王禹丹 黨懿 李英肖

摘要：目的? 探討總住院醫(yī)師應(yīng)用規(guī)范化術(shù)前談話內(nèi)容對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）門-球囊擴(kuò)張（DTB）時間的影響。方法? 本研究連續(xù)入選自2017年1月1日～2017年6月30日河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治并成功行PCI的STEMI患者118例，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組62例由經(jīng)過培訓(xùn)的總住院醫(yī)師采用規(guī)范化談話內(nèi)容談話;對照組56例由未經(jīng)過培訓(xùn)的總住院醫(yī)師應(yīng)用自己的談話方式談話，評估規(guī)范術(shù)前談話是否可以縮短術(shù)前談話時間，進(jìn)而縮短急診PCI患者球囊時間。結(jié)果? 試驗(yàn)組平均獲得知情同意時間為（7.10±3.43）min，優(yōu)于對照組的（14.64±6.06）min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 總住院醫(yī)師采用規(guī)范化談話內(nèi)容有助于縮短獲得知情同意時間，進(jìn)而縮短DTB時間。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死;門-球囊時間;術(shù)前談話;規(guī)范化談話內(nèi)容

中圖分類號：R197.3;R542.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.036

文章編號：1006-1959（2019）04-0113-04

Abstract：Objective? To investigate the effect of total resident prescribing on the time of emergency percutaneous coronary stenting （PCI） portal-balloon dilatation （DTB） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods? A total of 118 STEMI patients who underwent PCI from the Department of Cardiology， Hebei Provincial People's Hospital from January 1， 2017 to June 30， 2017 were randomly divided into the experimental group and the control group. 62 patients in the trial group were interviewed by a trained general resident using standardized conversational content; 56 patients in the control group were interviewed by untrained general residents using their own conversations to assess whether preoperative preoperative conversations could shorten preoperative conversation time， and Shorten the balloon time in emergency PCI patients. Results? The average informed consent time was （7.10±3.43） min in the experimental group， which was superior to the control group （14.64±6.06） min，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The use of standardized interviews by the general resident helps to shorten the time to get informed consent and thus shorten the DTB time.

Key words：Acute ST-segment elevation myocardial infarction;Gate-balloon time;Preoperative conversation;Standardized conversation

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）通常是由于動脈粥樣斑塊破 裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死[1]。PCI是STEMI患者早期再灌注治療的首選方法，是一個時間敏感性過程，任何階段再灌注延遲均可導(dǎo)致死亡率增加，因此，急診PCI更突出“時間就是心肌，時間就是生命”的特點(diǎn)[2，3]。DBT時間<90 min是STEMI及時再灌注的基準(zhǔn)，可改善STEMI患者短期和長期預(yù)后，是降低死亡率的主要決定因素[4，5]。我院自2017年成立胸痛中心以來，平均DTB時間由103 min縮短至目前的49 min，進(jìn)一步降低了STEMI患者的DTB時間，但術(shù)前談話時間約占DTB時間35%[6，7]。本研究采取前瞻、隨機(jī)、對照研究觀察心內(nèi)科總住院醫(yī)師規(guī)范化談話內(nèi)容對DTB時間的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下

1資料與方法

1.1一般資料? 選取自2017年1月1日～2017年6月30日河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治并成功行PCI的STEMI患者118例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACC/AHA診斷的急性ST段抬高型心肌梗死且具備急診PCI指征：發(fā)病12 h以內(nèi)或發(fā)病時間超過12 h但仍存在心肌缺血癥狀及體征且無禁忌證;②可提供患者信息如年齡、既往史、過敏史等，以全面評估患者是否具備急診PCI條件;③患者及家屬同意行急診PCI術(shù)并簽署知情同意書;④自行來院就診于急診科或門診的患者;⑤PCI成功：包括血管造影成功、操作成功及臨床成功[8]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者對研究知情并簽字。

1.2基于規(guī)范化總住院醫(yī)師談話流程? STEMI救治模式的建立以“知情、同意、自主、不傷害、最優(yōu)化”的國際社會認(rèn)可的醫(yī)學(xué)道德為基本原則，根據(jù)患者工作與生活背景，以通俗易懂的語言講解STEMI的危險性及可行治療方法。對于診斷明確且適合行急診PCI的患者，重點(diǎn)、有針對性地講解PCI術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使其了解PCI術(shù)可改善癥狀，挽救生命;雖然存在一定風(fēng)險，但醫(yī)生對于PCI術(shù)的風(fēng)險有一定補(bǔ)救措施和能力。總住院要從手勢、面部表情、語氣等多方面贏得患者及家屬的信任，使其意識到時間的緊迫性，取得知情同意，使醫(yī)患觀點(diǎn)達(dá)成共識[9]。我院制定了心內(nèi)科總住院醫(yī)師規(guī)范化談話，以下為談話內(nèi)容。

您好，我是心內(nèi)科醫(yī)生XXX。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，診斷為急性XXX壁心肌梗死，即供應(yīng)心臟血液的血管堵塞造成心肌壞死。該病風(fēng)險高，預(yù)后差，盡早開通堵塞血管可以降低死亡率、改善預(yù)后。目前國內(nèi)外指南均推薦的首選治療方案是急診介入治療，可以明確血管堵塞情況，必要時植入支架開通血管。該手術(shù)通過經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺完成，創(chuàng)傷小，閉塞血管開通率高，恢復(fù)快。雖然介入治療有一定風(fēng)險，但是對于急性心梗，介入治療是利明顯大于弊，該技術(shù)已相當(dāng)成熟，我們醫(yī)院對于PCI術(shù)有豐富的經(jīng)驗(yàn)。植入單支架費(fèi)用為3～4萬，我院采取先救治后繳費(fèi)的原則，以縮短時間、最大限度使患者收益。當(dāng)然，還有靜脈溶栓、藥物保守治療等方案，但根據(jù)您的病情，我們首選介入治療。下面我向您說明一下手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥（見圖1）。

談話結(jié)束總住院醫(yī)師對患者及家屬提出的問題做解答，解答完畢后立即簽字，盡快開通罪犯血管。

1.3診療方法? 所有患者均在確診后立即給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服。所有急診PCI手術(shù)均在河北省人民醫(yī)院心臟中心導(dǎo)管室進(jìn)行。就診于我院急診或門診的患者，若心電圖診斷為STEMI，首診醫(yī)師立即通知心內(nèi)科總住院醫(yī)師急診會診，確定診斷，評估病情，簽署知情同意書，一鍵啟動導(dǎo)管室，患者直達(dá)導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。

1.4介入流程? 河北省人民醫(yī)院是河北省胸痛中心示范基地，有心血管內(nèi)科，胸外科，設(shè)有心臟中心導(dǎo)管室和重癥監(jiān)護(hù)室。我院自進(jìn)行胸痛中心建設(shè)以來，建立了急診科與心血管內(nèi)科的密切協(xié)作，配備24小時待命的急診PCI團(tuán)隊，在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖并完成診斷，30 min內(nèi)給予抗血小板聚集藥物，不斷優(yōu)化胸痛患者救治流程，力爭縮短使DTB時間。通過多科室密切配合，實(shí)現(xiàn)一鍵啟動STEMI治療流程[10]。

1.5觀察指標(biāo)? 分別記錄每個患者以下指標(biāo)對應(yīng)的時間，均精確到分鐘，具體包括：①患者到達(dá)醫(yī)院大門時間：胸痛患者到達(dá)本院大門的時間，不好界定時可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況采用掛號或患者到達(dá)分診臺時間作為進(jìn)入大門時間;②開始知情同意時間：擬行介入手術(shù)時，醫(yī)生開始與患者/家屬談話、知情的時間;③獲得知情同意時間：擬行介入手術(shù)時，患者和/或家屬簽署知情同意書的時間;④球囊擴(kuò)張時間：開始首次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張/抽吸血栓時間，對于導(dǎo)絲通過后即到達(dá)TIMI 3級血流者，記錄導(dǎo)絲通過時間。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 STEMI患者的基線特征? 本研究共納入118例STEMI患者，兩組年齡、性別、吸煙、飲酒、相關(guān)既往病史、BMI等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2獲得知情同意時間比較? 118例患者中，62例采用規(guī)范化談話內(nèi)容，56例采用非規(guī)范化談話內(nèi)容，兩組獲得知情同意時間比較。試驗(yàn)組獲得知情同意時間為（7.10±3.43）min，與對照組相比獲得知情同意時間（14.64±6.06）min降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.338，P=0.000），見圖2。通過縮短獲得知情同意時間，進(jìn)而縮短了DTB時間。

3討論

急性心肌梗死是臨床常見的急危重癥，數(shù)據(jù)表明其已成為全球發(fā)病率和死亡率的主要來源，給個人和社會帶來了巨大的危害。救治及改善患者預(yù)后的重點(diǎn)是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注。隨著經(jīng)皮介入技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，急性心肌梗死患者的再灌注治療取得了重大的進(jìn)步，然而這些得到了及時PCI再灌注治療的患者的預(yù)后仍然存在較大差異，究其原因，DTBT≤90 min與死亡率降低相關(guān)，并且是強(qiáng)大的獨(dú)立預(yù)測因子。使達(dá)到目標(biāo)的患者比例提高的策略至關(guān)重要，是許多胸痛中心關(guān)鍵績效指標(biāo)的基礎(chǔ)。各大臨床研究表明每年DTBT的中位數(shù)在顯著降低，達(dá)到指南建議DTBT≤90 min的患者數(shù)量顯著增加。近年的臨床研究讓我們越來越重視開通梗死血管的時間[11]。因此，如何縮短急性心肌梗死的DTB時間也成為醫(yī)務(wù)工作者研究的熱點(diǎn)。

急性心肌梗死來勢兇猛，心肌幾乎以秒為計數(shù)在迅速壞死。董夢舒[12]等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)家屬簽署同意書占據(jù)了大部分DTB時間，分析其可能原因大概是患者及家屬對疾病及治療方法的認(rèn)識不足，沒有辦法立刻接受專業(yè)意見，以至于無法及時做出正確抉擇。另外由于患者多為老年人，子女大多遠(yuǎn)在外地工作，決定需要家庭成員商議，遠(yuǎn)距離的溝通無形中增加了DTB時間，這就錯過了救治患者的黃金時間。同時，治療費(fèi)用也是患者不得不考慮的一方面，尤其貧困的患者，聽到費(fèi)用后會遲疑很長時間不能做出決定， 從而增加了時間的消耗。

我院在胸痛患者診治流程持續(xù)改進(jìn)過程中發(fā)現(xiàn)，由于各總住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、溝通能力不同，對照組簽署知情同意書的時間有很大差別，而試驗(yàn)組通過規(guī)范談話內(nèi)容，簽署知情同意書的時間趨于穩(wěn)定，且試驗(yàn)組患者的DTB時間相對于對照組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明總住院醫(yī)師采用規(guī)范化談話內(nèi)容是有效的，它可以降低由于醫(yī)師個人原因或者患者和親屬的個人認(rèn)知狹隘短淺，迫于治療費(fèi)用，心理不重視該病等因素，導(dǎo)致術(shù)前談話時間過長，耽誤診治的發(fā)生率。醫(yī)患談話過程，看似是一個小問題，實(shí)際上蘊(yùn)含著深刻的哲理。通過規(guī)范談話內(nèi)容，不僅可使患者及家屬在最短時間內(nèi)了解病情并做出正確決定，縮短DTB時間，改善預(yù)后，而且可使整個救治過程最優(yōu)化，提高區(qū)域STEMI救治水平[14-16]。

綜上所述 ，使用規(guī)范化總住院醫(yī)師談話內(nèi)容可縮短DTB時間，有利于STEMI患者的診治和預(yù)后恢復(fù)，降低死亡率，是一種較為合理的方法，值得在臨床上推廣使用。

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收稿日期：2018-4-4;修回日期：2018-4-21

編輯/馮清亮