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        七葉一枝花酊聯(lián)合紅光對蝮蛇咬傷肢體腫痛及外周血炎性因子水平的影響?

        2019-10-09 02:41:02張?jiān)噬?/span>丁曉雯楊萬富龔旭初倪毓生南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院江蘇南通226000
        中國中醫(yī)急癥 2019年9期
        關(guān)鍵詞:傷肢蝮蛇組胺

        張?jiān)噬?方 勇 丁曉雯 陶 菊 楊萬富 龔旭初 倪毓生(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院,江蘇 南通 226000)

        蝮蛇咬傷是夏秋季節(jié)常見的災(zāi)害性外科疾病,嚴(yán)重威脅著廣大農(nóng)村勞動(dòng)人民的身體健康和生命安全,失治誤治者常常致殘或死亡。蝮蛇咬傷的治療不僅要積極保護(hù)重要臟器、搶救生命,還應(yīng)重視肢體功能的康復(fù),以最大限度恢復(fù)勞動(dòng)力。因此,針對蝮蛇咬傷后肢體腫脹疼痛癥狀,探索正確有效的臨床治療方法具有重要的意義。筆者采用七葉一枝花酊外搽聯(lián)合紅光照射,結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療方法治療蝮蛇咬傷,觀察其對傷肢腫脹疼痛及外周血炎性因子水平的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例選擇 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識》[1]及《中國毒蛇學(xué)》[2]分別制定。中醫(yī)證候診斷為風(fēng)火毒證[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合蝮蛇咬傷的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),病情屬輕證或重證;符合蝮蛇咬傷風(fēng)火毒證證候診斷;年齡18~70歲;病程小于12 h;入院前無外院抗蝮蛇毒血清治療者;入院前未經(jīng)局部切開或八風(fēng)八邪穿刺排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者,且病情控制不穩(wěn)定者;患肢感染嚴(yán)重或合并基礎(chǔ)急慢性炎癥者;危證或心肝肺腎等重要臟器功能損害嚴(yán)重者;病位不位于四肢者;血清皮試陽性或發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)未能使用本研究治療者;入院前經(jīng)切開或穿刺排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者;外用中藥及紅光治療不能耐受者;原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫痛影響病情、干擾治療及療效判斷者。

        1.2 臨床資料 將2018年5月至2018年10月期間南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院收住的120例蝮蛇咬傷患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組中男性26例,女性34例;年齡18~70歲,平均(53.34±16.52)歲;病位在上肢者31例,在下肢者29例;平均病程(6.52±4.34)h。對照組中男性22例,女性38例;年齡21~69歲,平均(50.92±17.45)歲;病位在上肢者34例,在下肢者26例;平均病程(6.17±4.16)h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.3 治療方法 1)對照組予西醫(yī)常規(guī)治療,參照《黃家駟外科學(xué)》[4]《外科學(xué)》[5]制定如下。傷口局部處理:常規(guī)消毒傷處,如有張力性血水皰予以挑破,雷佛努爾紗條覆蓋包扎,隔日換藥1次;抗蝮蛇毒血清6000 U(上海賽倫生物技術(shù)有限公司,批號201805)皮試陰性后加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注1次(若皮試陽性,則按脫敏療法處理);脫敏療法(參照說明書進(jìn)行):取0.9%氯化鈉注射液將抗蝮蛇毒血清稀釋20倍,分?jǐn)?shù)次皮下注射,每次觀察15 min,第一次注射0.4 mL,如無反應(yīng)可酌情增量注射,注射觀察3次以上,無異常反應(yīng)者,可做靜脈滴注或注射(劑量同皮試陰性者),速度應(yīng)慢,開始每分鐘不超過1 mL,以后亦不宜超過4 mL。馬破傷風(fēng)免疫球蛋白(上海賽倫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),批號20180302)500IU,皮試陰性者在上臂三角肌附著處皮下注射。皮試陽性者,則予脫敏注射法(參照說明書進(jìn)行):在一般情況下,可用0.9%氯化鈉注射液將馬破傷風(fēng)免疫球蛋白稀釋10倍,分小量數(shù)次作皮下注射,每次注射后觀察30 min,第1次可注射10倍稀釋的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白0.2 mL,觀察無發(fā)紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速等情況,即可注射第2次0.4 mL,如仍無反應(yīng)則可注射第3次0.8 mL,如仍無反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白全量作皮下注射;有過敏史或過敏試驗(yàn)強(qiáng)陽性者,應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少,分多次注射,以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。頭孢尼西鈉(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),批號18042931),0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢尼西鈉1.0 g,靜脈滴注,每日1次,療程7 d。左氧氟沙星(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),批號18051931)0.9%氯化鈉500 mL注射液+左氧氟沙星注射液0.4 g,靜脈滴注,每日1次,療程7 d。地塞米松(馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn),批號180522-2)10 mg靜脈推注,每日1次,3 d;糾正水/電解質(zhì)紊亂。治療7 d。2)觀察組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予(1)七葉一枝花酊外搽。由七葉一枝花與70%酒精以3∶7比例浸泡配制而成,由本院制劑室提供,外搽于患肢腫脹、瘀紫、疼痛明顯處,每2小時(shí)1次,避免噴淋至創(chuàng)面及穿刺傷口處。(2)紅光照射。在傷肢腫脹最明顯處進(jìn)行紅光照射(Cazliong紅光治療儀,型號Carnation-86,深圳普門科技有限公司,光輸出功率>2 W,光斑直徑>120 mm),每次20 min,每日2次,治療時(shí)予患者佩戴護(hù)目鏡,接受照射部位要充分暴露,治療頭高度距離創(chuàng)面15~20 cm,調(diào)整照射角度使光中心正對治療部位中心(以光斑完全籠罩創(chuàng)面為宜),治療過程中需密切觀察患者對溫度的感覺以及創(chuàng)面對光照的反應(yīng)。治療7 d。

        1.4 觀察項(xiàng)目 1)傷肢腫脹、疼痛程度。于傷肢腫勢最明顯處做標(biāo)記,同時(shí)測量健肢該處周徑,分別于治療前及治療后3、6 d測量肢體周徑,計(jì)算上述各時(shí)點(diǎn)兩者之間的差值并記錄。采用視覺模擬量表(VAS),分別于治療前及治療后3、6 d記錄患者自覺傷肢疼痛評分。記錄兩組傷肢腫痛消失時(shí)間。2)炎性因子檢測。分別于治療前及治療后6 d抽取患者靜脈血4 mL,3000 r/min離心15 min后分離留取血清,置于-80℃冰箱保存待用。C反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫透射比濁法,CRP試劑盒(武漢明德生物科技有限公司),奧林巴斯2700全自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)檢測;5-羥色胺(5-HT)、組胺、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)濃度,采用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA),參照試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說明書操作。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組治療前后患肢腫脹疼痛程度比較 見表1。與治療前相比,治療后3 d對照組患肢腫脹疼痛程度雖有緩解,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),觀察組患肢腫脹疼痛減輕(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后6 d對照組患肢腫脹疼痛減輕(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組患肢腫脹疼痛明顯減輕(P<0.01),有非常顯著性差異;與對照組相比,觀察組在治療后3、6 d患肢腫脹疼痛均比對照組緩解更為明顯(P<0.05)。

        表1 兩組治療前后患肢腫脹疼痛程度比較(±s)

        表1 兩組治療前后患肢腫脹疼痛程度比較(±s)

        與本組治療前比較,?P<0.05,??P<0.01;與對照組同時(shí)期比較,△P<0.05,△△P<0.01。下同

        組別觀察組(n=60)對照組(n=60)時(shí)間治療前治療后3 d治療后6 d治療前治療后3 d治療后6 d患肢腫脹程度(mm)42.34±13.5527.82±10.46*△11.41±5.67**△41.15±14.0538.10±13.5122.86±7.78*患肢疼痛程度(分)4.81±1.522.68±0.73*△0.38±0.44**△4.68±1.413.90±1.131.86±0.78*

        2.2 兩組患肢腫脹疼痛癥狀消失時(shí)間比較 見表2。與對照組相比,觀察組治療后患肢腫脹疼痛癥狀消失用時(shí)更短(P<0.05)。

        表2 兩組患肢腫脹疼痛消失時(shí)間比較(d,±s)

        表2 兩組患肢腫脹疼痛消失時(shí)間比較(d,±s)

        與對照組比較,?P<0.05

        組別觀察組對照組n 6060腫脹消失時(shí)間6.73±2.48*8.68±3.22疼痛消失時(shí)間5.32±2.04*7.44±2.86

        2.3 兩組治療前后血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較 見表3。與治療前比較,兩組治療后CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平均下降,對照組CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更為明顯(P<0.01)。與對照組比較。觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善更為明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

        表3 兩組治療前后血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較(±s)

        表3 兩組治療前后血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較(±s)

        組別觀察組(n=60)對照組(n=60)時(shí)間治療前治療后6d治療前治療后6d CRP(mg/L)34.06±17.258.11±4.29**△32.87±19.1118.73±9.31*5-HT(ng/mL)681.65±237.21365.82±196.25**△703.48±257.30515.23±202.03*組胺(ng/mL)18.33±6.6211.16±5.23*△17.81±6.3116.12±5.70 TNF-α(μg/L)120.42±46.3952.38±27.35**△118.64±51.0280.21±35.66*IL-6(ng/L)11.64±5.422.05±1.34**△12.25±6.094.75±3.08**

        3 討論

        抗蝮蛇毒血清作為唯一特效藥廣泛應(yīng)用于蝮蛇咬傷的救治之中,但其只可中和游離蛇毒,對已受損臟器功能無保護(hù)作用,也不能減輕中毒癥狀和炎癥反應(yīng)[6-7],中醫(yī)藥等外治方法的參與對改善局部、全身中毒癥狀以及減少并發(fā)癥發(fā)生的作用仍不容忽視[8]。本院蛇傷??朴杉镜聞倮蠈<覄?chuàng)建于1956年,在長期的臨床實(shí)踐中,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),曾參與國家中管局“十一五”重點(diǎn)??茀f(xié)作組《蝮蛇咬傷診療方案》,七葉一枝花酊、季德勝蛇藥片、蝮蛇解毒湯被納入診療規(guī)范用藥之中。無論季德勝蛇藥片還是蝮蛇解毒湯,七葉一枝花均視為要藥。七葉一枝花性苦微寒,具有清熱解毒、消腫止痛的功效,用于牙齦、咽喉腫痛,疔瘡癰腫,蛇蟲咬傷等[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為其提取物具有抗菌、抗炎、止血、抗氧化等作用[10]。外用七葉一枝花酊劑可以明顯抑制肢體毛細(xì)血管通透性的增加[11],在緩解局部腫痛、恢復(fù)肢體功能的同時(shí),可增強(qiáng)全身解毒之效。研究表明[12-13],低強(qiáng)度的紅光照射能使細(xì)胞線粒體產(chǎn)生一系列光化學(xué)、光刺激效應(yīng),增加線粒體中多種酶的活性,促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝,通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)、炎細(xì)胞的功能、氧化應(yīng)激,控制水腫及出血等機(jī)制,減輕炎癥反應(yīng)、緩解肢體腫痛,加速損傷組織的愈合。

        蝮蛇咬傷后機(jī)體處于創(chuàng)傷、中毒、感染的病理狀態(tài),蛇毒刺激機(jī)體釋放5-HT、組胺等物質(zhì),使毛細(xì)血管通透性增加,大量血漿滲出血管外,瘀滯皮下及組織間形成腫脹[14-15]。蛇毒還可激發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答,產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和氧自由基[16-17],導(dǎo)致多種細(xì)胞因子如CRP、TNF-α、IL-6的升高。CRP貫穿炎癥反應(yīng)始終,多數(shù)毒蛇咬傷患者CRP均呈升高狀態(tài),且特異性較高[18]。TNF-α、IL-6均是早期炎癥反應(yīng)的經(jīng)典促炎因子,能在細(xì)胞核水平誘導(dǎo)包括其自身在內(nèi)的多種炎性因子表達(dá)上調(diào),從而激發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng),CRP、IL-6、TNF-α水平與炎癥反應(yīng)強(qiáng)度、病情恢復(fù)呈正相關(guān),動(dòng)態(tài)監(jiān)測其水平變化亦有助于病情評估及預(yù)后的判斷[18-20]。

        本研究觀察顯示,觀察組治療后3、6 d患肢腫脹均明顯減輕,且比對照組緩解更為明顯,有明顯差異,進(jìn)一步說明采用七葉一枝花酊及紅光治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在緩解傷肢腫脹方面較對照組速度快,效果優(yōu),這與研究報(bào)道結(jié)果一致[14,21]。本研究在上述觀察基礎(chǔ)上,進(jìn)一步探討該治療方法對機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響。觀察顯示,兩組患者血清5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6水平均不同程度升高,提示蝮蛇咬傷后機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài),這與以往報(bào)道相符[22],治療后兩組5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6水平不同程度的下降,觀察組治療后CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更為明顯,有非常明顯差異。與對照組相比,觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??梢?,七葉一枝花酊聯(lián)合紅光治療能夠明顯減少機(jī)體釋放5-HT、組胺,較快降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平。

        綜上所述,七葉一枝花酊聯(lián)合紅光治療能夠加速蝮蛇咬傷肢體腫脹疼痛癥狀的消退,更快緩解全身炎癥反應(yīng),進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)藥等外治方法的應(yīng)用對改善局部、全身中毒癥狀以及減少并發(fā)癥發(fā)生的重要作用,也為該方法的臨床應(yīng)用及推廣提供了一定的理論支持。

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