李一花 羅 均 何金泉

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

雙相情感障礙是一種常見(jiàn)的精神類(lèi)疾病，躁狂和抑郁可交替出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)急性躁狂發(fā)作時(shí)，患者表現(xiàn)為情緒高漲、意志活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致精神殘疾，難以正常工作及學(xué)習(xí)［1］。臨床治療以心境穩(wěn)定劑為主，其治療作用已被證實(shí)，將碳酸鋰與丙戊酸鈉聯(lián)合有助于控制情緒波動(dòng)，達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，且患者耐受性好。有實(shí)踐發(fā)現(xiàn)［2］雙心境穩(wěn)定劑對(duì)雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的療效確切，但起效時(shí)間長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能產(chǎn)生穩(wěn)定療效，難以滿(mǎn)足急性躁狂發(fā)作的治療需求。隨著治療方式的豐富，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對(duì)于雙相情感障礙有著豐富的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)［3］，雙相情感障礙屬于中醫(yī)“癲狂”“狂證”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病與風(fēng)、痰、火、瘀關(guān)系密切，在其病機(jī)變化過(guò)程中，某一病理產(chǎn)物占主導(dǎo)，其余病理產(chǎn)物均或多或少出現(xiàn)，故治療上需兼顧［4］。通竅活血湯源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，作為活血化瘀代表方劑之一［5］，近年來(lái)在精神類(lèi)疾病的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，根據(jù)其方義酌情加減，正符合痰結(jié)血瘀型“狂證”的病機(jī)特點(diǎn)。故本研究選用本院雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者74例，探討通竅活血湯加味聯(lián)合雙心境穩(wěn)定劑的治療作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-Ⅲ）》［6］，屬于躁狂急性發(fā)作。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中痰結(jié)血瘀型“狂證”的辨證［7］。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署用藥同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性心腦血管疾病或顱腦外傷史患者；肝、腎功能重度異常；有自殺傾向，或不能完成研究者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2018年4月本院治療的雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者74例，其中男性47例，女性27例；年齡20～51歲，平均（31.26±5.89）歲；病程11～42個(gè)月，平均（24.13±6.48）個(gè)月。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組37例，男性24例，女性13例；平均年齡（32.49±6.08）歲；平均病程（24.12±6.37）個(gè)月。對(duì)照組37例，男性23例，女性14例；平均年齡（31.15±6.10）歲；平均病程（24.35±6.91）個(gè)月。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均采用相同的基礎(chǔ)治療及處理，對(duì)照組采用雙心境穩(wěn)定劑治療，碳酸鋰片（湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020372，規(guī)格0.25 g/片）0.25 g口服，每日2次，2周內(nèi)加至治療劑量1.0～1.5 g/d，參照患者耐受程度和血鋰濃度（急性期0.6～1.2 mmol/L，穩(wěn)定期0.4～0.8 mmol/L）調(diào)整；丙戊酸鈉緩釋片（杭州賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595，規(guī)格500 mg/片）500 mg口服，每日1次，2周內(nèi)加至治療劑量每日20～30 mg/kg，分2次口服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通竅活血湯：赤芍10 g，川芎10 g，桃仁9 g，紅花9 g，大棗15 g，蔥白12 g，生姜9 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，膽南星10 g，法半夏15 g，陳皮10 g。由本院藥劑科煎煮，加黃酒（塔牌紹興黃酒，許可證號(hào)SC10333062100390，酒精濃度12.0%）250 mL，加水750 mL煎取400 mL（200 mL/袋），沖服麝香0.15 g，分早晚2次服，每日1劑。兩組患者持續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療后第3日、第2周、第4周、第8周時(shí)記錄兩組患者的臨床觀察量表。1）貝克-拉范森躁狂量表（BRMS）。本量表共11個(gè)小項(xiàng)，0分：無(wú)該項(xiàng)癥狀。1分：癥狀輕微。2分：中度癥狀。3分：癥狀明顯。4分：癥狀嚴(yán)重。各個(gè)小項(xiàng)相加計(jì)為總分，患者分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明躁狂癥狀越重。2）臨床總體印象疾病嚴(yán)重度量表-雙相障礙版（CGI-s-BP）。本量表分為0～7分的8級(jí)評(píng)分法，各個(gè)小項(xiàng)相加計(jì)為總分，患者分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明雙相障礙越重。上述量表由患者自主評(píng)定，不加以任何誘導(dǎo)。3）不良反應(yīng)。治療過(guò)程中密切觀察病情，行常規(guī)血、尿、大生化及心電圖檢查，采用治療副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)價(jià)不良反應(yīng)狀況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］擬定。治療2周、4周和8周時(shí)分別評(píng)定患者的臨床療效，記錄患者情感、思維、精神及言語(yǔ)的改變，可分為4個(gè)等級(jí)?；救夯颊咔楦?、思維、精神及言語(yǔ)基本恢復(fù)正常，BRMS評(píng)分下降≥75%。顯著進(jìn)步：患者情感、思維、精神及言語(yǔ)較之前顯著改善，BRMS評(píng)分下降50%～75%。進(jìn)步：患者情感、思維、精神及言語(yǔ)較之前有所好轉(zhuǎn)，BRMS評(píng)分下降25%～50%。無(wú)變化：患者情感、思維、精神及言語(yǔ)較之前無(wú)太大變化，BRMS評(píng)分下降＜25%。以有效率的形式表示，為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步所占比值之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。BRMS量表、CGI-s-BP量表以（±s）表示，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)；臨床療效采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。在治療2周、8周時(shí)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。在治療4周時(shí)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后BRMS、CGI-s-BP及TESS量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)BRMS量表、CGI-s-BP量表比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比，兩組患者治療后第3日、第2周、第4周、第8周時(shí)BRMS量表、CGI-s-BP量表降低；與對(duì)照組比，觀察組治療后第3日、第2周、第4周、第8周時(shí)BRMS量表、CGI-s-BP量表較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)TESS量表比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療后第3日比，兩組患者治療后第4周、第8周時(shí)TESS量表升高；兩組間治療后第3日、第2周、第4周、第8周時(shí)TESS量表比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后BRMS、CGI-s-BP及TESS量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后BRMS、CGI-s-BP及TESS量表評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.05

組別TESS量表時(shí)間BRMS量表CGI-s-BP量表—4.36±1.194.65±0.854.86±0.795.10±0.59—4.58±1.254.81±0.945.10±0.925.37±0.76觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）治療前治療后第3日治療后第2周治療后第4周治療后第8周治療前治療后第3日治療后第2周治療后第4周治療后第8周27.31±2.9423.15±2.47*△12.07±2.28*△7.85±1.86*△3.02±1.13*△27.15±2.8925.31±2.56*16.95±2.31*9.10±2.13*3.89±1.35*5.47±0.524.71±0.42*△3.56±0.45*△3.21±0.41*△2.75±0.30*△5.42±0.544.96±0.51*3.89±0.48*3.51±0.37*3.16±0.28*

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)壓力的增大，人們面臨著各類(lèi)急需解決的心理健康問(wèn)題，導(dǎo)致精神類(lèi)疾病的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)［9］。有流行病學(xué)顯示［10］，在我國(guó)雙相情感障礙的患病率已高于1%，在躁狂急性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)出情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多的三聯(lián)征，會(huì)導(dǎo)致患者失去自控力和判斷力，出現(xiàn)情緒和日常行為失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神殘疾，影響患者的身心健康。因此雙相情感障礙躁狂發(fā)作急性期的治療十分關(guān)鍵，臨床上心境穩(wěn)定劑是雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療的一線(xiàn)用藥，雖然傳統(tǒng)雙心境穩(wěn)定劑的臨床療效確切，但存在起效慢的缺點(diǎn)，一般需要2～3周才能顯效［11］，導(dǎo)致患者依從性降低。另外有報(bào)道發(fā)現(xiàn)［12］，與碳酸鋰比較，新型抗精神病藥物阿立哌唑具有一定的穩(wěn)定心境作用，在治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作時(shí)起效更快，可使急性躁狂癥狀顯著改善，但其應(yīng)用安全性仍值得商榷。近年來(lái)，較多的學(xué)者采用中醫(yī)理論對(duì)本病進(jìn)行辨證施治，取得了一定進(jìn)展。有文獻(xiàn)報(bào)道［13］采用中醫(yī)經(jīng)典方劑治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作的療效確切，可降低毒副作用，提高患者的耐受性，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

雙相情感障礙具有躁狂和抑郁交替的特點(diǎn)，屬于西醫(yī)的定義。中醫(yī)古籍中雖然無(wú)具體病名，但根據(jù)其病變特點(diǎn)，可屬于“癲狂”的范疇，雖為兩證，但在病因病機(jī)上有共通之處，可相互轉(zhuǎn)化，故以癲狂并稱(chēng)［14］。根據(jù)雙相情感障礙躁狂發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)將其作為一種獨(dú)立病證“狂證”論述，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有系統(tǒng)且詳細(xì)的論述?！鹅`樞·癲疾》曰“狂始發(fā)，少臥、不饑，自高賢也、自辨智也、自尊貴也，善罵言，日夜不休”?！端貑?wèn)·陽(yáng)明脈解》記載“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋”，均詳細(xì)指出了躁狂發(fā)作的嚴(yán)重表現(xiàn)。后世醫(yī)家對(duì)狂證理論和治療有了進(jìn)一步的發(fā)展，在治療上主張辨證施治，中醫(yī)認(rèn)為本病與痰、火、瘀血等有關(guān)［15］，創(chuàng)立了很多治療癲狂的有效方劑，記載了很多治療癲狂病的成功案例［16］。王清任創(chuàng)制了通竅夢(mèng)醒湯治療瘀血發(fā)狂，本次根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，從整體辨證的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)在臨床辨證中，瘀血證狂證往往伴隨痰、火、濕等多類(lèi)病理產(chǎn)物［17］，病程日久，纏綿難愈，單純依靠活血化瘀之藥，難以滿(mǎn)足臨床需求。故本次采用通竅活血湯加味，方中赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；蔥白、黃酒、麝香通陽(yáng)開(kāi)竅；生姜、大棗調(diào)和中焦，取活血化瘀、通竅之義；酌情加石菖蒲化濕開(kāi)竅；遠(yuǎn)志、茯神寧心安神；膽南星清熱化痰；法半夏、陳皮二陳湯取燥濕化痰之功，諸藥合用正符合痰結(jié)血瘀型“狂證”的病機(jī)特點(diǎn)。

BRMS量表是用于躁郁癥的躁狂性心理測(cè)量量表，具有有效性和應(yīng)用范圍廣的特點(diǎn)，有助于評(píng)定患者治療前后的躁狂病情變化［18］。CGI-s-BP量表是臨床上評(píng)定雙相情感障礙患者癥狀的常用量表，故本次選用BRMS量表、CGI-s-BP量表及TESS量表作為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后BRMS量表、CGI-s-BP量表均降低，但治療后第3日、第2周、第4周、第8周時(shí)，觀察組降低程度更明顯，且治療2周、8周時(shí)觀察組有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明了通竅活血湯加味聯(lián)合雙心境穩(wěn)定劑治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作的療效確切，可以短時(shí)間內(nèi)改善躁狂癥狀。另外，兩組間治療后第3日、第2周、第4周、第8周時(shí)TESS量表比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患者可以耐受，安全性高。