王艷麗 孫淑梅 陳維達(dá)

（1.山東省青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266200；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355）

突發(fā)性耳聾是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病?；颊咄蝗恍愿幸粜月?tīng)力異常，往往起病急，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)病情高峰，導(dǎo)致單側(cè)聽(tīng)力嚴(yán)重?fù)p害，如貽誤病情可使患者聽(tīng)力永久性喪失，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量［1-2］。突發(fā)性耳聾的病因尚未明確，治療以激素、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物為主，目前尚缺乏有針對(duì)性的可靠治療方法［3-4］。突發(fā)性耳聾屬中醫(yī)屬于“暴聲”“厥蒼”“卒營(yíng)”等范疇，多因急性熱病、反復(fù)感冒，或因痰火、肝熱上擾，體虛久病，氣血不能養(yǎng)清竅所致，可分為肝膽火盛、風(fēng)熱上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀等型［5］。本研究選取90例肝膽火盛型突發(fā)性耳聾患者為研究對(duì)象，旨在探討針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯對(duì)其療效及對(duì)sVCAM-1和ICAM-1表達(dá)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者西醫(yī)均符合中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)制定的突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，臨床表現(xiàn)為耳聾、耳鳴和眩暈，音叉試驗(yàn)提示感音神經(jīng)性聾，純音測(cè)聽(tīng)檢查感音神經(jīng)性聾，呈高頻下降型。中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，聽(tīng)力突然下降，多為單耳發(fā)病，伴耳鳴、眩暈，鼓膜多無(wú)明顯變化，聽(tīng)力檢查呈感音神經(jīng)性聾。證屬肝膽火盛型，表現(xiàn)為突然耳鳴、耳聾，口苦咽干，心煩易怒，胸脅脹滿，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。耳聾程度判定標(biāo)準(zhǔn)：聽(tīng)閾值26～40 dB為輕度耳聾，聽(tīng)閾值41～55 dB為中度輕度耳聾，聽(tīng)閾值＞46 dB為重度耳聾。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥?。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)熱上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀等證型者；中耳炎、先天性耳道畸形、外耳道阻塞外傷等引發(fā)的耳聾耳鳴者；惡病質(zhì)及意識(shí)不清癥狀者；合并惡性腫瘤者；近期內(nèi)服用免疫抑制劑者；嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官病變者；對(duì)藥物過(guò)敏者；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選擇2015年1月至2018年6月本院收治的90例肝膽火盛型突發(fā)性耳聾患者為研究對(duì)象，患者同意進(jìn)行藥物治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各45例。研究組男性25例，女性20例；年齡（44.96±4.13）歲；病程（2.84±1.05）d；發(fā)病部位：?jiǎn)味?9例，雙耳6例；耳聾程度：重度耳聾30例，中等耳聾12例，輕度3例。研究組男性27例，女性18例；年齡（45.36±3.84）歲；病程（2.79±1.12）d；發(fā)病部位：?jiǎn)味?7例，雙耳8例。耳聾程度：重度耳聾28例，中等耳聾13例，輕度4例。兩組患者的性別、年齡、病程、發(fā)病部位和耳聾程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者治療參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》［8］，給予前列地爾注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)20140428，規(guī)格2 mL∶10 μg）10 μg，加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每日1次。銀杏注射液（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)20140516，規(guī)格5 mL︰17.5 mg）20 mL，加入500 mL 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療14 d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療，取穴耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、風(fēng)池、中渚、俠溪、太沖。毫針捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，每隔10 min行針1次，每日1次，連續(xù)治療14 d。龍膽瀉肝湯，組方：龍膽草6 g，黃芩10 g，梔子10 g，澤瀉15 g，白鮮皮10 g，車前子9 g，當(dāng)歸8 g，生地黃20 g，柴胡10 g，生甘草6 g。藥材加水煮沸2次，每次30 min，濃縮至400 mL，每日1劑，分2次服用，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床療效：參考中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)制定的發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，0.25～4 kHz頻率聽(tīng)閾受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)正常，或達(dá)到健耳水平，或達(dá)患病前水平為治愈。受損頻率聽(tīng)閾提高大于30 dB為顯效；受損頻率聽(tīng)閾提高大于15 dB為有效；受損頻率聽(tīng)閾提高小于15 dB或無(wú)改善甚至加重為無(wú)效?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。2）聽(tīng)力恢復(fù)程度評(píng)分：觀察兩組患者的耳鳴、耳悶、眩暈改善情況。耳鳴、耳悶、眩暈恢復(fù)分為消失、減輕、無(wú)效，分別為0分、2分、4分，分值越高，聽(tīng)力恢復(fù)越差。3）血液相關(guān)指標(biāo)分析：早晨空腹抽取患者血液5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，采用ELISA法檢測(cè)血清可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）和細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）水平，試劑盒均購(gòu)于南京建成生物科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。采用全自動(dòng)生化分析儀分析血清中免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，研究組患者的總有效率95.56%高于對(duì)照組77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后聽(tīng)力恢復(fù)程度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前兩組患者的耳鳴、耳悶、眩暈等聽(tīng)力恢復(fù)程度積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后各評(píng)分均明顯下降（P＜0.05）。治療后3、7、14 d研究組患者耳鳴、耳悶、眩暈等聽(tīng)力恢復(fù)程度積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后聽(tīng)力恢復(fù)程度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后聽(tīng)力恢復(fù)程度評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療3 d治療7 d治療14 d治療前治療3 d治療7 d治療14 d耳鳴3.17±0.442.61±0.37*△1.62±0.45*△0.82±0.37*△3.12±0.422.99±0.382.72±0.44*2.31±0.39*耳悶3.31±0.432.53±0.41*△1.49±0.37*△0.77±0.35*△3.34±0.453.18±0.472.81±0.45*2.41±0.42*眩暈3.07±0.452.41±0.52*△1.53±0.36*△0.75±0.34*△3.05±0.432.91±0.442.57±0.42*2.05±0.39*

2.3 兩組治療前后sVCAM-1和ICAM-1比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者的sVCAM-1和ICAM-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后研究組患者的sVCAM-1和ICAM-1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后sVCAM-1和ICAM-1水平比較（μg/L，±s）

表3 兩組治療前后sVCAM-1和ICAM-1水平比較（μg/L，±s）

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后sVCAM-1243.11±25.74102.17±21.26*△241.15±26.43183.46±22.45*ICAM-1137.02±17.6465.51±12.42*△136.76±16.5698.24±15.39*

2.4 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較 見(jiàn)表4。治療前兩組患者的血清IgA、IgG、IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后研究組患者的血清IgA、IgG、IgM水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較（g/L，±s）

表4 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較（g/L，±s）

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IgG 13.52±1.289.41±1.13*△13.71±1.3611.27±1.21*IgA 2.71±0.251.88±0.25*△2.68±0.242.17±0.19*IgM 1.28±0.170.91±0.16*△1.25±0.151.07±0.12*

3 討論

突發(fā)性耳聾發(fā)病機(jī)制尚不明確，血管病變可能是最重要病因，血液流變學(xué)改變引起微循環(huán)障礙，內(nèi)耳毛細(xì)血管內(nèi)膜上皮細(xì)胞水腫，側(cè)支循環(huán)供血不足，致使內(nèi)耳因缺血缺氧而引起細(xì)胞功能受損出現(xiàn)聽(tīng)力下降［9］。突發(fā)性耳聾病因上可分內(nèi)感、外傷，辨證應(yīng)有虛實(shí)不同，肝膽火盛型突發(fā)性耳聾由情志抑郁，肝氣失于疏泄，郁而化火，清竅蒙蔽，引起耳聾，治療以清瀉肝膽火熱，開(kāi)郁通窮為主［10-11］。研究發(fā)現(xiàn)改善循環(huán)功能可提高耳蝸供氧量，耳蝸微循環(huán)可維持耳蝸正常供血功能，循環(huán)異?？蓪?dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，sVCAM-1和ICAM-1表達(dá)在活化內(nèi)皮細(xì)胞上，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，過(guò)高表達(dá)的sVCAM-1和ICAM-1釋放入血成為可溶性黏附分子［12-13］。sVCAM-1和ICAM-1過(guò)高表達(dá)，促使白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，進(jìn)一步釋放化學(xué)介質(zhì)，參與免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)和免疫細(xì)胞的識(shí)別等，導(dǎo)致免疫功能異常，引起血清IgA、IgG、IgM水平升高［14-15］。因此，本研究采用針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療肝膽火盛型突發(fā)性耳聾，并探討其對(duì)聽(tīng)力恢復(fù)程度、sVCAM-1和ICAM-1水平和血清IgA、IgG、IgM免疫球蛋白的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患者的總有效率95.56%高于對(duì)照組77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療肝膽火盛型突發(fā)性耳聾具有較好的臨床療效。這與耳為手足少陽(yáng)經(jīng)脈所管轄，耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、風(fēng)池、中渚、俠溪、太沖諸穴相配合，施以毫針捻轉(zhuǎn)瀉法可疏泄肝膽火熱，開(kāi)郁通耳，和清熱除濕、解毒涼血的龍膽瀉肝湯標(biāo)本兼治有關(guān)［16］。研究組患者耳鳴、耳悶、眩暈等聽(tīng)力恢復(fù)程度積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療肝膽火盛型突發(fā)性耳聾可促進(jìn)患者的聽(tīng)力恢復(fù)。龍膽瀉肝湯方中龍膽草、黃芩、梔子為君藥，龍膽草清熱燥濕，清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸?；黃芩清熱燥濕，清肺瀉上焦之火；梔子瀉三焦之火，共奏清熱利濕之功；車前子、澤瀉利濕消腫兼可清熱；白鮮皮清熱解毒，共為臣藥，加強(qiáng)清熱除濕解毒；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，柴胡作為引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥，溫中有補(bǔ)，降中寓升，祛邪而不傷正，達(dá)到促進(jìn)聽(tīng)力恢復(fù)的目的［17-18］。研究組患者的sVCAM-1、ICAM-1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療肝膽火盛型突發(fā)性耳聾可降低sVCAM-1、ICAM-1水平。內(nèi)皮功能障礙和微循環(huán)紊亂是突發(fā)性耳聾主要病因，血漿中黏附分子高表達(dá)促進(jìn)血管上皮黏附，引起血管內(nèi)皮功能障礙，sVCAM-1、ICAM-1水平升高［19］。龍膽瀉肝湯通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞CD4+、CD8+水平，有效減輕血清中腫瘤壞死因子-α、IL-6和IL-8炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。銀杏注射液中含有銀杏黃酮、萜類內(nèi)酯等有效成分?jǐn)U張血管，增加灌流量，對(duì)抗組胺和膽堿引起的平滑肌痙攣，清除自由基，對(duì)抗細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化改善內(nèi)耳血液循環(huán)［20］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的血清IgA、IgG、IgM水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療肝膽火盛型突發(fā)性耳聾可降低IgA、IgG、IgM免疫球蛋白水平。可能是因?yàn)獒樉穆?lián)合龍膽瀉肝湯可通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高臨床療效有關(guān)［21］。

綜上所述，針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療肝膽火盛型突發(fā)性耳聾具有較好的臨床療效，可恢復(fù)患者的聽(tīng)力，降低sVCAM-1、ICAM-1水平和免疫球蛋白，值得進(jìn)一步研究。