朱曉珉

摘要：隨著我國人口老齡化趨勢不斷上升，冠心病患病率隨之提升，好發(fā)于60周歲以上老年患者。冠心病又稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，具有較高的致殘率、致死率。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷成熟，CT因無創(chuàng)、掃描快的優(yōu)勢已經(jīng)在臨床中得到廣泛推廣應(yīng)用，成為了診斷疾病的主要方法之一。CT可分為64排螺旋CT、DSCT、320DVCT，使得正確診斷冠狀動脈疾病率得到很大的提升，為無創(chuàng)性檢查和評估冠心病提供有效的依據(jù)。據(jù)有關(guān)研究報道，冠狀動脈血管成像（CTA）假陽性、假陰性提升的主要原因為患者心率不齊、心率過速造成為心臟運動軌跡偽影;冠狀動脈壁管存在鈣化偽影均是其主要原因。因此臨床常重點關(guān)注鈣化偽影、心臟運動軌跡偽影對診斷準(zhǔn)確性的影響。本文主要就CTA在冠狀動脈鈣化斑塊管腔狹窄診斷中的價值進行綜述。

關(guān)鍵詞：CTA;冠狀動脈鈣化斑塊管腔狹窄;CT;診斷價值

中圖分類號：R541.4;R816.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.018

文章編號：1006-1959（2019）04-0050-04

Abstract：As the trend of population aging in China continues to rise， the prevalence of coronary heart disease increases， and it occurs in elderly patients over 60 years of age. Coronary heart disease， also known as coronary atherosclerotic heart disease， has a high rate of disability and mortality. With the continuous maturity of medical imaging technology， CT has been widely used in clinical practice because of its advantages of non-invasive and rapid scanning， and has become one of the main methods for diagnosing diseases. CT can be divided into 64-row spiral CT， DSCT， 320DVCT， which makes the diagnosis of coronary artery disease rate greatly improved， and provides an effective basis for non-invasive examination and evaluation of coronary heart disease. According to relevant research reports， the main reason for the increase of false positive and false negative in coronary angiography （CTA） is the heart motion trajectory caused by abnormal heart rate and heart rate tachycardia; calcification artifacts in coronary artery wall are the main reasons. Therefore， the clinical focus is often on the impact of calcification artifacts and cardiac motion trajectory artifacts on diagnostic accuracy. This article reviews the value of CTA in the diagnosis of coronary calcification plaque stenosis.

Key words：CTA;Coronary calcified plaque stenosis;CT;Diagnostic value

冠狀動脈CT積分掃描方法仍舊是當(dāng)前量化冠狀動脈鈣化的標(biāo)準(zhǔn)方法，此外質(zhì)量積分與體積積分也常被臨床運用。冠狀動脈血管成像（CTA）具有無創(chuàng)、檢查快的優(yōu)勢，在評估冠狀動脈粥樣硬化中具有較高的敏感性。有關(guān)研究報道，CTA陽性預(yù)測值可高達98%左右，但特異性較低，主要原因為患者冠狀動脈鈣化程度較高[1]。本文目的在于探究CTA在冠狀動脈鈣化斑塊管腔狹窄診斷中的價值，旨在為臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員提供參考依據(jù)。

1冠狀動脈鈣化檢查方法與運用價值

隨著我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，冠心病患病率越來越高，患者常常得不到及時治療或延誤治療，導(dǎo)致死亡，故早期診斷與治療極為重要，可提升患者生存周期。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病常見的基礎(chǔ)疾病之一，患者一旦出現(xiàn)冠狀動脈存在鈣化進展情況，則提示其存在冠狀動脈粥樣硬化情況，因此，檢查冠狀動脈是否存在鈣化，對評估患者冠狀動脈是否粥樣化極為重要。

以往臨床常采用X線評估患者有無存在冠狀動脈鈣化，但該檢查方式因操作步驟復(fù)雜、不可多次重復(fù)操作、敏感性低的特點，在臨床上有一定的運用限制，對冠心病患者早期診斷無太大意義[2]。EBCT為電子束CT，是一種具有高分辨率、無創(chuàng)性檢查冠狀動脈鈣化的儀器。據(jù)有關(guān)研究報道，電子束CT在檢查冠狀動脈鈣化積分中其圖像分辨率較差，無法為臨床醫(yī)療人員提供清晰的醫(yī)學(xué)影像圖像。而多層旋螺CT具有掃描速度快、層厚薄、圖像密度高與分辨率高，鈣化斑塊呈現(xiàn)度高，可呈現(xiàn)鈣化斑塊密度，對鈣化檢查敏感度為98%左右。李書忠[3]研究結(jié)果顯示，觀察組鈣化總積分及四大分支鈣化積分大于對照組（P<0.05），表明多層旋螺CT在冠狀動脈鈣化積分上定量分析較準(zhǔn)確。在夏駿[4]等研究結(jié)果顯示，電子束CT與多層旋螺CT相關(guān)性為0.96，提示多層旋螺CT與電子束CT無在冠狀鈣化積分中無明顯差異。

冠狀動脈粥樣硬化與冠狀動脈鈣化之間的關(guān)系已經(jīng)經(jīng)過病理檢驗等確定，研究報道鈣鹽物質(zhì)在冠狀動脈中沉積的范圍與數(shù)量與冠狀動脈粥樣硬化范圍呈正比例關(guān)系，因此檢測鈣化范圍可呈現(xiàn)粥樣硬化嚴(yán)重程度。美國心臟學(xué)會（AHA）指南中有關(guān)冠心病解說：認(rèn)為冠狀動鈣化可引起狹窄，鈣化積分越大，冠狀動脈狹窄程度越高，特異越大[5]。

AHA根據(jù)對北美地區(qū)冠心病患者近十年調(diào)查，融合Framingham心血管危險評分，頒布了使用在CT對冠狀動脈積分在心血管危險因素評估共識，認(rèn)為與冠狀動脈鈣化積分為0分的受檢者相比，鈣化積分為100分以上的患者其心臟疾病事件發(fā)生率高于正常人7倍;鈣化積分達到300～399分時，心臟疾病事件發(fā)生率為9倍，且存在一處非常明顯的冠狀動脈狹窄，狹窄度>50%，一定存在冠心病;鈣化積分>400時，患者為冠心病;鈣化積分為11～100分時，提示存在者可能引起輕度冠狀動脈狹窄的可能性;但鈣化積分≤10時，患者發(fā)生冠心病機率極低。以上提示，冠狀動脈鈣化積分越高患者冠心病風(fēng)險等級越大[6]。對于存在高風(fēng)險情況的患者應(yīng)給予高度重視，嚴(yán)格正確評估此類患者動脈粥樣硬化程度，并且給予針對性治療。但鈣化積分只能呈現(xiàn)有無病變，但為陰性時，并不能完全剔除冠心病。當(dāng)CT確診冠狀動脈鈣化呈陰性時，并不能說明患者存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊;當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化斑塊為纖維性斑塊或者較軟的斑塊時，CT掃查的的鈣化積分常呈現(xiàn)為陰性，危險程度極高，此類患者極易出現(xiàn)猝死情況[7]。故鈣化積分呈現(xiàn)陰性時，不能完全剔除患者不存在冠心病的情況，需要結(jié)合臨床各種檢查儀器和患者病癥情況等對其病情綜合評估[8]。

隨著研究冠狀動脈鈣化積分與冠狀動脈狹窄之間的關(guān)系文獻不斷報道，王安明等[9]研究結(jié)果中通過分別給予患者雙源CTA與DSA檢查，發(fā)現(xiàn)DAS檢查在冠狀動脈鈣化上表現(xiàn)為重度病變與嚴(yán)重病變之間，靶向病變存在相同的鈣化斑塊數(shù)量，故認(rèn)為動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷標(biāo)志為鈣化，并不是管腔阻塞性病變標(biāo)志。據(jù)有關(guān)文獻報道[10]，管腔狹窄<50%的血管段鈣化積分值低于管腔狹窄>71%的血管段;但狹窄為50%～71%與>75%的血管段，鈣化積分值不存在差異性，由此可見，冠狀動脈管腔狹窄程度與冠狀動脈鈣化積分不存在正相關(guān)性，其原因在于，血管構(gòu)造是影響冠狀動脈管腔狹窄與冠狀動脈鈣化積分缺少正相關(guān)性的首要原因。人體冠狀動脈具有自主性調(diào)節(jié)性，通過舒張、收縮使代償性粥樣硬化斑塊堵塞血管腔，在此過程中隨著大量的斑塊變多、鈣鹽堆積，冠狀動脈管壁彈性逐步下降，失去重建功能，最終出現(xiàn)管腔狹窄。冠狀動脈鈣化斑塊管腔狹窄好發(fā)于60周歲以上老年人，此類患者由于長時間代償性血管重構(gòu)、血管壁彈性下降等，極易出現(xiàn)鈣化積分高的現(xiàn)象，但冠狀動脈化病變管腔狹窄的情況卻不嚴(yán)重。

2冠狀動脈鈣化斑塊影響CTA診斷管腔狹窄的因素

16排旋螺CT問世開始，臨床對16排旋螺CT冠狀動脈成像技術(shù)研究越來越多，當(dāng)前16排旋螺CT診斷冠狀動脈狹窄敏感性為77%～82%。該技術(shù)是通過檢查物體的密度差異來成像，這一方法決定了對鈣化敏感性高低，雖然16排旋螺CT診斷其他鈣化斑塊敏感性高達93%左右，但在冠狀動脈斑塊管腔狹窄診斷的敏感性卻僅為45%[11]。隨著64排螺旋CT出現(xiàn)，16排旋螺CT在臨床上使用率越來越低，64排螺旋CT在冠狀動脈成像中有著較大的優(yōu)勢。通過采用非增強技術(shù)對冠狀動脈鈣化斑塊掃面，以及集合冠狀動脈鈣化積分來評估患者是否存在冠心病或者冠心病病情程度。趙倩[12]等研究中運用GE Discovery CT750 HD CT掃描儀對125例患者進行冠狀動脈掃描，儀器掃面參數(shù)為0.625 mm為層厚，0.625 mm為層間距，0.35 s/ro為轉(zhuǎn)速，120 kV為管電壓，300～550 mAs為管電流，512×512為矩陣。掃描方式：在患者周靜脈注入45 ml生理鹽水與對比劑歐乃派克350 mgI/ml，注射速度為0.9 ml/s，采用對比劑smart追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，當(dāng)興趣區(qū)域CT值>100 HU時，延遲5 s自動觸發(fā)掃描，結(jié)果為：不同狹窄級別之間，斑塊類型的分布存在差異，狹窄級別越高，混合斑塊所占比例逐漸升高;敏感性為98%以上，對于存在嚴(yán)重性的鈣化其鈣化在粥樣硬化進展中的作用極為復(fù)雜。320DVCT是探測器最多的一種CT，能夠進行容積掃描，規(guī)避心臟運動偽影，但空間分辨率較低以及存在時間分辨率限制，對于重度的鈣化斑塊仍舊無法呈現(xiàn)。

3冠狀動脈狹窄與冠狀動脈鈣化CTA影像相關(guān)性

據(jù)有關(guān)文獻報道，CTA與DSA在狹窄程度上的評估不明顯的統(tǒng)一性，且隨著鈣化程度半變大，兩者診斷冠狀動脈狹窄正確性存在差異值越高[13]。潘春燕[14]等研究結(jié)果中表明，CTA在評估嚴(yán)重性鈣化時常常高估冠狀動脈狹窄程度。其原因在于冠狀動脈出現(xiàn)嚴(yán)重性鈣化造成偽影，與四周血管出現(xiàn)模糊效應(yīng)，造影多對比劑使用量小于狹窄管腔之間結(jié)構(gòu)產(chǎn)生模糊效應(yīng)，檢查者難以分辨;而DSA不提示管腔嚴(yán)重狹窄，呈現(xiàn)方式為血管代償性擴張，斑塊面積。因此，需要聯(lián)合使用多層螺旋CT，聯(lián)合使用可有效在最大程度上改善鈣化偽影的干擾影響，提升CTA診斷冠狀動脈正確率與提升CTA成像質(zhì)量，值得臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員采納。王剛[15]等對200例疑似冠心病患者進行CTA檢查，根據(jù)數(shù)據(jù)處理將組分為B1組采用iDose4迭代算法，方法為：設(shè)置電壓為120 kV，層厚0.9 mm，層距0.45 mm，矩陣512×512，從患者器官分叉下方1.0 cm處到膈肌水水平;A組電流為800 mAs，進行增強掃描，碘對比劑為非離子型370 mgI/100ml;B組電流為200～500 mAs，依據(jù)BMI設(shè)置：>18 kg/m2設(shè)置為200 mAs，18～20 kg/m2設(shè)置為300 mAs，21～22 kg/m2設(shè)置為400 mAs;≥23 kg/m2設(shè)置為500 mAs，進行增強掃描，碘對比劑為非離子型（300 mgI/100ml）。碘對比劑的注射速率為5.0 ml/s，注射量以1.0 ml/kg為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果為B1組圖像質(zhì)量高于A組與B組（P<0.05）。此例研究中是根據(jù)BMI進行電流個體選擇，在減少輻射劑量的使用取得理想冠狀動脈圖像。iDose4迭代算法特點為在數(shù)據(jù)形成的圖像與投影空間中，運用解剖模型與多重噪聲模型，對存在噪聲給予正確的處理與描述，采用重復(fù)迭代重建循環(huán)方式降低圖像噪聲的同時，保留解剖細節(jié)，使圖像呈現(xiàn)真是的重現(xiàn)圖像，以此提升掃描有效率，降低X劑量與保證圖像質(zhì)量[16]。王剛等[17]進行CTA與DSA對照分析，研究結(jié)果得出了規(guī)避高度評價血管狹窄的基礎(chǔ)原則：使用血管跟蹤技術(shù)，獲取CPR圖像，處于長軸位置上，如若斑塊垂直血管腔最大直徑≤50%相鄰為病變近段血管腔直徑，鈣化斑塊有可能未對管腔造成嚴(yán)重狹窄。處于短軸位置上，如若鈣化斑塊在軸位像呈現(xiàn)偏離中心現(xiàn)象，最大直徑≤相鄰未病變近段血管腔直徑，也提示鈣化斑塊有可能未對管腔造成嚴(yán)重狹窄，若鈣化斑塊處于血管中心，則血管有可能存在嚴(yán)重性狹窄。軸位像上鈣化斑塊最大直徑≥50%相鄰未病變近段血管腔直徑，但鈣化斑塊未占據(jù)血管腔，提示存在嚴(yán)重性狹窄，有可能高估管腔狹窄程度，但此例研究例數(shù)較少。

冠狀動脈狹窄程度與鈣化斑塊負(fù)荷之間的關(guān)系一直是我國臨床研究熱點。冠狀動脈狹窄與鈣化斑塊符合關(guān)系有無存在正相關(guān)關(guān)系，若存在則能夠提升CTA診斷鈣化病變管腔狹窄程度的正確率，不僅對指導(dǎo)臨床治療、測量與評估冠狀動脈斑塊有意義，還對冠狀動節(jié)段性鈣化積分的檢測有意義[18]。但從大量臨床研究報道，DSA和CTA在狹窄程度上的診斷仍然存在統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)前國外還沒有一個關(guān)于冠狀動脈鈣化斑塊對CTA診斷正確性影響的大量樣本的前瞻性探究[19，20]。因此，對于冠狀動脈鈣斑塊對CTA判斷冠狀動脈狹窄正確性影響的定量、定性研究，當(dāng)前無明確定論。

總之，影響CTA診斷過程中出現(xiàn)冠狀動脈成像質(zhì)量不佳主要原因為鈣化，進一步展開對冠狀動脈鈣化斑塊對CTA成像正確率的量化探究，提升CTA的圖像質(zhì)量，能夠為臨床治療人員提供診治依據(jù)，臨床意義極大。有部分學(xué)者提出[21-23]，通過增減冠狀動脈管腔中對比劑增強程度，增大鈣化與冠狀動脈管腔之間的對比度，改變二者之間的密度差異值，進而減少鈣化偽影干擾冠狀動脈管腔情況，提升診斷正確率。據(jù)有關(guān)臨床研究報道，在對患者進行CTA掃描時，對給予患者低劑量對比造影可有效提升圖像質(zhì)量，如診斷患者頭部血管給予采用40 ml生理鹽水聯(lián)合40 ml對比劑，速率為40 ml/s，低質(zhì)量圖像顯示效果高于常規(guī)劑量（P<0.05），此方法除了能夠提升圖像質(zhì)量之外，還能夠降低對比劑對腎臟負(fù)擔(dān)與頸動脈影響[24-28]。

4總結(jié)與展望

CTA已經(jīng)在臨床診斷冠狀動脈病變中得到廣泛推廣，對評估管腔狹窄、冠狀動脈斑塊有著極為重要的意義，但對于鈣化斑塊管腔狹窄的評估仍舊是CTA所面臨的挑戰(zhàn)。鈣化可造成暈狀偽影出現(xiàn)，臨床診斷時極易高估患者管腔狹窄程度，增加假陽性出現(xiàn)率。盡管臨床已經(jīng)有很多降低鈣化暈狀偽影的方法，提升CTA診斷正確率，但仍舊沒有從根本上處理，需要進一步研究發(fā)暈狀偽影校正技術(shù)。隨著剪影技術(shù)、雙能成像技術(shù)等不斷發(fā)展與成熟，相信在未來CTA診斷正確率得到飛躍性提升。

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收稿日期：2018-11-20;修回日期：2018-12-1

編輯/張建婷