于佳，陳淘江，王冬梅，蘭蘊平，王國祥

611130 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院·成都市第五人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科(于佳、陳淘江、王國祥)，血液風(fēng)濕免疫科(王冬梅)；610072 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科(蘭蘊平)

膿毒癥是指由致病菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1-2]。膿毒癥的發(fā)病率高、疾病進展迅猛、病死率高，是重癥患者最主要的死亡原因，嚴(yán)重威脅人類生命健康[3-4]。因此，膿毒癥的早期診斷、早期治療對改善患者的生存及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[5-6]。惡性血液病患者由于疾病本身和放化療、免疫治療等治療使得患者免疫功能較低甚至處于免疫抑制狀態(tài)，易合并感染[7]。醫(yī)院感染監(jiān)測的全國數(shù)據(jù)顯示[8]，惡性血液病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率高達約70%，而惡性血液病膿毒癥患者的病死率可高達53.5%。惡性血液病患者無法通過白細(xì)胞水平判斷感染，且在感染早期患者除發(fā)熱這一共有表現(xiàn)外并無明顯的臨床癥狀，使得惡性血液病膿毒癥患者早期診斷難度進一步加大[9]。惡性血液病患者重癥感染主要涉及炎癥反應(yīng)、凝血障礙和內(nèi)皮細(xì)胞損傷等過程，炎癥反應(yīng)和凝血紊亂互相促進，內(nèi)皮細(xì)胞作為病原菌攻擊的靶點，三者關(guān)系密切。本研究采用前瞻性觀察性研究的方式探索炎癥因子、凝血指標(biāo)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)記物在惡性血液病患者中的表達，并探討降鈣素(procalcitonin,PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、CD64陽性率等炎癥指標(biāo)對惡性血液病膿毒癥早期診斷的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2018年12月本院確診并收治入院的225例惡性血液病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>14歲；②診斷標(biāo)準(zhǔn)參照張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]診斷為惡性血液??；③臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥患者；②癌性發(fā)熱、免疫系統(tǒng)疾病或特殊感染而引起的發(fā)熱患者；③正在使用抗凝藥物患者；④妊娠及圍生期患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 研究對象入組后24h內(nèi)完成全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(Sepsis-related Organ Failure Assessment,also known as seqnential Organ Failure Assessment,SOFA)評分，記錄患者的一般資料(性別、年齡等)、疾病資料(原發(fā)疾病、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)及血氣分析指標(biāo)等)。

1.2.2 檢測指標(biāo) ①炎癥因子指標(biāo)：hs-CRP、PCT、IL-6、中性粒細(xì)胞表面分子CD64陽性細(xì)胞百分率；②凝血指標(biāo)：凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time,APTT)、D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)；③內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)記物：血管性血友病因子(von Willebrand factor,VWF)。

1.2.3 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照感染程度分為膿毒癥組、普通感染組和未感染組；膿毒癥組按照2001年重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會(European Society of Intensive Care Medicine,ESIC)、美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians,ACCP)、美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society,ATS)和外科感染學(xué)會(Surgical Infection Society,SIS)關(guān)于膿毒癥的國際共識標(biāo)準(zhǔn)診斷[11]，普通感染組為存在感染但不符合膿毒癥的診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合條件惡性血液病患者225例，其中急性髓系白血病66例(排除急性早幼粒細(xì)胞白血病)、急性淋巴細(xì)胞白血病41例、多發(fā)性骨髓瘤40例、非霍奇金淋巴瘤36例、慢性髓系白血病12例、霍奇金淋巴瘤11例、骨髓增生異常綜合征11例、慢性淋巴細(xì)胞白血病8例。進一步按照感染程度分為膿毒癥組(77例,34.22%)、普通感染組(63例,28.00%)和未感染組(85例,37.78%)。

2.2 三組患者一般資料及血常規(guī)水平比較

三組惡性血液病患者的性別構(gòu)成、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil count,NEUT)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而年齡、體溫、紅細(xì)胞計數(shù)(red blood cell count,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，進一步與未感染組相比，膿毒癥組和普通感染組的平均年齡更大，RBC、Hb水平明顯降低，而膿毒癥組患者體溫明顯高于普通感染和未感染組(表1)。

表1 三組患者一般資料及血常規(guī)水平比較

Table 1. General Data and Routine Blood Test in Three Groups of Patients with Malignant Hematologic Diseases

VariableNoninfection group (n=85)Infection group (n=63)Sepsis group (n=77)χ2/F/ZPMale/Female?53/3238/2548/290.0790.961Age (x±s, y)49.1±14.257.5±14.8a58.2±15.3a6.3320.002Temperature(x±s,℃)36.5±0.737.5±0.938.4±1.1a4.9620.036WBC[M(Q),×109/L]#6.31 (3.66～7.55)4.09 (2.95～8.74)2.17 (1.08～6.99)3.1010.052RBC(x±s,×109/L)3.9±0.92.8±0.9a2.8±0.8a26.060<0.001Hb(x±s,g/L)117.5±23.889.2±25.4a88.0±20.2a38.624<0.001NEUT[M(Q),×109/L]#3.26 (2.05～5.16)2.44 (1.08～3.96)1.20 (0.14～3.52)3.1140.078

*:χ2test;a:Compared to the noninfection group,P<0.05;#:Mann-Whitney U test, one-way ANOVA is used for the rest.

WBC:White blood cell count;RBC:Red blood cell count;Hb:Hemoglobin;HEUT:Neutrophil count.

2.3 三組患者炎癥指標(biāo)比較

三組惡性血液病患者的主要炎癥指標(biāo)(hs-CRP、PCT、IL-6、CD64)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，與未感染組相比，膿毒癥組和普通感染組炎癥指標(biāo)水平顯著升高，與普通感染組相比，膿毒癥組的炎癥指標(biāo)水平進一步升高(表2)。

2.4 三組患者凝血指標(biāo)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)記物水平比較

三組惡性血液病患者的凝血指標(biāo)(PT、APTT、D-二聚體、AT-Ⅲ)和VWF之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，與未感染組相比，膿毒癥組和普通感染組的PT、APTT、D-二聚體、VWF水平均顯著升高，而AT-Ⅲ水平顯著降低；與普通感染組相比，膿毒癥組的PT、APTT、D-二聚體、VWF水平升高更明顯，而AT-Ⅲ水平降低更顯著(表3)。

2.5 Hs-CRP、PCT、IL-6、CD64對惡性血液病膿毒癥的早期診斷效能

應(yīng)用ROC曲線檢驗hs-CRP、PCT、IL-6、CD64早期診斷惡性血液病膿毒癥的臨床價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD64的檢驗效能最高曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.998，靈敏度為99.2%、特異度為98.9%(表4)。

表2 三組患者炎癥指標(biāo)比較

Table 2. Inflammatory Indexes in Three Groups of Patients with Malignant Hematologic Diseases

VariableNoninfection group(n=85)Infection group(n=63)Sepsis group(n=77)F/ZPHs-CRP(x±s,mg/L)4.2±3.144.2±19.8a167.9±64.2ab336.612<0.001PCT (x±s,μg/L)#0.04 (0.02～0.07)0.15 (0.05～0.39)a0.81 (0.34～2.47)ab5.178<0.001IL- 6(x±s,ng/L)5.9±3.835.5±33.2a149.8±118.7ab87.090<0.001CD64(x±s,%)35.5±21.153.4±13.2a69.3±20.4ab59.264<0.001

a:Compared to the noninfection group,P<0.05;b:Compared to the infection group,P<0.05;#:Mann-Whitney U test, one-way ANOVA is used for the rest.

Hs-CRP:Hypersensitive C-reactive protein; PCT: Procalcitonin; IL-6: Interleukin-6.

表3 三組患者凝血指標(biāo)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)記物水平比較

Table 3. Coagulation Indexes and Endothelial Cell Injury Markers in Three Groups of Patients with Malignant Hematologic Diseases

VariableNoninfection group(n=85)Infection group(n=63)Sepsis group(n=77)F/ZPPT(x±s,s)11.6±1.413.5±4.8a14.2±2.5a12.752<0.001APTT(x±s,s)#28.8±7.834.9±10.1a41.4±9.4ab39.538<0.001D-dimer(x±s,mg/L)#0.43 (0.33～1.57)2.36 (1.02～4.13)a5.25 (2.14～9.88)ab3.992<0.001AT-Ⅲ(x±s,%)100.5±10.898.8±14.2a81.9±15.7ab41.008<0.001VWF(x±s,%)125.8±52.7195.1±66.0a355.1±152.7ab104.496<0.001

a:Compared to the noninfection group,P<0.05;#:Mann-Whitney U test, one-way ANOVA is used for the rest;b: Compared to the infection group,P<0.05.

PT:Prothrombin time; APTT: Activated partial thromboplatin time; AT-Ⅲ: Antithrombin Ⅲ; vWF: Von Willebrand factor.

表4 Hs-CRP、PCT、IL-6、CD64對惡性血液病膿毒癥的早期診斷效能

Table4.Efficacyofhs-CRP,PCT,IL-6andCD64intheEarlyDiagnosisofMalignantHematologicDiseases

VariableCritical valueAUC95% CISensitivity (%)Specificity (%)PHs-CRP(mg/L)151.20.8660.789～0.92389.681.20.037PCT(μg/L)#3.10.9770.981～0.99496.695.8<0.001IL-6(ng/L)138.80.9500.890～0.98391.192.30.045CD64(%)65.70.9980.966～0.99999.298.90.001

Hs-CRP: Hypersensitive C-reactive protein; PCT: Procalcitonin; IL-6: Interleukin-6; AUC: Area under the curve.

3 討 論

最新研究數(shù)據(jù)顯示[12-13]，全球每年有超過1 900多萬新發(fā)膿毒癥患者，并且以每年1.5%左右的速度在增長，其中有600萬患者死亡，病死率接近1/3，膿毒癥以及成為急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的重要問題。而惡性血液病患者由于疾病本身的病理生理過程及治療的特殊性，往往導(dǎo)致患者免疫力低下，易并發(fā)感染，且多數(shù)可能進展為膿毒癥，是導(dǎo)致惡性血液病患者死亡的主要原因之一。針對惡性血液病這一特殊群體，如果在早期能及時的識別膿毒癥并給予積極、恰當(dāng)?shù)闹委?，可以在很大程度改善患者的預(yù)后。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對膿毒癥的病理生理過程由來進一步的認(rèn)識，生物標(biāo)記物在膿毒癥的早期診斷以及病情評估和預(yù)后判斷中發(fā)揮出了重要的作用，尤其是在判斷惡性血液病這一特殊人群是否合并感染將更依賴于生物標(biāo)志物[14]。

在機體發(fā)生嚴(yán)重感染時，體內(nèi)會釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生促炎—抗炎平衡紊亂，持續(xù)性的全身炎癥反應(yīng)甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ苷系K綜合征。本研究中，惡性血液病膿毒癥患者和普通感染患者的hs-CRP、PCT、IL-6、CD64炎癥指標(biāo)明顯高于未感染組患者，同時還發(fā)現(xiàn)膿毒癥組的炎癥指標(biāo)也高于普通感染組。Moran等[15]發(fā)現(xiàn)感染發(fā)生時，引起的免疫反應(yīng)會刺激PCT的釋放，進而使得體內(nèi)hs-CRP、IL-6和CD64水平升高，而隨著感染的加重，PCT會以更高水平快速釋放入血液，進一步使炎癥指標(biāo)值上升。目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于膿毒癥早期診斷的生物學(xué)標(biāo)記物主要包括hs-CRP、PCT和IL-6等[16]。其中hs-CRP是最經(jīng)典的炎癥反應(yīng)生物標(biāo)記物，但是其隨感染的升高有一定的滯后性，也有研究顯示，hs-CRP不受放化療等治療手段的影響，對于惡性血液病合并膿毒癥的診斷更加準(zhǔn)確和靈敏，但在本研究中hs-CRP對惡性血液病膿毒癥的早期診斷效能的AUC為0.866，靈敏度為89.6%，特異度為81.2%，在4個炎癥指標(biāo)中檢驗效能最低，這可能還是與hs-CRP用于早期診斷的時滯性有關(guān)。PCT作為診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)之一，早在2001年的膿毒癥的國際共識大會上就已經(jīng)納入，本研究也證實PCT在惡性血液病膿毒癥的早期診斷中也具有很高的檢驗性能。IL-6是由感染過程中相關(guān)細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生，對感染的反應(yīng)迅速，本研究中IL-6的檢驗效能達0.950，是膿毒癥早期診斷中重要的生物標(biāo)記物。

隨著流式細(xì)胞術(shù)檢測技術(shù)的應(yīng)用，CD64檢測逐漸成為大家關(guān)注的焦點和熱點。有研究顯示[8, 17]，中性粒細(xì)胞CD64的表達水平與白細(xì)胞計數(shù)無相關(guān)性；CD64在惡性血液病合并感染患者中CD64水平明顯升高，但其外周血白細(xì)胞水平卻沒有差異。本研究應(yīng)用ROC曲線檢驗hs-CRP、PCT、IL-6、CD64早期診斷惡性血液病膿毒癥的臨床價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD64的檢驗效能最高AUC為0.998，靈敏度為99.2%、特異度為98.9%。基于本次研究結(jié)論，CD64可以應(yīng)用于惡性血液病患者用于區(qū)別細(xì)菌性膿毒癥與普通感染，有助于惡性血液病膿毒癥患者的早期診斷。近年來有研究顯示，聯(lián)合使用多個生物標(biāo)記物指標(biāo)來早期診斷膿毒癥和評估病情，具有更高的靈敏度和特異度。Xiao Y等[18]的研究發(fā)現(xiàn)多個炎癥指標(biāo)的聯(lián)合診斷更能準(zhǔn)確的診斷感染和預(yù)測膿毒癥病情評估。但由于受檢測條件的限制，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床檢測。

綜上所述，hs-CRP、PCT、IL-6、CD64炎癥指標(biāo)可為惡性血液病合并感染患者的早期診斷提供參考，而CD64指標(biāo)采用流式細(xì)胞術(shù)檢測快捷方便，針對惡性血液病膿毒癥患者的早期診斷檢驗效能最高。

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