張征章媛

（湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 黃岡 438000）

腰椎間盤突出癥（LDH）患者以腰痛、下肢坐骨神經(jīng)放射痛、腰部功能活動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)。普遍認(rèn)為患者是在外力負(fù)荷、炎性反應(yīng)、自身免疫等因素作用下纖維環(huán)發(fā)生破裂，突出的髓核刺激或壓迫鄰近神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，從而引發(fā)疼痛［1］。臨床上主要采用保守治療、藥物治療、外科手術(shù)和介入手術(shù)等方式治療LDH，其中射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)治療效果較好［2］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療被認(rèn)為可最大程度緩解LDH患者的疼痛癥狀，抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕神經(jīng)壓迫，有效修復(fù)受損的組織細(xì)胞［3］。本研究結(jié)合患者氣滯血瘀證的病機(jī)特點(diǎn)，探討自擬絡(luò)藤合劑聯(lián)合射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)協(xié)同治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中有關(guān)氣滯血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷符合《腰椎間盤突出癥》［5］中有關(guān)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀、體征、X線攝片等影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并腿部放射性疼痛，疼痛VAS評(píng)分＞6分；脊柱前屈受限，增加腹壓時(shí)容易誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛；脊柱側(cè)凸，在腰3、4、5或腰5骶1癥狀側(cè)椎板間隙有壓痛；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中、重度腰椎管狹窄、脊髓馬尾腫瘤、腰部扭傷、骨折、腰椎結(jié)核、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松等病變引起的腰腿疼痛者；肝腎功能不全、凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；不符合手術(shù)指征者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月本院收治的110例LDH患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各55例。對(duì)照組男性32例，女性23例；年齡40～65歲，平均（57.15±3.24）歲；病程3 d至15年，平均（3.23±1.62）年；BMI（22.78±1.83）kg/m2；突出節(jié)段為L(zhǎng)3～4者11例，L4～5者22例，L5～S1者15例，多節(jié)段者7例。觀察組男性30例，女性25例；年齡40～65歲，平均（58.30±4.19）歲；病程3 d至14年，平均（3.34±1.70）年；BMI（23.08±1.61）kg/m2；突出節(jié)段為L(zhǎng)3～4者9例，L4～5者25例，L5～S1者16例，多節(jié)段者5例。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者單純行射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)治療，術(shù)前30 min靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，確定責(zé)任椎間盤及靶點(diǎn)。在C型臂的引導(dǎo)下對(duì)靶點(diǎn)位置進(jìn)行射頻穿刺針穿刺，穿刺成功后插入射頻針芯。采用射頻控溫?zé)崮鳎≧-2000B型，北京北琪醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行阻抗測(cè)試，椎間盤組織的阻抗值為150～250 Ω，若無感覺及運(yùn)動(dòng)電生理的異常反應(yīng)則依次用70℃、80℃各治療1 min，用90℃治療4個(gè)周期，每周期100 s。手術(shù)期間為避免神經(jīng)損傷須通過反復(fù)詢問患者癥狀而調(diào)整穿刺位置，術(shù)后給予常規(guī)處理緩解水腫，叮囑臥床休息。觀察組患者則在射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)基礎(chǔ)上給予自擬絡(luò)藤合劑：絲瓜絡(luò)30 g，大血藤15 g，丹參15 g，紅花9 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，牛膝15 g，水蛭8 g，地龍10 g，元胡15 g，制首烏15 g，獨(dú)活12 g，羌活9 g，熟地黃15 g，桑寄生15 g，木香8 g，白芍20 g，生甘草6 g。隨癥加減，因外傷導(dǎo)致者，可加乳香、沒藥、青皮；風(fēng)濕甚者，可酌加狗脊、杜仲；痛甚者加入五靈脂、地龍；氣虛甚者加入扶芳藤、黃芪；熱象明顯者加入蒲公英。每日1劑，水煎服，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)用藥2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 使用NaKa分級(jí)法［6］評(píng)定腰椎功能的優(yōu)良率；采用腰椎疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、功能障礙指數(shù)（ODI）［7］、日本骨傷協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分表（JOA）［6］評(píng)價(jià)痛感、疼痛對(duì)日常生活能力的影響程度及腰椎功能。治療前、治療7 d、治療14 d后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）及單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平；統(tǒng)計(jì)治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腰椎功能優(yōu)良率比較 見表1。觀察組患者的腰椎功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組腰椎功能優(yōu)良率比較（n）

2.2 兩組治療前后腰椎VAS、ODI、JOA評(píng)分比較 見表2。治療后兩組患者的腰椎疼痛VAS、ODI評(píng)分明顯下降，腰椎功能JOA評(píng)分則明顯上升，以治療14 d后的評(píng)分變化程度更明顯（P＜0.05）；組間對(duì)比，觀察組各評(píng)分變化程度更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腰椎VAS、ODI、JOA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腰椎VAS、ODI、JOA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）時(shí)間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d VAS 8.77±1.505.19±1.42*△3.21±0.28*△8.65±1.447.24±1.36*6.10±1.12*ODI 38.01±7.9336.50±6.61*△13.53±3.27*△37.63±8.4530.14±7.58*22.78±5.45*JOA 8.67±1.5519.26±2.38*△25.03±4.27*△8.78±1.5912.63±2.04*16.74±2.85*

2.3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較 見表3。治療后兩組患者血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平明顯下降，以治療14 d后的水平最低（P＜0.05）；組間對(duì)比，觀察組各指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)4例術(shù)后椎間盤炎，頭痛3例，2例神經(jīng)刺激癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為16.36%；觀察組患者未見并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）時(shí)間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d TGF-β1（μg/L）35.02±4.4520.53±2.61*△13.63±2.52*△34.27±4.3828.63±3.27*17.54±3.35*PGE2（μg/L）4.93±1.672.34±1.32*△1.25±0.59*△4.64±1.703.85±1.46*2.75±1.32*MCP-1（pg/mL）382.42±40.57295.35±20.83*△211.54±17.39*△378.35±38.20354.50±27.69*280.77±25.14*

3 討論

近年來，LDH的微創(chuàng)治療取得了很大的進(jìn)展，不但方式多樣，技術(shù)越來越成熟，而且以其損傷小、安全等特點(diǎn)受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視［8］。射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)可以消融髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，能成功阻斷纖維內(nèi)椎神經(jīng)末梢的疼痛傳遞，術(shù)后癥狀立即消失或減輕，具有操作簡(jiǎn)單、針對(duì)性強(qiáng)、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［9］。但是該手術(shù)方案對(duì)患者選擇性較高，突出間盤髓核含水量好則療效顯著，在退變間盤及含水量差的間盤，療效不穩(wěn)定，必要時(shí)須重復(fù)熱凝治療。相比而言，在射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合給予中醫(yī)輔助治療療效突出。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH屬于“腰痛”“痹證”范疇，患者多因受風(fēng)、濕、寒等邪氣或跌仆損傷，致脈絡(luò)閉阻，氣血不暢，筋脈瘀滯，不通則痛［10］，氣滯血瘀是其常見的病機(jī)特點(diǎn)。自擬絡(luò)藤合劑方中絲瓜絡(luò)長(zhǎng)于入經(jīng)絡(luò)，和血脈，解邪熱；大血藤可清熱活血、祛風(fēng)止痛；丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎、牛膝主入血分，功可活血祛瘀、通絡(luò)消腫、理氣止痛；水蛭、地龍均為蟲類藥，功在清熱息風(fēng)、破血逐瘀；元胡能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛；獨(dú)活、羌活善祛風(fēng)除痹；制首烏、熟地黃、桑寄生補(bǔ)益肝腎、添精益髓；木香行氣止痛，防止地黃等藥物滋膩礙胃；白芍、甘草酸甘化陰，調(diào)和肝脾，有柔筋止痛之效，諸藥合用，倡急則治其標(biāo)之法，共奏行氣血、止痹痛、祛風(fēng)濕、活血絡(luò)之功。

本研究結(jié)果顯示，加用自擬絡(luò)藤合劑聯(lián)合治療的觀察組患者的腰椎功能優(yōu)良率明顯高于單純以射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)治療的對(duì)照組患者（P＜0.05）；且觀察組患者經(jīng)治療后的腰椎疼痛VAS、ODI評(píng)分下降更明顯，腰椎功能JOA評(píng)分上升更明顯，且血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平下降更明顯（P＜0.05）。臨床報(bào)道證實(shí)，LDH患者的腰椎間盤局部微環(huán)境產(chǎn)生變化，存在炎癥反應(yīng)，可使疼痛介質(zhì)大量分泌［11］，而TGF-β1、PGE2、MCP-1等炎性細(xì)胞因子在椎間盤退變的病理生理過程中可能發(fā)揮關(guān)鍵性的調(diào)控作用，與患者的疼痛密切相關(guān)［12］，與本文研究結(jié)果一致。同時(shí)，本文結(jié)果也表明在射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)的基礎(chǔ)上加用自擬絡(luò)藤合劑產(chǎn)生了行氣止痛、疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、散寒祛濕的作用，利于改善受壓神經(jīng)的供血，促進(jìn)炎癥、水腫吸收，從而減輕神經(jīng)根水腫，緩解痛感，提高日常生活能力，改善腰椎功能。推斷原因可能與自擬絡(luò)藤合劑方中藥物通過抑制血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平而減輕組織炎性損傷有關(guān)?，F(xiàn)代藥理或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，大血藤能通過影響細(xì)胞或血清中的炎性介質(zhì)水平而延長(zhǎng)疼痛模型小鼠痛閾潛伏期，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛作用［13］；丹參酮ⅡA磺酸鈉可通過抑制NF-κB信號(hào)通路提高神經(jīng)病理痛大鼠痛閾值［14］；元胡水煮液對(duì)炎癥痛大鼠疼痛具有調(diào)節(jié)作用［15］；芍藥甘草湯能明顯抑制大鼠的機(jī)械痛敏和熱痛敏，能通過降低PGE2水平而緩解組織痙攣，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激及鎮(zhèn)痛作用［16］。

綜上所述，LDH患者采用自擬絡(luò)藤合劑聯(lián)合射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)治療具有理想的臨床效果，符合氣滯血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，藥證相應(yīng)，可以減輕疼痛程度，提高日常生活能力，改善腰椎功能，減少術(shù)后并發(fā)癥有一定的臨床推廣價(jià)值。但其藥物具體對(duì)于TGF-β1、PGE2、MCP-1等炎癥致痛介質(zhì)的調(diào)節(jié)機(jī)制尚需更多大樣本、多中心的長(zhǎng)期研究進(jìn)一步論證。