徐應朋 陳巖召

摘要：目的? 評價術前靜脈使用氨甲環(huán)酸（TXA）對老年穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定圍手術期失血量的影響。方法? 回顧性分析2015年1月1日～2018年12月1日因股骨粗隆間骨折在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科行DHS內(nèi)固定的老年患者90例，根據(jù)患者圍手術期是否使用TXA分為兩組。對照組45例，術前術后均未給予TXA;實驗組45例，術前15 min靜脈滴注TXA 20 mg/kg。記錄患者術前及術后第1、3、5天血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血功能，比較兩組隱性失血量、顯性失血量、圍手術期總失血量、輸血率，記錄血栓性并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 實驗組圍手術期總失血量、隱性失血量、顯性失血量分別為（614.42±62.92）ml、（149.74±59.23）ml、（465.32±96.33）ml，低于對照組的（844.81±75.51）ml、（187.72±83.13）ml、（657.63±83.61）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組輸血率為33.33%，低于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后均未出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。結(jié)論? 術前使用TXA可以減少DHS治療股骨粗隆間骨折圍手術期失血量和輸血率，且不增加術后深靜脈血栓風險。

關鍵詞：氨甲環(huán)酸;股骨粗隆間骨折;DHS;失血

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.047

文章編號：1006-1959（2019）05-0148-03

Abstract：Objective? To evaluate the effect of preoperative intravenous tranexamic acid （TXA） on perioperative blood loss in patients with stable intertrochanteric fractures of the aged with mobility-hose screw （DHS）. Methods? A retrospective analysis of 90 elderly patients who underwent DHS in the Department of Orthopaedics of the Central Hospital of the Central People's Liberation Army from January 1， 2015 to December 1， 2018， according to whether the patient used TXA during the perioperative period. Divided into two groups. In the control group， 45 patients were not given TXA before and after operation. In the experimental group， 45 patients received intravenous infusion of TXA 20 mg/kg 15 min before surgery. The patients were recorded for hemoglobin， hematocrit and coagulation function before and 1st， 3rd and 5th day after operation. The hidden blood loss， dominant blood loss， total perioperative blood loss and blood transfusion rate were recorded. The thrombotic concurrency was recorded. The occurrence of the disease. Results? The total perioperative blood loss， recessive blood loss and dominant blood loss of the experimental group were （614.42±62.92） ml， （149.74±59.23） ml， （465.32±96.33） ml， which was lower than that of the control group （844.81±75.51） ml， （187.72±83.13） ml， （657.63±83.61） ml， the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood transfusion rate of the experimental group was 33.33%， which was lower than that of the control group 60.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no pulmonary embolism and deep venous thrombosis of the lower extremities in both groups. Conclusion? Preoperative TXA can reduce the perioperative blood loss and blood transfusion rate of DHS in the treatment of intertrochanteric fractures without increasing the risk of postoperative deep vein thrombosis.

Key words：Tranexamic acid;Femoral intertrochanteric fracture;DHS;Blood loss

股骨粗隆間骨折（femoral intertrochanteric fracture）為老年人常見骨折類型，且多為骨質(zhì)疏松性脆性骨折，隨著社會人口的老齡化，其發(fā)病率逐年升高。目前臨床上手術治療股骨粗隆間骨折尤其是穩(wěn)定型粗隆間骨折，動力髖螺釘（DHS）依然作為一種經(jīng)典手術方法而廣泛使用[1]。DHS是一種開放復位內(nèi)固定手術方式，圍術期會伴隨大量失血，往往導致貧血，增加輸血率以及長期的死亡率。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種合成氨基酸，用作抗纖溶劑，競爭性地阻斷纖溶酶原、纖溶酶和組織纖溶酶原激活劑的賴氨酸結(jié)合位點，抑制纖溶活性受到，從而達到止血的作用[2]。TXA在全膝、全髖關節(jié)置換術中的靜脈和局部使用已被證實為安全有效[3]，且已被大多數(shù)骨科醫(yī)師所肯定，但TXA于DHS中的應用效果尚不明確。本研究評估了術前靜脈注射TXA或未注射TXA行動力髖螺釘鋼板內(nèi)固定治療穩(wěn)定型股骨粗隆骨折的圍手術期失血量及輸血需求，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月1日～2018年12月1日因股骨粗隆間骨折在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科接受DHS手術治療的90例患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥65歲，新鮮單側(cè)穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折（EVANS分型 Ⅰ、Ⅱ型），無合并其他部位骨折;②受傷前能無輔助下下地行走;③手術均由同一術者完成。排除標準：①合并有嚴重的內(nèi)科疾病;②全身多發(fā)骨折;③病理性骨折;④既往有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙等疾病;⑤既往血栓性疾病病史;⑥對TXA過敏;⑦既往房顫、心臟起搏器置入病史;⑧嚴重的肝腎功能不全。依據(jù)圍術期是否使用TXA分為對照組和實驗組，每組45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患者均知情同意。

1.2方法? 入院即給予患肢防旋鞋制動，評估全身情況，明確診斷及分型，完善術前檢查及排除手術禁忌證，手術開始前0.5～2 h常規(guī)給予抗生素，預防感染。對照組圍術期未給予TXA;實驗組術前15 min內(nèi)靜脈滴注TXA[廣西梧州制藥（集團）股份有限公司，國藥準字H20030587，規(guī)格：0.5 g）20 mg/kg。

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術，麻醉為腰硬聯(lián)合或全身麻醉，手術方式為DHS標準術式：取患側(cè)股骨大粗隆向下作一縱形切口，長約10 cm，依次切開皮膚及皮下組織及深筋膜，注意電凝止血，順肌纖維方向縱行切開股外側(cè)肌、闊筋膜張肌，牽引下肢內(nèi)收內(nèi)旋位復位并固定，復位骨折至對位對線良好。調(diào)整前傾角于股骨外側(cè)平小轉(zhuǎn)子處向股骨頭方向打入一枚導針，C臂機透視見導針位置良好，前傾角良好，測深、三聯(lián)絞刀在導針引導下開窗、攻絲后，擰入一枚防旋滑動釘，套接動力髖鋼板，置入普通螺釘和鎖定螺釘，并擰入尾帽。活動患側(cè)髖關節(jié)，檢查骨折固定牢靠，內(nèi)固定無松動。C臂機透視骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置良好。

術中常規(guī)放置引流，2～3 d后拔出引流管，圍手術期使用低分子肝素鈉抗凝，預防深靜脈血栓形成。術后常規(guī)應用抗生素，抬高患肢，氣壓治療，局部冰敷，鎮(zhèn)痛，康復醫(yī)師指導功能鍛煉。術后定期復查血常規(guī)、凝血功能及雙下肢血管彩超檢查。圍手術期輸血標準：血紅蛋白（Hb）≤70 g/L，糾正至90 g/L以上。

1.3觀察指標? 記錄患者術中失血量、術后引流量，術中、術后輸血量，術前及術后1、3、5 d血常規(guī)、凝血功能等，以及患者術后并發(fā)癥情況。圍術期失血量計算：①通過Nadle公式[4]計算術前血容量（patient blood volume，PBV）。PBV=k1×身高3（m3）+k2×體重（kg）+k3。男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。②通過Gross方程[5]計算理論總失血量=PBV×（術前紅細胞比積-術后第3天紅細胞比積）/平均紅細胞比積。③實際失血量=理論失血量+輸血量=隱性失血量+顯性失血量。④顯性失血量=吸引瓶中的液體量-生理鹽水沖洗量+紗布滲血量（一塊紗布約50 ml血量）+術后引流量。

1.4統(tǒng)計學處理? 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1術前基線資料比較? 兩組患者年齡、性別及術前Hb、血小板（PLT）、活化部分凝血酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2圍術期資料比較? 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組圍手術期總失血量、顯性失血量和隱性失血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。實驗組輸血率為33.33%（15/45），低于對照組的60.00%（27/45），差異有統(tǒng)計學意義（？字2=6.429，P=0.011）。兩組患者術后均未出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。

3討論

股骨粗隆間骨折是臨床上骨科常見的一種骨折類型，多見于老年人，常伴有相關內(nèi)科疾病，保守治療往往出現(xiàn)肺炎、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥，手術治療可以明顯縮短患者臥床時間，允許患者早期下地活動，能有效降低術后死亡率，故手術治療已成為治療股骨粗隆間骨折的首選治療方案。其中DHS已被認定為治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的“金標準”[6，7]。股骨粗隆間骨折屬于關節(jié)囊外骨折，具有較大的松質(zhì)骨骨折創(chuàng)面，粗隆部血運豐富，且DHS需行切開復位，創(chuàng)面較大，出血較多，加大了手術風險，影響術后愈合。目前中國“血荒”形勢日趨嚴峻，因此，有效減少患者圍術期隱性失血、降低輸血率，成為手術治療老年股骨粗隆間骨折亟需解決的問題。

TXA是一種纖溶酶抑制劑，可有效地阻止血液向組織間隙滲透，靜脈滴注可以減少圍手術期的隱性失血，減少輸血率，是臨床經(jīng)過反復驗證的有效止血藥，是外科預防圍手術期出血的常用止血藥[8，9]。TXA的使用方法上，以往多傾向于靜脈滴注，但近年來越來越多的研究報道局部應用在髖膝關節(jié)置換手術中更具優(yōu)勢[10]，且有研究[11]發(fā)現(xiàn)局部應用TXA可降低股骨粗隆間骨折PFNA術后隱性失血。本研究發(fā)現(xiàn)，術前15 min靜脈使用TXA可以明顯減少DHS治療股骨粗隆間骨折圍術期失血量，以顯性失血量為主，考慮原因有兩點：①DHS手術為開放術式，圍手術期失血主要以術中顯性失血為主;②TXA半衰期約為3 h，僅術前單次給藥對患者術后隱性失血作用有限。有研究表明[12]，多次靜脈給藥可明顯減少股骨粗隆間骨折PFNA圍術期隱性失血，但并無應用于DHS手術的相關文獻報道。因此，對于TXA最佳用藥時間、用藥方式及用藥劑量等仍需進一步研究。TXA與纖溶酶原結(jié)合位點結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，其本身不參與合成纖維蛋白，因此理論上TXA不會導致術后凝血亢進，從而不會增加深靜脈血栓形成[13]。本研究中實驗組未無發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，但術后的凝血指標仍不能排除是TXA和低分子肝素綜合作用的結(jié)果，且所有患者在圍術期運用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的同時結(jié)合氣壓治療、患側(cè)髖膝關節(jié)持續(xù)被動運動（CPM等），并指導患者早期功能鍛煉，進行快速康復，縮短了臥床時間，減少了不良反應發(fā)生率。

本研究尚存在一定不足，股骨粗隆間骨折患者多高齡，常伴有相關內(nèi)科疾病，手術時機選擇有個體差異;在統(tǒng)計患者體重時，因傷后不易測量，系由患者提供其近期體重，失血量的估算可能存在偏差;統(tǒng)計患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，院外是否發(fā)生并發(fā)癥未進一步隨訪。

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收稿日期：2018-12-25;修回日期：2019-2-2

編輯/楊倩