了解醫(yī)療和信息技術(shù)方面的工作人員，負(fù)責(zé)對相關(guān)醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，以及數(shù)據(jù)質(zhì)量的把控。②遠(yuǎn)程診斷管理中心擁有大型數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫可以存儲(chǔ)遠(yuǎn)程診斷中生成的數(shù)據(jù)信息，例如基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，形成一套完整詳細(xì)的遠(yuǎn)程診斷患者的資料和檔案，以便后續(xù)隨訪和調(diào)閱。

上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是遠(yuǎn)程診斷服務(wù)的診斷方，通過遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)上的專家端進(jìn)行操作。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常指二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們可以通過通用信息接口與遠(yuǎn)程診斷管理中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享與互聯(lián)互通[14]，使專家能夠?yàn)檫h(yuǎn)距離的患者提供服務(wù)。專家診斷是遠(yuǎn)程診斷服務(wù)中的核心部分，診斷結(jié)果以及治療方案是否正確，影響患者的病情發(fā)展。如果只把患者的資料發(fā)給一位專家進(jìn)行診斷，因?yàn)闆]有當(dāng)面了解患者的情況，容易出現(xiàn)錯(cuò)診或誤診的情況。因此，不論是非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷還是實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷，參與診斷的專家不應(yīng)少于兩位，如果兩位專家的診斷意見一致，則可以返回給患者的主管醫(yī)生；若兩位專家的診斷意見不一致，應(yīng)要求第三位專家進(jìn)行診斷，以確保診斷的準(zhǔn)確性。

2.2 遠(yuǎn)程診斷體系運(yùn)行機(jī)制

目前遠(yuǎn)程診斷分為非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷和實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷兩種模式。在非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷模式中，患者先到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診后，根據(jù)患者自述和觸診的情況，開具相關(guān)檢查申請，獲得患者患病部位的影像資料。接診醫(yī)生根據(jù)患者的影片圖像，初步給出診斷意見，判斷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力提供相關(guān)治療。如果沒有相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)，則在征得患者同意后，由患者的主管醫(yī)生填寫遠(yuǎn)程診斷申請，并掃描患者影像資料，患者的主管醫(yī)生需要對相關(guān)資料簽字負(fù)責(zé)，然后將申請和影像資料上傳到遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)上[13,15]。遠(yuǎn)程診斷管理中心對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的患者資料進(jìn)行質(zhì)控，如果質(zhì)控不合格，出現(xiàn)影像資料不清晰、申請?zhí)顚懖灰?guī)范不全面等情況，則返回下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程診斷請求，要求下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的影像檢查，填寫完整的申請資料，直至達(dá)到遠(yuǎn)程診斷的資料要求；如果質(zhì)控合格，遠(yuǎn)程診斷管理中心根據(jù)申請表中填寫的擬診斷科室，將患者相關(guān)資料通過遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)傳輸給上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室的專家。相關(guān)專家根據(jù)患者影像資料和下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步診斷意見給出診斷結(jié)果，并出具相應(yīng)的診斷報(bào)告，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專家需要簽字負(fù)責(zé)[16]。診斷報(bào)告上傳至遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)后，遠(yuǎn)程診斷管理中心對診斷報(bào)告進(jìn)行審核，如果報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)撰寫不規(guī)范、不清晰、不準(zhǔn)確等情況，則將診斷報(bào)告返回給專家，要求專家重新閱片、診斷和出具報(bào)告，直至符合報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)；如果報(bào)告合格，則遠(yuǎn)程診斷管理中心將報(bào)告?zhèn)鬏斀o下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收到診斷報(bào)告后，應(yīng)參考診斷意見對患者進(jìn)行治療[17-18]。

在實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷模式中，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請和接到診斷報(bào)告后對患者進(jìn)行治療的流程與非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷一樣。不同的是，實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷實(shí)際上就是遠(yuǎn)程會(huì)診，因此在確定遠(yuǎn)程診斷時(shí)間的階段，遠(yuǎn)程診斷管理中心要和患者、上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商出一個(gè)四方都可以參與的會(huì)診時(shí)間。在正式診斷階段，四方主體通過遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)進(jìn)行音視頻交流。通過在線觀察和詢問，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家能夠看到患者的具體情況，與患者交流，獲得更加準(zhǔn)確詳細(xì)的信息[15]；同時(shí)，專家還能夠和患者的主管醫(yī)生就病情進(jìn)行討論，確定更適合患者的治療方案[19]。另外，在會(huì)診過程中，遠(yuǎn)程診斷管理中心要做詳細(xì)的會(huì)診記錄并存檔，確保會(huì)診過程的順利、會(huì)診信息的準(zhǔn)確。

不論是非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷還是實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷，在結(jié)束后遠(yuǎn)程診斷管理中心都要對接受遠(yuǎn)程診斷的患者進(jìn)行定期隨訪，確定患者是否在遠(yuǎn)程診斷后有所好轉(zhuǎn)。如果患者的病情沒有好轉(zhuǎn)或者持續(xù)惡化，遠(yuǎn)程診斷管理中心可以建議患者主管醫(yī)生再次申請遠(yuǎn)程診斷。

3 遠(yuǎn)程診斷體系建設(shè)發(fā)展建議

3.1 及時(shí)更新和維護(hù)檢查設(shè)備，確?；颊邤?shù)據(jù)收集

患者的基本信息和影像資料是遠(yuǎn)程診斷的基礎(chǔ)，如果信息存在偏差，將會(huì)影響診斷專家的判斷，出現(xiàn)誤診或錯(cuò)診的情況。申請遠(yuǎn)程診斷的大多是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是目前基層的檢查儀器設(shè)備一般不夠完備，不能滿足遠(yuǎn)程診斷對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的要求，這已成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請遠(yuǎn)程診斷的主要障礙。

因此，要加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件投入力度。①國家應(yīng)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基礎(chǔ)的、符合標(biāo)準(zhǔn)的檢查設(shè)備，保證基層患者不用到大醫(yī)院就可以進(jìn)行一些常規(guī)的檢查檢測。②對基層醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)，幫助他們正確規(guī)范地使用設(shè)備并對設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)和基礎(chǔ)檢修。③派專業(yè)技術(shù)人員定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對檢查設(shè)備進(jìn)行檢修，延長醫(yī)療檢查設(shè)備的使用壽命，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠高效利用檢查設(shè)備。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院之間的合作意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療信息互通共享

目前醫(yī)院之間利益和信息壁壘明顯，患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查獲得的影像和診斷結(jié)果一般不被認(rèn)可，需要重新進(jìn)行檢查。因此，衛(wèi)生行政部門要引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立合作共贏的意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互認(rèn)共享。①醫(yī)院之間可以建立醫(yī)聯(lián)體，使患者的信息在醫(yī)聯(lián)體之間互認(rèn)共享，患者不用往返于大醫(yī)院就可以獲得專家的診斷，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。②由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)建立居民電子健康檔案，根據(jù)一定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，將居民的基本信息和醫(yī)療信息匯入居民健康檔案。當(dāng)患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生能夠通過電子健康檔案了解患者過往就診情況。對于已經(jīng)做過的檢查，可以避免重復(fù)；對于沒有做過的檢查，醫(yī)生再開具檢查單，并將檢查結(jié)果上傳到健康檔案中，完善檔案的信息，方便患者后續(xù)使用。

3.3 制定合理的激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)生參與遠(yuǎn)程診斷的積極性

大多數(shù)醫(yī)生參與遠(yuǎn)程診斷都是無償行為，并沒有較好的激勵(lì)機(jī)制，因此醫(yī)生尤其是大醫(yī)院的權(quán)威專家參與遠(yuǎn)程診斷的意愿并不強(qiáng)烈。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定激勵(lì)措施，吸引更多的醫(yī)生參與遠(yuǎn)程診斷服務(wù)。①物質(zhì)激勵(lì)。應(yīng)盡快制定詳細(xì)的遠(yuǎn)程診斷補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，劃分不同級別的診斷服務(wù)價(jià)格，調(diào)動(dòng)醫(yī)生參與遠(yuǎn)程診斷的積極性。在進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷后，對于隨訪過程中患者反映康復(fù)情況較好的醫(yī)生，應(yīng)給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。②精神激勵(lì)。對于參加遠(yuǎn)程診斷次數(shù)多、患者反映好的醫(yī)生，應(yīng)給予一定的宣傳和表彰，提高醫(yī)生的知名度，并為其他醫(yī)務(wù)工作者樹立典范。

3.4 采用先進(jìn)的隱私保護(hù)措施，維護(hù)數(shù)據(jù)庫安全

很多患者不愿意接受遠(yuǎn)程診斷的主要原因是害怕自己的隱私信息泄露，造成不必要的麻煩。遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)在建設(shè)的過程中，應(yīng)十分重視數(shù)據(jù)庫安全建設(shè)，保障數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩浴＂偬岣邤?shù)據(jù)庫安全等級。醫(yī)療信息是患者最隱私的信息，因此應(yīng)采取多種保護(hù)措施，為遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)數(shù)據(jù)庫建設(shè)安全保障系統(tǒng)。應(yīng)聘請專業(yè)的技術(shù)人員，定期對數(shù)據(jù)庫和傳輸路徑進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)漏洞及時(shí)彌補(bǔ)，安全防護(hù)版本及時(shí)更新升級。同時(shí)，對于用戶登錄要嚴(yán)格把控，禁止使用公共電腦或在其他不安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中登錄遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)或進(jìn)入數(shù)據(jù)庫。②對工作人員進(jìn)行安全教育。能夠登錄遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)的醫(yī)務(wù)工作者和遠(yuǎn)程診斷管理中心的工作人員都有可能接觸到數(shù)據(jù)庫中的患者醫(yī)療信息，因此應(yīng)該簽訂保密協(xié)議，并定期開展安全教育活動(dòng)，使他們自覺樹立保密意識(shí)，規(guī)范自身的行為。