樊小艷 馮秀亮

摘 要：手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)是一門重要的醫(yī)學(xué)橋梁課程，是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論課走向臨床醫(yī)學(xué)的必備課程。外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)主要面向馬上進(jìn)入實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，教學(xué)形式是理論課加實(shí)訓(xùn)課，理論課為實(shí)訓(xùn)課打下扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，而實(shí)訓(xùn)課則以學(xué)生動(dòng)手為主，著重訓(xùn)練學(xué)生的無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作，有利于增加學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的底氣。外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)通過多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新和改進(jìn)教學(xué)方法，通過科學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)方案，不斷改善提升教員配置，強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)和局解知識(shí)在外科手術(shù)學(xué)中的重要性，最終實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，旨在為學(xué)生進(jìn)入臨床外科手術(shù)實(shí)習(xí)奠定基石，為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：外科手術(shù)學(xué); 實(shí)訓(xùn); 醫(yī)學(xué)生

中圖分類號(hào)：G420 ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1006-3315（2019）06-157-002

手術(shù)學(xué)是外科學(xué)的重要組成部分，而手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)是一門重要的醫(yī)學(xué)橋梁課程，是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論走向臨床醫(yī)學(xué)的必備基礎(chǔ)。在新的教學(xué)形勢下，為了加強(qiáng)學(xué)生的素質(zhì)教育，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，第四軍醫(yī)大學(xué)第一、二附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)外科聯(lián)合主持，由多所教學(xué)醫(yī)院多名具備豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家教授參與，精心編寫了教材《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》。它著眼于“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能”的訓(xùn)練，以無菌技術(shù)、外科手術(shù)基本操作和一般常見的外科中、小手術(shù)為重點(diǎn)，突出實(shí)用性，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)嵱眯腿瞬?。《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》在內(nèi)容取材方面，有利于在無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作方面的訓(xùn)練，同時(shí)增添了新的知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容;鑒于外科手術(shù)與外科解剖聯(lián)系密切，適當(dāng)闡述有關(guān)外科解剖，便于學(xué)生對相關(guān)知識(shí)的回顧與復(fù)習(xí)，加深對課程內(nèi)容的理解和掌握。教材具有鮮明的特色和實(shí)用性，對促進(jìn)手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前基本具備了全部醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，但是對具體手術(shù)過程只停留在聽過或看過的層面，外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)課基本全部還原臨床手術(shù)環(huán)境以及全程模擬臨床手術(shù)流程，實(shí)訓(xùn)課期間學(xué)生在教員的指導(dǎo)下親自主刀，為學(xué)生直面臨床外科手術(shù)的實(shí)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

1.科學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)

外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)形式包括理論教學(xué)和實(shí)訓(xùn)教學(xué)，理論教學(xué)是實(shí)訓(xùn)教學(xué)的基礎(chǔ)，二者相輔相成。依據(jù)多年教學(xué)，經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)生自身的實(shí)際情況，本門課程實(shí)行三段法教學(xué)，即理論課之后（學(xué)生掌握系統(tǒng)的知識(shí)體系），看手術(shù)錄像以及教師示教（直觀感受手術(shù)操作并針對性提出疑問，教員答疑解惑），最后親自動(dòng)手操作（鍛煉學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和隨機(jī)應(yīng)變操作能力）[1]。在這個(gè)過程中，學(xué)生在前面兩個(gè)環(huán)節(jié)中很難感受到在活體操作中結(jié)扎止血這一關(guān)鍵外科操作，遇到大量出血時(shí)初見“世面”的學(xué)生無疑會(huì)手足無措，甚至緊張恐懼，通過三段法這樣的一個(gè)教學(xué)引導(dǎo)，獲得了滿意的教學(xué)效果[2]。實(shí)訓(xùn)課教學(xué)中，我們還提出了“臺(tái)下多練，臺(tái)上精練”，在手術(shù)操作之前先進(jìn)行器械分辨，器械手法，打結(jié)，縫合技術(shù)，這都要求臺(tái)下多練，在這節(jié)課的過程中可以發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)學(xué)生對手術(shù)器械還是很陌生的，更不用說拿器械的手法，對打結(jié)以及縫合技術(shù)更是陌生加緊張，這就要求我們輔助教學(xué)對學(xué)生進(jìn)行一對一、手把手教學(xué)，然而這些內(nèi)容并不是4課時(shí)就可以熟練掌握的，這就需要學(xué)生課后加強(qiáng)打結(jié)、結(jié)扎、配套縫合等基本功的訓(xùn)練，這無疑對后續(xù)動(dòng)物手術(shù)的實(shí)戰(zhàn)具有重大的意義。

2.教師隊(duì)伍分配的合理性和規(guī)范性

沒有高素質(zhì)的教師就沒有高質(zhì)量的教育，高素質(zhì)的人才離不開高層次的教育。在教學(xué)期間將分別從各個(gè)外科手術(shù)室抽調(diào)手術(shù)操作優(yōu)秀的教員若干名（根據(jù)學(xué)員的數(shù)量而定），實(shí)訓(xùn)課總共安排了3次手術(shù)示教（示教都由教員親自示范手術(shù)操作），7次手術(shù)實(shí)訓(xùn)，每個(gè)教員指導(dǎo)2-3個(gè)手術(shù)組，每組4-5人，手術(shù)中5個(gè)角色，分別是術(shù)者、助手、器械護(hù)士、麻醉師和巡回護(hù)士，學(xué)生輪流擔(dān)當(dāng)角色，當(dāng)一組只有4個(gè)人時(shí)，麻醉師兼顧巡回護(hù)士，這樣的安排很大程度激勵(lì)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手能力，并促進(jìn)了學(xué)員之間的合作默契;手術(shù)示教即教員完整走一遍手術(shù)流程，學(xué)生全程觀摩并結(jié)合理論課和視頻看后感，這樣去引導(dǎo)教學(xué)無疑相當(dāng)于預(yù)習(xí)，且比預(yù)習(xí)更直觀，更有收獲，學(xué)生的理論結(jié)合教員的示教，遇到不懂就在示教課堂上進(jìn)行提問，教員答疑解惑，從最后的學(xué)生動(dòng)手操作中顯示了這樣的教學(xué)獲得了滿意的教學(xué)效果。在實(shí)訓(xùn)課中，鑒于動(dòng)物狗的解剖層次與人類最為接近，要求教員必須了解手術(shù)過程步驟和有關(guān)的局解知識(shí)，這也是我們抽調(diào)臨床外科手術(shù)室優(yōu)秀的教員的目的所在;教員要理解學(xué)員初次接觸臨床手術(shù)的緊張，這就需要教員全程隨旁輔助，發(fā)現(xiàn)學(xué)員不符合無菌規(guī)則的失誤及時(shí)進(jìn)行提醒和示教，以保證學(xué)生動(dòng)物手術(shù)的順利進(jìn)行[2]。

3.無菌技術(shù)對于外科手術(shù)至關(guān)重要

在手術(shù)過程中，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o菌觀念是保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)，傷口感染是影響傷口愈合最常見的因素。手術(shù)過程中，雖然空氣、器械及敷料等物品已經(jīng)消毒滅菌，手術(shù)人員要通過刷手、泡手，穿戴無菌手術(shù)衣和無菌手套，為手術(shù)提供一個(gè)無菌操作環(huán)境。在手術(shù)進(jìn)行中，手術(shù)人員必須自覺嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則。教員自己必須起到帶頭作用，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，發(fā)現(xiàn)自己或?qū)W員違反無菌規(guī)則時(shí)應(yīng)立即糾正。在教學(xué)及科研中發(fā)現(xiàn)動(dòng)物手術(shù)后切口感染率高達(dá)15%左右，嚴(yán)重影響了教學(xué)工作的順利進(jìn)行。無菌技術(shù)是防止術(shù)后感染的重要措施，熟練輕柔的手術(shù)基本操作是做好手術(shù)的基本條件。教員要時(shí)刻強(qiáng)調(diào)無菌操作的重要性，要求學(xué)員養(yǎng)成嚴(yán)格的無菌觀念，學(xué)會(huì)正確的無菌操作方法。當(dāng)然除了在手術(shù)過程中的無菌操作不扎實(shí)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的管理也是術(shù)后動(dòng)物手術(shù)切口感染的重要原因，這是一個(gè)比較困難的問題[3]。為此，我們在對動(dòng)物切口感染率高的原因分析的基礎(chǔ)上對防止其感染的方法進(jìn)行了改進(jìn)，認(rèn)為手術(shù)的無菌程度，切口的處理方法，建設(shè)規(guī)范化的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)欄籠舍，改善飼養(yǎng)環(huán)境均是防止動(dòng)物手術(shù)后切口感染，提高存活率的重要舉措。

4.扎實(shí)的局解知識(shí)是外科手術(shù)學(xué)的基石

在實(shí)訓(xùn)課中，在內(nèi)容取材方面，以常見中、小手術(shù)為主，突出實(shí)用性，有利于在無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作方面的訓(xùn)練，同時(shí)增添了新的知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容。鑒于外科手術(shù)與外科解剖聯(lián)系密切，實(shí)訓(xùn)課教學(xué)過程中適當(dāng)闡述有關(guān)外科解剖，便于學(xué)生對相關(guān)知識(shí)的回顧與復(fù)習(xí)，加深對課程內(nèi)容的理解和掌握[4]。手術(shù)學(xué)教學(xué)之后要求學(xué)生能夠掌握一些常見的小手術(shù)，如小型清創(chuàng)、大隱靜脈切開術(shù)、氣管切開術(shù)及闌尾切除術(shù)等。對一些中等手術(shù)，例如部分脾切除、小腸部分切除吻合術(shù)以及疝修補(bǔ)等。在實(shí)訓(xùn)課教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生多數(shù)都是在剖腹術(shù)時(shí)更需要教員在旁指導(dǎo)，雖然學(xué)生的局部解剖課程已經(jīng)結(jié)課，但是在面對真正的活體動(dòng)物時(shí)，學(xué)生對解剖層次還是沒有具體的概念，這時(shí)候?qū)W生容易出現(xiàn)手足無措的情況，例如示教腹前壁外科解剖、肝臟部分切除術(shù)時(shí)，著重強(qiáng)調(diào)腹壁的解剖層次，緊接著學(xué)生們通過親自進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)加深對局部解剖層次的掌握。

外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)是研究外科手術(shù)理論和方法以及在解剖和生理基礎(chǔ)上如何應(yīng)用各種器械和儀器對傷病的組織或器官進(jìn)行切除、修補(bǔ)、重建或移植等的操作技術(shù)，以解除患者痛苦、治愈傷病的一門學(xué)科。而手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，會(huì)引起全身一系列反應(yīng)，操作不慎更會(huì)給患者帶來一定的痛苦，造成不良后果，乃至危及性命。為了提高手術(shù)的療效，我們必須正確認(rèn)識(shí)手術(shù)在外科治療中的地位及其與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的關(guān)系，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待手術(shù)。我們的教學(xué)目標(biāo)除了要培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力，更要培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)以及珍愛生命的大愛觀念。

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