劉茜 ，劉蕊 ，黃蛟靈 ，，石建偉 ，陳寧 ，楊燕 ，楊森 ，張含之 ，王朝昕 ，*

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評價結(jié)果自2017年構(gòu)建以來，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力的提升起到了一定的引導(dǎo)作用［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系也在實踐中被不斷論證與完善，2019年的評價體系重新進(jìn)行了指標(biāo)優(yōu)化，評價范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大，使整個評價過程更為科學(xué)合理。除了科學(xué)性以外，課題組很關(guān)注指標(biāo)體系的實踐可操作性及主觀認(rèn)可度，構(gòu)建之初課題組已經(jīng)遴選專家進(jìn)行了小規(guī)模的可行性驗證，但是全科領(lǐng)域?qū)＜壹氨辉u價的各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在主觀上是否認(rèn)同該評價體系及評價結(jié)果，一直未能得到全面的反饋。為此，根據(jù)2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評價結(jié)果，課題組從前100名篩選了24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時遴選出部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專家及學(xué)者，通過調(diào)查問卷的形式對專家認(rèn)同度進(jìn)行收集，以期為科研評價體系的后續(xù)優(yōu)化及合理性、實踐性、靈敏性的全面提升提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 2019年3—5月，選取了社區(qū)分布較為密集的上海、北京、江浙、珠三角四個區(qū)域，在四個區(qū)域中各隨機(jī)篩選6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時在各區(qū)域遴選出8位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域一線專家（從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的科研教學(xué)、行政管理及臨床與保健領(lǐng)域的管理人員）。通過部分基層衛(wèi)生協(xié)會或機(jī)構(gòu)向四個區(qū)域共計24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選初級、中級、高級職稱工作人員共10位）及32位社區(qū)專家發(fā)放了電子調(diào)查問卷。問卷通過指定郵箱反饋至本課題組，由研究人員統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，排除無效問卷后，對有效問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2 研究方法 本研究采用問卷調(diào)查法。通過文獻(xiàn)評閱、專家咨詢等方式設(shè)計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容主要包括，被調(diào)查者的基本信息、對2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系的整體框架以及四個評價維度（科研投入、科研產(chǎn)出、科研管理、科研效率）的認(rèn)同度主觀評價、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研開展瓶頸的主觀意見調(diào)查、同區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力主觀排序四部分。本次調(diào)查共發(fā)放問卷272份，有效收回252份，有效回收率92.6%。

1.3Kappa一致性檢驗 1960年，COHEN等［2］提出使用

Kappa值作為判斷評價一致性程度的指標(biāo)，目前已被廣泛應(yīng)用，成為判斷一致性和信度評價的一種常用的統(tǒng)計學(xué)重要指標(biāo)。Kappa值計算方法如下：其中，P為觀測A一致率，Pe為期望一致率，即兩次檢驗結(jié)果由于偶然機(jī)會所造成的一致率。顯然Kappa值在0～1之間，若Kappa值較大說明一致性較好。若Kappa=1，說明檢驗結(jié)果完全一致。一般說來，若Kappa≥0.75，說明已達(dá)到非常滿意的一致程度；若0.4≤Kappa＜0.75，說明已達(dá)到比較滿意的一致程度；若Kappa＜0.4，說明一致程度較差。利用Kappa一致性檢驗可以判斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專家、學(xué)者及一線工作者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力的主觀評價結(jié)果與綜合評價體系評價結(jié)果之間的一致性［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Epidata 3.1軟件，采用雙人錄入核對方式建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Kappa一致性檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 252名調(diào)查對象中男162名（64.3%），女90名（35.7%），平均年齡為（37.5±5.2）歲，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作平均年限為（11.0±3.6）年，初級職稱72名（28.6%），中級職稱156名（61.9%），高級職稱24名（9.5%）。

2.2 對2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系的認(rèn)同度評價及優(yōu)化建議 調(diào)查對象根據(jù)自己的主觀認(rèn)同度，對2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系整體框架及各個維度進(jìn)行了打分。180名調(diào)查者對科研能力評價體系的整體框架表示了認(rèn)同，占總調(diào)查對象的71.4%。調(diào)查者對評價體系四個評價維度中科研投入維度的主觀認(rèn)同度最高，180人表示認(rèn)同，66人表示非常認(rèn)同，共占比97.6%。其次是對科研產(chǎn)出維度的認(rèn)同度，表示認(rèn)同及非常認(rèn)同的調(diào)查對象共計228人，占比90.5%。對科研效率維度的認(rèn)同度略低，132人表示認(rèn)同度一般，6人表示不認(rèn)同，分別占比52.4%和2.4%；認(rèn)同度最低的維度為科研管理維度，表示一般認(rèn)同及不認(rèn)同的調(diào)查人員共占69.0%（見表1）。

本次調(diào)查中，42.9%的調(diào)查對象主動填寫了要求增加指標(biāo)解讀的建議，在公布指標(biāo)及權(quán)重的基礎(chǔ)上，增加指標(biāo)說明一項，明確指標(biāo)的具體界定標(biāo)準(zhǔn)，以及得分的具體方式方法。另外，還提出對部分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，例如：建議在科研管理及科研效率維度上體現(xiàn)全科特色，對指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，區(qū)分專職及兼職管理人員，科研產(chǎn)出應(yīng)按人均數(shù)量計算，對部分指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，增加科研產(chǎn)出及投入維度的比重等。

此外，就數(shù)據(jù)的收集形式，52.4%的調(diào)查對象認(rèn)為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量巨大，信息收集難度大，建議建立網(wǎng)絡(luò)收集平臺，利用網(wǎng)絡(luò)形式進(jìn)行數(shù)據(jù)傳報，科研課題可直接從立項來源方直接獲取，建立申報與核查相結(jié)合機(jī)制，進(jìn)行信息核實，從而保障信息的真實性和評價的客觀性。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研開展瓶頸的主觀意見 本次調(diào)查中，80.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作者認(rèn)為目前社區(qū)開展科研存在諸多瓶頸，主要包括以下幾點。

2.3.1 科研基礎(chǔ)薄弱，缺乏資源支持 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展科研的硬件設(shè)施較差，科研經(jīng)費不足，更為關(guān)鍵的是大部分社區(qū)全科醫(yī)生缺乏必要的科研知識和技能，需要逐步培訓(xùn)提升。

2.3.2 缺乏激勵機(jī)制 目前沒有針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的完善的科研激勵機(jī)制，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生缺乏科研熱情及動力，科研積極性不高。

2.3.3 缺乏時間和精力 目前社區(qū)科研工作者工作壓力較大，幾乎沒有時間進(jìn)行科學(xué)研究。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力主觀排序與評價結(jié)果的一致性分析 將四個區(qū)域調(diào)查對象主觀排序的結(jié)果進(jìn)行匯總，取平均值，得到一個匯總的主觀排序。結(jié)合評價結(jié)果的客觀排序名次，進(jìn)行Kappa一致性檢驗。結(jié)果顯示，排序結(jié)果完全匹配的機(jī)構(gòu)共有11家，所有機(jī)構(gòu)的排序差異均小于2。其中，北京市的Kappa一致性檢驗結(jié)果最佳（Kappa=0.600，P=0.001），其次為上海市（Kappa=0.400，P=0.023），而江浙區(qū)域（Kappa=0.317，P=0.043）和珠三角區(qū)域（Kappa=0.200，P=0.273）的結(jié)果一致性較差（見表2）。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系的優(yōu)化及專家論證 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系已經(jīng)實施三年，基于評價體系應(yīng)不斷動態(tài)完善的準(zhǔn)則，本系列文章前序已經(jīng)對評價體系指標(biāo)進(jìn)行了優(yōu)化。本次調(diào)查結(jié)果顯示，71.4%的調(diào)查對象對優(yōu)化后的評價體系表示了主觀認(rèn)同，在一定程度上說明了本評價體系得到了社區(qū)全科專家和一線工作者的廣泛認(rèn)可，具備一定的實踐性和可行性。同時，權(quán)重的界定也是評價體系優(yōu)劣的重要標(biāo)準(zhǔn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系維度不變，指標(biāo)有所優(yōu)化的前提下，權(quán)重的調(diào)整同樣也應(yīng)輔以主觀接受度的驗證，四大維度的層次權(quán)重認(rèn)同度均高于50%，提示在用層次分析法構(gòu)建評價體系框架的同時輔以專家主觀論證會使權(quán)重界定更有說服力［4］。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評價的認(rèn)同度驗證 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評價是基于各社區(qū)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評價的結(jié)果，但如果僅通過客觀指標(biāo)進(jìn)行評價并不全面，應(yīng)結(jié)合實際專家評價加以完善。因此，本研究加入了針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評價結(jié)果的認(rèn)同度驗證環(huán)節(jié)。結(jié)果顯示，北京、上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的評價結(jié)果和專家主觀排序的一致性較好，但江浙區(qū)域及珠三角區(qū)域的評價結(jié)果一致性較差。分析原因不難發(fā)現(xiàn)，北京與上海是目前國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療和科研水平最高的城市，且有資源聚集性，因此指標(biāo)的準(zhǔn)確度和靈敏度較高，當(dāng)?shù)卦u審專家也由于邊界清晰，判斷準(zhǔn)確。而江浙與珠三角地區(qū)的社區(qū)發(fā)展當(dāng)前處于上升期，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間均存在較大的波動性和不均衡性以及時間的滯后性，因此專家的主觀評價會與評價結(jié)果存在一定的不匹配，但隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研的穩(wěn)步發(fā)展，評價體系結(jié)果會逐漸回歸平穩(wěn)，提高準(zhǔn)確度。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研現(xiàn)狀及展望 通過各種方法修正與優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系僅僅是方法學(xué)的提升，而隨著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的不斷深入，近年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平已獲得了一定的提高，但在科研領(lǐng)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級綜合醫(yī)院的差距卻仍然較大，缺乏科研資源，科研基礎(chǔ)較薄弱等問題在多個研究調(diào)查中都有體現(xiàn)［5］。然而，如何提高？僅僅依靠評價結(jié)果的激勵？還是只要提高對科研的投入就能獲得收獲？等問題卻懸而未決。多年的全科一線科研實踐啟示，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研水平的起點在于各方的重視度，完善區(qū)域衛(wèi)生科研協(xié)同機(jī)制及高校合作機(jī)制，由專業(yè)科研團(tuán)隊帶動營造科研氛圍是長期被忽視的關(guān)鍵方向［6］。因此，本次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評價的系列研究期望激發(fā)全國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研的積極性與主動性，以期營造更好的科研環(huán)境，推動社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面發(fā)展［7］。

表1 調(diào)查對象對2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力綜合評價體系的主觀認(rèn)同度〔n（%）〕Table 1 Subjective recognition for the Comprehensive Scientific Research Performance Evaluation System for Community Health Centers among the respondents

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評價結(jié)果與調(diào)查對象主觀評價結(jié)果的一致性分析Table 2 Consistency of the agreement between the objective and respondents' subjective ranking results of community health centers in terms of comprehensive scientific research performance

作者貢獻(xiàn)：王朝昕對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉茜、劉蕊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、文獻(xiàn)撰寫；黃蛟靈、石建偉對研究進(jìn)行可行性分析；楊燕、陳寧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；張含之、楊森負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。