錢敏，Mary Philbin，Lan Qin

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科，北京 100730；2.麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系，伍斯特 01655；3.麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科，伍斯特 01655）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教育和畢業(yè)后教育的重要內(nèi)容，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要手段。筆者有幸通過醫(yī)院的選拔計劃獲得美國中華醫(yī)學(xué)基金會（China Medical Board，CMB）海外師資培訓(xùn)項目資助，于2018年11月來到麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行臨床教學(xué)相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)。在此期間恰逢麻省大學(xué)組織的教師培訓(xùn)項目——Teaching of Tomorrow（TOT）舉辦，筆者有幸參與其中，深入了解了臨床教學(xué)相關(guān)理念及技巧，收獲頗豐。

1 TOT項目介紹

TOT 培訓(xùn)項目由美國衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局（Health Resources and Services Administration，HRSA）資助，麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院主辦，目前已連續(xù)舉辦了24年。該培訓(xùn)項目顧問委員會成員除來自麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院外，還來自哈佛大學(xué)、耶魯大學(xué)、布朗大學(xué)等新英格蘭地區(qū)著名學(xué)府及其附屬醫(yī)院以及紐約市的Lancaster General Hospital 和Mount Sinai 醫(yī)院。TOT 培訓(xùn)項目得到了美國家庭醫(yī)師協(xié)會認(rèn)證，培訓(xùn)后可以獲得繼續(xù)教育學(xué)分，所以除了新英格蘭地區(qū)的醫(yī)師外，一些遠(yuǎn)在紐約市的醫(yī)師也會前來參加。項目開展以來共培訓(xùn)了超過1500名內(nèi)科醫(yī)師、家庭醫(yī)師、兒科醫(yī)師以及其他臨床科室醫(yī)師。TOT項目同時也是麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院員工發(fā)展項目（faculty development）的一個重要組成部分。

TOT項目的主要目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床教學(xué)技巧，培訓(xùn)方式除了大組授課外，還有小組討論工作坊形式。課程分為初級班和高級班（Track 1 和Track 2）。初級班授課內(nèi)容主要是臨床教學(xué)的概念、方法和技巧，高級班主要是幫助有志于醫(yī)學(xué)教育的臨床醫(yī)師進(jìn)行教師職業(yè)規(guī)劃，幫助其成為醫(yī)學(xué)教育課程負(fù)責(zé)人，比如一年級及二年級醫(yī)學(xué)生課程負(fù)責(zé)人、三年級及四年級醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)主任以及住院醫(yī)師培訓(xùn)項目主任等。初級班的課程一共4天，分2次舉辦，每次2天，分別在當(dāng)年的冬季和次年的春季。2018年的TOT項目課程是初級班第一部分課程的授課。

課程的開場由Mary Philbin 主持。Mary Philbin 是哈佛大學(xué)畢業(yè)的教育學(xué)碩士，在麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院工作已經(jīng)20余年，目前是內(nèi)科員工發(fā)展部門副主任、內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)助理主任、麻省健康教育培訓(xùn)中心主任。這里要特別指出，Mary Philbin 是專職教師，并沒有醫(yī)學(xué)背景，麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)置專職教師崗位也已歷史悠久，充分說明學(xué)校對醫(yī)學(xué)教育的重視程度。Mary 負(fù)責(zé)從專業(yè)教學(xué)角度給臨床帶教老師以教學(xué)技巧和方法方面的指點(diǎn)，醫(yī)師們有任何教學(xué)方面的問題都可以隨時請教她。筆者也曾跟隨她參加內(nèi)科住院醫(yī)師晨間報告（morning report），她會在討論結(jié)束后及時給負(fù)責(zé)主持的總住院醫(yī)師反饋，哪些方面做得好，哪些方面還可以改進(jìn)，如何控制討論節(jié)奏以及有沒有讓住院醫(yī)師充分參與等。她還會參與對醫(yī)學(xué)生以及住院醫(yī)師的評價，負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)，同時在麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授一年級學(xué)生接診患者的技巧。Mary Philbin 工作繁忙，TOT項目開展時間正好是年底，作為內(nèi)科臨床能力評估委員會主席，她要負(fù)責(zé)完成100 多個醫(yī)學(xué)生的美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的評分表，但即便如此，她仍然充滿熱情地組織這個課程，因為熱愛，因為責(zé)任。

Mary Philbin 首先介紹了此次TOT項目的一些情況。授課教師和小組工作坊教師共10人，是來自家庭醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、兒科和員工發(fā)展部門的教授和副教授。此次TOT 培訓(xùn)項目共有50名醫(yī)師參與，分別來自新英格蘭地區(qū)以及紐約市，包括內(nèi)科、兒科、家庭醫(yī)學(xué)科、放射科、神經(jīng)科、眼科、精神科的?？漆t(yī)師以及部分高年資住院醫(yī)師。學(xué)員中工作年限小于10年的占80%，一方面說明更多的年輕醫(yī)師愿意參與到教學(xué)中，另一方面也是醫(yī)院和科室的要求，比如麻省大學(xué)醫(yī)院新入職的內(nèi)科醫(yī)師以及家庭醫(yī)師均被要求參加此培訓(xùn)項目，還有內(nèi)科總住院醫(yī)師因為有教學(xué)的要求，也必須參加。50名醫(yī)師采取隨機(jī)圓桌圍坐形式，更便于討論以及提問。

作為專業(yè)教師，Mary Philbin 講述了如何成為一名優(yōu)秀的教師。成為一名杰出的教師既不靠天賦也不靠基因，教學(xué)也是一門科學(xué)，通過不斷學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，掌握充分的知識和技巧，每個人都可以成為一名優(yōu)秀的教師。成為一名好的臨床帶教老師需要有知識、技巧和領(lǐng)導(dǎo)力，同時要接受臨床過程中的不確定性，包括診斷的不確定性、醫(yī)患關(guān)系的不確定性。而在整個帶教過程中，老師和學(xué)生的關(guān)系和互動比知識更重要。

2 課程內(nèi)容介紹

2.1 教育計劃規(guī)劃 正式開始授課的第一位講者是Mary Lindholm，她是麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院的家庭醫(yī)師，是家庭醫(yī)師科的醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)主任。她的講課題目是教育計劃規(guī)劃：GNOME[1]。其中G（goal）是目標(biāo)，N（need assessment）是需求，O（objective）是目的，M（method）是方法，E（evaluation）是評價，通過這些步驟，提供教和學(xué)的大致框架。作為一名教師，可按如下方法進(jìn)行教學(xué)（1）設(shè)置最終目標(biāo)：通過教學(xué)方面的刻意練習(xí)，使教師掌握教學(xué)技巧和方法，體會教學(xué)的樂趣，使學(xué)生有更好的教學(xué)收獲。（2）評價學(xué)生的需求：因為要面對醫(yī)學(xué)生以及不同年資的住院醫(yī)師，還有專科培訓(xùn)醫(yī)師，每個人的情況不同，他們的知識、技巧和專業(yè)態(tài)度如何，需要什么樣的教學(xué)內(nèi)容，均需要做出評估。（3）設(shè)定想要達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)：想要達(dá)成的目標(biāo)是課程設(shè)計的基礎(chǔ)，而這個目標(biāo)應(yīng)該具有可行性，是可被觀察和評價的。教師和學(xué)生在教學(xué)的最初階段就要認(rèn)識到通過教學(xué)想要達(dá)到什么目標(biāo)，而這個目標(biāo)通常也是評價其教學(xué)收獲的路徑。（4）教學(xué)方法：包括教學(xué)課程、閱讀、示范、討論等方法，選擇哪種教學(xué)方法需基于教學(xué)目的以及可利用的資源。（5）評價：通過對學(xué)生的觀察、考試以及反饋來評價目標(biāo)是否完成，評價教師和學(xué)生是否也通過這樣的課程設(shè)置更接近最終目標(biāo)。

這半小時的講課完全改變了筆者對教學(xué)的認(rèn)識，之前認(rèn)為教學(xué)就是要對學(xué)生關(guān)心愛護(hù)，看到典型的病例告訴他們，看到典型的體征告訴他們，以為這就是全部。同時，在臨床教學(xué)中也會有很多困惑，一方面愿意去做教學(xué)，可另一方面又不知該怎樣教學(xué)更有效。這節(jié)課使筆者認(rèn)識到教學(xué)也是一門科學(xué)，一門技術(shù)，可通過一定的方法去訓(xùn)練、去加強(qiáng)，并且通過刻意練習(xí)每個人都可以做到[2-3]。同時，臨床教學(xué)最需要考慮的是學(xué)生需要什么，這才是教學(xué)的基礎(chǔ)。

2.2 需求評估和目標(biāo)確定 如果說Mary Lindholm的演講是總論，那之后的課程就是按照總論的線索進(jìn)行的分論。首先是需求評估[4-7]。如何確定學(xué)習(xí)者的需求，他們需要知道哪些知識，他們的自我評估如何，他們面對患者的感受怎樣，是自信還是不自信？我們需要一些提問來明確學(xué)習(xí)者存在的問題。提問方式包括：（1）肯定的問題：比如1型糖尿病的治療方案是什么；（2）建議引導(dǎo)的問題：比如你如何比較偏頭痛和緊張性頭痛的治療；（3）合作協(xié)同的問題：比如你覺得這個患者問題在哪里；（4）引導(dǎo)和啟發(fā)的問題：比如你接診緊張導(dǎo)致頭痛的患者感覺自信嗎？因為參加培訓(xùn)的醫(yī)師有低年級醫(yī)學(xué)生、高年級醫(yī)學(xué)生、實習(xí)生、低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師以及專科培訓(xùn)生，每個人的知識水平不同，面臨的問題不同，通過這些不同方式的提問，可以判斷學(xué)生知識、技巧以及接診患者方面的水平和欠缺，明確學(xué)生的需求之后，方能建立有效的目標(biāo)。接下來Peter Sell教授就關(guān)于教學(xué)目標(biāo)的建立進(jìn)行了講授。就每次現(xiàn)實的臨床教學(xué)而言，應(yīng)設(shè)立具體的、可實現(xiàn)的目標(biāo)，同時它又必須是可評估的，通過評估反饋方能確定目標(biāo)是否合適[8]。

需求評估以及目標(biāo)設(shè)定內(nèi)容講授結(jié)束后，分別有小組工作坊時間。50名醫(yī)師學(xué)員分成4 組，每組有2位指導(dǎo)教師，12～13位學(xué)員。大家圓形圍坐，采取角色扮演形式，教師提供3～5個病例，每個病例都由兩位學(xué)員分別扮演教師和學(xué)生來進(jìn)行演示。兩位教師負(fù)責(zé)主持、提問、回答以及控制節(jié)奏。學(xué)員們討論熱烈，再次加深了大家對于需求評估以及目標(biāo)設(shè)定的認(rèn)知。所有的小組工作坊都是在授課完成后馬上進(jìn)行，一方面可通過實踐加深學(xué)員對課程的理解，另一方面也便于及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改正。小組討論的授課老師均需要提前對相關(guān)病例進(jìn)行充分討論和準(zhǔn)備，以應(yīng)對小組討論中可能出現(xiàn)的問題。

2.3 教學(xué)方法介紹

2.3.1 刻意練習(xí) 第2天的課程進(jìn)入教學(xué)方法的學(xué)習(xí)。授課教師首先講授了刻意練習(xí)，完美的練習(xí)使一切完美，比如優(yōu)秀的NBA 球員以及杰出的舞者，刻意練習(xí)使他們成功，教學(xué)也是如此，無論哪一種教學(xué)方法和技巧，只有通過不斷練習(xí)，使之成為本能，才能完美融入臨床工作。設(shè)想一下，在面對患者時，醫(yī)師是否一定會思考患者來診的目的，應(yīng)該如何做，如何給患者解釋病情才能讓他理解，這幾乎是醫(yī)師的臨床本能，因為醫(yī)師們已經(jīng)在臨床刻意練習(xí)了許多年。而對于教學(xué)，如果我們在教學(xué)中也反復(fù)用心訓(xùn)練，那么一定會使教學(xué)也變得完美。

2.3.2 示范教學(xué) 之后進(jìn)入具體教學(xué)方法的講授。首先是示范教學(xué)，即讓學(xué)習(xí)者設(shè)身處地地感受教師的表現(xiàn)，尤其是有挑戰(zhàn)性的病例，比如面對生氣的患者、哭泣的患者、傳遞壞消息等情況時，示范教學(xué)更加重要。之后Warren Ferguson教授進(jìn)行了一分鐘教學(xué)法（one minute preceptor）的授課[9]。一分鐘教學(xué)法適用于繁忙的臨床工作，有時帶教老師并沒有足夠的時間進(jìn)行充分講述和討論，而一分鐘教學(xué)法則可利用最短的時間給予學(xué)生知識的傳授以及臨床推理的訓(xùn)練。一分鐘教學(xué)法分為5步，第1步：給出判斷—學(xué)生能夠表明自己的診斷；第2步：尋找證據(jù)—教師評估學(xué)生的知識和推理水平；第3步：講解基礎(chǔ)知識—教師強(qiáng)調(diào)重要知識點(diǎn)；第4步：強(qiáng)調(diào)學(xué)生分析的正確部分—教師給學(xué)生積極的反饋；第5步：糾正錯誤—教師給予建設(shè)性的意見和建議以利于學(xué)生進(jìn)步。雖說是一分鐘教學(xué)法，但是具體時間可根據(jù)情況靈活掌握。實時教學(xué)（just-in-time teaching）告訴我們教學(xué)無處不在，而發(fā)現(xiàn)錯誤的時候就是教學(xué)的時機(jī)[10]。當(dāng)然，無論哪種教學(xué)方式，學(xué)生的需求是一切的立足點(diǎn)。

2.3.3 臨床推理 之后的課程是Richard Forster教授的臨床推理教學(xué)。Richard Forster教授是內(nèi)科副教授，任麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科住院醫(yī)培訓(xùn)主任、內(nèi)科教學(xué)副主任。他有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，知識淵博，對工作充滿熱情。他指出，臨床推理是臨床醫(yī)師最核心的能力，同時也是最難訓(xùn)練的部分。對于每一位來就診的患者，醫(yī)師可以收集到很多臨床信息，包括癥狀、體征、化驗和影像結(jié)果。如何從這些繁雜的信息中，迅速找到關(guān)鍵信息點(diǎn)，剔除無用信息甚至是混淆信息，再經(jīng)過信息整合，做出正確診斷，這就是臨床推理的過程。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，他們可以迅速找到通向正確診斷的關(guān)鍵點(diǎn)并進(jìn)行處理整合。他們是如何思考的？又如何把他們的思考方式教授給年輕醫(yī)師？有沒有一種方式可以用來訓(xùn)練年輕醫(yī)師，從而幫助他們更快速有效地抓到關(guān)鍵點(diǎn)，做出診斷和鑒別診斷，這就是臨床推理教學(xué)需要訓(xùn)練的內(nèi)容。

Richard Forster教授提到臨床推理的模式如下：第1步：進(jìn)行病史詢問以及查體，獲取臨床信息；第2步：提取關(guān)鍵信息，去除非特異的/多余的信息；第3步：把這些癥狀/體征分組，確認(rèn)不同組合模式；第4步：把所有信息列表，進(jìn)行總結(jié)性陳述，其內(nèi)容包括加工后的關(guān)鍵信息、時相以及流行病學(xué)資料；第5步：對比和比較，產(chǎn)生可能的診斷，與假設(shè)疾病的經(jīng)典表現(xiàn)進(jìn)行比較，在對比的過程中產(chǎn)生優(yōu)先的診斷以及鑒別診斷，見表1。Forster教授的臨床推理訓(xùn)練已在麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科晨間報告應(yīng)用多年，用于住院醫(yī)師的臨床推理能力訓(xùn)練以及相關(guān)知識點(diǎn)的掌握，極大地提高了年輕醫(yī)師的臨床推理能力。

表1 臨床推理中診斷和鑒別診斷模式Table 1 Clinical reasoning strategy：prioritize diagnosis and differential diagnosis

2.3.4 解壓講座 課程的最后，特別設(shè)立了一個解壓講座。醫(yī)師的工作辛苦，職業(yè)倦怠現(xiàn)象比較普遍，我們需要正視這個問題，并想辦法舒緩情緒[11]。麻省大學(xué)是美國冥想課程的發(fā)源地，會提供冥想課程用于緩解員工工作壓力，許多麻省大學(xué)的員工都很樂于參與這些課程。

兩天的課程結(jié)束后，筆者有很多感受，心里也充滿了收獲的喜悅。首先，這次學(xué)習(xí)改變了筆者的觀念，對于臨床教學(xué)的理念發(fā)生了變化。以前認(rèn)為教書教得好是天賦，那些天生善于表達(dá)、充滿感染力的人才可以成為好教師?，F(xiàn)在認(rèn)識到教學(xué)也是一門技術(shù)，可以通過刻意練習(xí)來改善教學(xué)技巧，增強(qiáng)了筆者成為一名好教師的信心。其次，課程設(shè)置條理清晰。先講述GNOME的總論，再按照需求評估、目標(biāo)設(shè)定、達(dá)成目標(biāo)的方法等內(nèi)容逐漸展開，循序漸進(jìn)，使大家知道教學(xué)不只是概念，而是具有可操作性的具體事務(wù)。再次，課程準(zhǔn)備充分，形式多樣。每位授課教師均準(zhǔn)備充分，全情投入，在授課中播放很多視頻資料并進(jìn)行角色扮演，使課程不枯燥，易接受。許多主題課后會進(jìn)行小組工作坊討論，以加深學(xué)員對授課內(nèi)容的理解，這也對主持小組工作坊討論的教師提出了更高要求。最后，學(xué)員參與性強(qiáng)。不論大組授課或是小組工作坊，大家參與意識都很強(qiáng)，有問題隨時提問，老師講課不拘束，學(xué)生發(fā)言不拘束，達(dá)到了很好的教學(xué)效果。

本文初稿完成后，筆者拿去給Mary Philbin 確認(rèn)文章內(nèi)容是否準(zhǔn)確，并請教她是否有需要著重強(qiáng)調(diào)的問題。她說希望這個課程可以幫助醫(yī)師們觀察教學(xué)是什么，學(xué)習(xí)教學(xué)相關(guān)技巧，并且運(yùn)用這些技巧去進(jìn)行教學(xué)實踐。所有的教學(xué)都不是完美的，但是可以在實踐的過程中不斷改進(jìn)，那就是收獲。最后，Mary Philbin 向筆者介紹了2019年春季第2部分的授課內(nèi)容，主要是關(guān)于教學(xué)規(guī)劃、教學(xué)評價和反饋、對困難學(xué)習(xí)者的判定以及如何對他們進(jìn)行教學(xué)。而且在授課開始前，Mary Philbin 會問每個學(xué)員一個問題：上次授課結(jié)束后，在教學(xué)方面你嘗試去做了什么嗎？并且會把大家的教學(xué)工作和體會展示出來，這也是為了再次向大家強(qiáng)調(diào)，TOT學(xué)習(xí)的目的就是為了臨床教學(xué)實踐。

回顧整個TOT的一系列課程設(shè)置，從教學(xué)概念到方法，再到評估以及反饋，系統(tǒng)而全面地介紹了臨床教學(xué)。國內(nèi)目前也越來越重視醫(yī)學(xué)教育，TOT項目的課程設(shè)置同樣可對國內(nèi)同行提供幫助，幫助臨床醫(yī)師了解臨床教學(xué)，并對教學(xué)產(chǎn)生興趣和信心，從而更加投入于教學(xué)工作。