李玥 王亞東

摘要：目的? 調(diào)查北京地區(qū)二級以上口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置及診療服務(wù)開展現(xiàn)況。方法? 2017年對北京地區(qū)二級以上口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合治療臺≥4臺）進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，對各項評價指標(biāo)分類匯總、分析。結(jié)果? 三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的牙科綜合治療臺和口腔醫(yī)師數(shù)量多集中在10～19臺/人次，日均門診量集中在50～150人次/d，醫(yī)療總量多≥1000萬元/年，口腔醫(yī)師多為碩士學(xué)歷、中級職稱。二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)多<10臺/人次，二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日均門診量多<50人次/d，醫(yī)療總量多≤500萬元/年，口腔醫(yī)師多為本科學(xué)歷、初級職稱。三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在口腔種植和口腔正畸專業(yè)開展方面有顯著性差異;美學(xué)根尖手術(shù)、激光治療、冠延長術(shù)等診療技術(shù)開展方面有顯著性差異。結(jié)論? 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理水平及口腔醫(yī)師工作效率需提高，應(yīng)嘗試進(jìn)行口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診療功能定位研究，探討如何高質(zhì)高效地發(fā)揮口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能。

關(guān)鍵詞：二級;口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu);資源配置;診療服務(wù);技術(shù)開展;調(diào)研

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.042

文章編號：1006-1959（2019）04-0129-05

Abstract：Objective? To investigate the current situation of resource allocation and diagnosis and treatment services for dental care institutions above the second level in Beijing. Methods? In 2017， an on-site investigation was conducted on the second-level oral medical institutions in Beijing （≥4 comprehensive treatment stations）， and the evaluation indicators were summarized and analyzed. Results? The number of dental comprehensive treatment tables and dental doctors in the three-level dental institutions was concentrated in 10～19 units/person， the daily average outpatient volume was concentrated in 50～150 person-times/d，the total amount of medical care is mostly ≥10 million yuan/year.Most of the dentists are master's degree and intermediate title. Most of the secondary oral medical institutions are <10 units/person， and the average daily outpatient volume of the secondary oral medical institutions is mostly <50 person-times/d， and the total medical expenses are mostly ≤5 million yuan/year. The dental doctors are mostly undergraduate and junior professional titles. There are significant differences in the development of dental implants and orthodontics in tertiary and secondary dental institutions; there are significant differences in the development of aesthetic techniques such as apical surgery， laser therapy， and crown extension. Conclusion? The medical quality management level of oral medical institutions and the work efficiency of dentists need to be improved. It is necessary to try to conduct research on the positioning of medical diagnosis and treatment functions in oral medical institutions， and explore how to play the service functions of oral medical institutions with high quality and efficiency.

Key words：Grade II;Oral medical institutions;Resource allocation;Diagnosis and treatment services;Technology development;Research

北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心（以下簡稱“中心”）于2005年9月成立，宗旨是完善北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)管理體系，規(guī)范口腔醫(yī)療行為，提高口腔醫(yī)療質(zhì)量，保證人民群眾的利益[1]?！爸行摹背闪⒅?，開展了調(diào)研工作，了解了全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展口腔業(yè)務(wù)的情況，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題開展了文件制定、培訓(xùn)、評價等工作。經(jīng)過十年時間，北京地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)開展內(nèi)容及水平等都有了很大變化，為掌握北京地區(qū)口腔醫(yī)療資源配置及服務(wù)現(xiàn)狀，制定適宜的口腔行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)口腔醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，“中心”自2017年開始，對北京地區(qū)二級以上口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置及診療服務(wù)開展現(xiàn)狀調(diào)研，現(xiàn)將調(diào)研結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1.1調(diào)研對象? 2017年3月～10月通過北京市公共衛(wèi)生信息中心和16個轄區(qū)的衛(wèi)生計生委獲得三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息列表，選擇綜合治療臺≥4臺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)研對象：三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)60家，二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)59家。

1.2調(diào)研方法? 采用德爾菲法，設(shè)計《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)療狀況調(diào)查表》;“中心”向北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)調(diào)查表，機(jī)構(gòu)填寫相關(guān)信息。“中心”派出調(diào)查員隨評價專家到達(dá)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場，向科室相關(guān)負(fù)責(zé)人核實(shí)填寫信息的全面性和準(zhǔn)確性，收集調(diào)查表，進(jìn)行統(tǒng)一整理，錄入Excel軟件，導(dǎo)入SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫。

1.3調(diào)研內(nèi)容

1.3.1北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模? 城郊分布，牙椅數(shù)，床位數(shù)，夜間急診開設(shè)情況，年度門急診人次，醫(yī)療總量等。

1.3.2北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置情況? ①人力資源配置情況：醫(yī)師數(shù)量、性別、年齡、職稱、分布等;②設(shè)備配備情況：X線牙片機(jī)、曲面斷層X線機(jī)、CBCT、牙科顯微鏡、激光設(shè)備、椅旁CAD/CAM、石膏灌模機(jī)等的配備情況。

1.3.3北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療服務(wù)提供狀況? 專業(yè)設(shè)置情況，口腔醫(yī)療各專業(yè)診療技術(shù)開展情況等。

1.3.4體現(xiàn)口腔衛(wèi)生服務(wù)效果的指標(biāo)? ①體現(xiàn)口腔診療服務(wù)規(guī)范性的指標(biāo)：種植導(dǎo)板使用率、拔出智齒術(shù)前拍曲面斷層率等;②體現(xiàn)口腔診療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)：拔牙術(shù)后出血率、干槽癥比率等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況? 北京地區(qū)三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在牙科綜合治療臺的數(shù)量、夜間急診的設(shè)置、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、日均門診量等方面存在一些差異。三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的牙科綜合治療臺和口腔醫(yī)師數(shù)量多集中在10～19臺/人次，二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)多<10臺/人次;口腔護(hù)士三級機(jī)構(gòu)多集中在5～10人次，二級機(jī)構(gòu)多<5人次;三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比多>2，且各有2家機(jī)構(gòu)未配置護(hù)士。21家三級機(jī)構(gòu)開展夜間門診，二級機(jī)構(gòu)僅7家開展。三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日均門診量集中在50～150人次/d，醫(yī)療總量多≥1000萬元/年;二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日均門診量多<50人次/d，醫(yī)療總量多≤500萬元/年，見表1。

2.2資源配置情況

2.2.1人力資源配置情況? 調(diào)研結(jié)果顯示：北京地區(qū)三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師女性約為男性口腔醫(yī)師的2倍;年齡25～34歲的青年醫(yī)師為主力軍;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師多為碩士學(xué)歷，二級機(jī)構(gòu)多為本科學(xué)歷;職稱方面，三級機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師多為中級職稱，二級機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師多為初級職稱，見表2。

2.2.2設(shè)備資源配置情況? 北京地區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)X牙片機(jī)配備率為100.00%，二級機(jī)構(gòu)為91.53%;曲面斷層及CBCT配備率三級機(jī)構(gòu)分別為78.33%和43.33%，二級機(jī)構(gòu)較三級機(jī)構(gòu)均減少20%左右;三級機(jī)構(gòu)顯微鏡、激光、CAD/CAM、石膏灌模機(jī)的配備率均在30%左右，二級機(jī)構(gòu)的配備率約為三級機(jī)構(gòu)的一半。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔設(shè)備資源配置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3醫(yī)療服務(wù)提供情況

2.3.1技術(shù)開展情況? 三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在種植和正畸專業(yè)開展方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;牙體牙髓、修復(fù)、牙周、牙槽外科專業(yè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;美學(xué)根尖手術(shù)、激光治療、冠延長術(shù)、截根術(shù)、唇側(cè)隱形矯治及頜骨囊腫技術(shù)在三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3.2衛(wèi)生服務(wù)效果情況? ①體現(xiàn)口腔診療服務(wù)規(guī)范性的指標(biāo)：〗〗14.04%，二級機(jī)構(gòu)3.38%;〗〗層率：三級機(jī)構(gòu)84.95%，二級機(jī)構(gòu)90.15%。②體現(xiàn)口腔診療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)：〗〗構(gòu)為2.90%，二級機(jī)構(gòu)4.13%;〗〗1.45%，二級機(jī)構(gòu)1.67%。

3討論

3.1北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模及資源配置存在差異? 本次調(diào)研結(jié)果顯示：三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%集中在城區(qū)，二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)城郊分布約為1∶1，這與北京地區(qū)所有口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)城郊分布不均的現(xiàn)象一致。三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師及護(hù)士的數(shù)量約為二級機(jī)構(gòu)的2倍，日均門診量及醫(yī)療總量約為二級機(jī)構(gòu)的3倍。說明大量患者涌向口腔?？漆t(yī)院和三級醫(yī)院口腔科室，大型醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者相對不足，形成了一方面醫(yī)療資源總量不足群眾就醫(yī)困難，另一方面大量醫(yī)療資源被閑置的矛盾局面，口腔衛(wèi)生資源利用效率不高。在人力資源配置方面，北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在學(xué)歷構(gòu)成和職稱構(gòu)成上存在差異，三級機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師多為碩士學(xué)歷、中級職稱;二級機(jī)構(gòu)多為本科學(xué)歷、初級職稱。張紫云[2]等研究表明，北京地區(qū)高學(xué)歷、高職稱的口腔人力資源集中在城區(qū)，不僅如此，還集中在口腔?？漆t(yī)院和三級綜合醫(yī)院口腔科?？谇辉O(shè)備是重要的口腔醫(yī)療衛(wèi)生資源，是開展口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本保障，其配置狀況直接影響著口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力[3]。調(diào)研結(jié)果顯示：北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔設(shè)備資源配置有顯著性差異，這與胡海龍等研究結(jié)果[3]。

3.2北京地區(qū)三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供及技術(shù)開展項目基本無異? “中心”在此次調(diào)研工作中統(tǒng)計了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者前五名的診斷，統(tǒng)計結(jié)果顯示：三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的門診患者中，排名前五的診斷依次是齲病、牙髓炎、牙周炎、根尖周炎及牙列缺損。在口腔專業(yè)及技術(shù)開展方面，牙體牙髓、牙周、修復(fù)、牙槽外科專業(yè)三級、二級機(jī)構(gòu)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;大多數(shù)技術(shù)項目如內(nèi)科的鎳鈦根管預(yù)備、翻瓣術(shù)、膜齦手術(shù)等，外科的微創(chuàng)拔牙，修復(fù)的全瓷、精密附著體等、正畸的隱形矯治、種植支抗等，統(tǒng)計結(jié)果均顯示三級、二級口腔醫(yī)療差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明了無論哪個等級的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展的醫(yī)療技術(shù)以及提供的醫(yī)療服務(wù)基本上是無異的。究其原因，可能與疾病患病率高，技術(shù)本身比較成熟和普遍，技術(shù)要求不高有關(guān);還可能與開展技術(shù)的硬件條件、設(shè)備條件等要求不高有關(guān)。

3.3存在問題及建議

3.3.1不同級別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容沒有差異性? “中心”調(diào)研結(jié)果顯示：三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模及資源配置不同，而提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容基本無異，兩者存在著矛盾關(guān)系，這揭示了北京地區(qū)不同層級間的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療功能定位不清的問題，也與我國大醫(yī)療存在的問題是一致的。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位一直以來比較模糊，層級間、綜合和?？崎g、區(qū)域間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能和分工不明確，導(dǎo)致醫(yī)療資源重復(fù)配置、機(jī)構(gòu)間功能錯位發(fā)展不明顯，引致“大醫(yī)院看小病，小醫(yī)院無病可看”的扭曲格局[4]。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的功能定位。聚焦到口腔醫(yī)療，與全身性疾病不同，口腔疾病對治療的操作要求超過了對診斷的要求，精細(xì)的治療操作技術(shù)是口腔診療的關(guān)鍵，與大醫(yī)療有著明顯不同的工作特點(diǎn)[5]。在新醫(yī)改、分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策背景下，為口腔醫(yī)療資源的合理、優(yōu)化配置提供了有利契機(jī)：應(yīng)積極落實(shí)分級診療政策，嘗試進(jìn)行口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療功能定位研究，探討如何高質(zhì)高效地發(fā)揮口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，使口腔醫(yī)療服務(wù)能力更好的滿足人民群眾日益增長的口腔健康需求，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能最大化。開展研究時需注意不要照搬大醫(yī)療的功能定位，須考慮口腔診療的的特殊性，同時借鑒國外口腔醫(yī)療分級診療模式。

3.3.2口腔醫(yī)師工作效率需提高? 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人力資源是口腔衛(wèi)生資源的核心部分，是口腔衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的先決條件，并直接影響著口腔衛(wèi)生服務(wù)的能力[6]。世界上大部分國家和地區(qū)都有牙科醫(yī)師、牙科助手、牙科實(shí)驗(yàn)技工、牙科治療士等人力類型，在我國牙科人力的結(jié)構(gòu)則較為簡單，主要由醫(yī)師、護(hù)士和技工等組成。北京地區(qū)牙醫(yī)、護(hù)士、技工比例約為3∶1∶1，低于推薦的比例1∶2∶1[6]。本次調(diào)研結(jié)果也顯示：50%以上的三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比>2，三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)每名醫(yī)師平均每天接診患者5.3人次，二級機(jī)構(gòu)4.0人次。由于護(hù)士比例少且很少有輔助人員，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生必須承擔(dān)起護(hù)士的工作，這樣一來許多簡單的工作花費(fèi)了醫(yī)生的過多時間與精力，造成口腔醫(yī)生資源過度的浪費(fèi)[7]。因此，應(yīng)合理改善醫(yī)護(hù)技工的比重，最大程度降低口腔醫(yī)師的時間浪費(fèi)，促使其工作效率提升，相應(yīng)的實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)量的增加。其次應(yīng)該建立激勵機(jī)制，提倡并且大力鼓勵口腔人力順向流動，對口腔人力結(jié)構(gòu)進(jìn)行自動調(diào)整，促使工作效率得到提升[8]。還有需要引起注意的一點(diǎn)是：三級、二級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)女性口腔醫(yī)師僅占32.60%，低于張紫云等研究[2]顯示北京地區(qū)男性口腔醫(yī)師占41.6%，也低于美國的85.9%及加拿大的80.2%。女性口腔醫(yī)師和男性口腔醫(yī)師的口腔醫(yī)療工作特點(diǎn)存在很大的不同，關(guān)注口腔衛(wèi)生工作的不同性別人力需求是未來口腔衛(wèi)生人力規(guī)劃的重要方面[9]。

3.3.3口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理水平有待提高 “中心”自2005年成立以來，通過多種渠道組織過多次醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)，如病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理、口腔診療相關(guān)急救設(shè)備及藥品的規(guī)范化應(yīng)用、修復(fù)模型質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、根管充填質(zhì)量控制和評價標(biāo)準(zhǔn)等[10]。“中心”自2009年起對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)場評價，評價結(jié)果顯示醫(yī)療質(zhì)量管理水平參差不齊，離散程度較大。本次調(diào)研結(jié)果也顯示：體現(xiàn)口腔診療服務(wù)規(guī)范性的指標(biāo)如種植導(dǎo)板使用率，三級口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)為14.04%，二級機(jī)構(gòu)3.38%;體現(xiàn)口腔診療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)如干槽癥比率，三級機(jī)構(gòu)為1.45%，二級機(jī)構(gòu)為1.67%。由此可見，醫(yī)療質(zhì)量管理水平仍有一定提升空間。為了促進(jìn)二級以上口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高，行業(yè)管理部門、衛(wèi)生行政監(jiān)督部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方應(yīng)從以下幾方面加以促進(jìn)：①加強(qiáng)專業(yè)指導(dǎo)和專業(yè)監(jiān)督，為機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持，促進(jìn)口腔醫(yī)療質(zhì)量管理措施的實(shí)施與落實(shí);②衛(wèi)生監(jiān)督部門與行業(yè)管理部門應(yīng)加強(qiáng)合作，行政力量與專業(yè)力量相結(jié)合，提升管理力度，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);③口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療;落實(shí)各項管理制度及措施;加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程;同時口腔科室主任應(yīng)重視科室發(fā)展，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，以保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，只有口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身加強(qiáng)內(nèi)部管理，行業(yè)管理部門加強(qiáng)專業(yè)指導(dǎo)，衛(wèi)生監(jiān)督部門加大監(jiān)管力度，三方共同努力，相互配合，充分發(fā)揮自身職能，才可有效促進(jìn)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。

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收稿日期：2018-11-28;修回日期：2018-12-10

編輯/楊倩