宋紅松，張華綱，趙海燕，劉曉魯，樊東升，傅瑜

（北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100191）

2001年，Makou 編制了用于評(píng)價(jià)醫(yī)療溝通技能的教學(xué)與培訓(xùn)效果的SEGUE量表。作為一種教學(xué)工具，SEGUE量表是美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)確立的6項(xiàng)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師醫(yī)療實(shí)踐技能的指標(biāo)之一，其在教學(xué)實(shí)踐中取得了積極的效果，既有穩(wěn)定的可操作性，又在不同的評(píng)估者之間保證了足夠的信度，因而日益得到廣泛的應(yīng)用[1]。2006年，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)首次引進(jìn)該量表并進(jìn)行中文版修訂與試用，該量表被認(rèn)為具有較高的信度和效度，可有效地測(cè)量和評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)學(xué)生的溝通能力[2-3]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病或危重兇險(xiǎn)或疑難復(fù)雜，在目前對(duì)疾病認(rèn)知和診療條件有限的情況下，患者和（或）家屬的心理預(yù)期與實(shí)際恢復(fù)情況不一致，加之心理、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)較大，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)師的信任感和治療的依從性降低，容易出現(xiàn)醫(yī)療矛盾或糾紛[4]。本研究采用SEGUE量表和360 度反饋量表，針對(duì)在神經(jīng)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)的各類(lèi)住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能和培訓(xùn)、反饋效果，從教師、住院醫(yī)師和患者角度進(jìn)行多方位評(píng)價(jià)，了解患者需求，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通培訓(xùn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究納入2016年9月至2017年5月在北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師共81名，年齡23.0～40.0歲，平均年齡27.7歲，其中男23人（28.4%），女58人（71.6%），工作年限0.2～8.0年，平均（2.5±1.8）年，神經(jīng)內(nèi)科本科室住院醫(yī)師9人（包括本院住院醫(yī)師1人、研究生4人、八年制臨床醫(yī)學(xué)生2人及外院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師2人），占11.1%；其他科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（包括大內(nèi)科和精神科）48人，占59.3%；神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師共24人，占29.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 基線(xiàn)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià) 在神經(jīng)內(nèi)科病房選取該住院醫(yī)師主管1周以上的住院患者，要求參加本研究的住院醫(yī)師完成詢(xún)問(wèn)病史、簡(jiǎn)單查體、交代病情及診療計(jì)劃的過(guò)程。根據(jù)每名住院醫(yī)師在溝通技能方面的表現(xiàn)，由一名教師記錄SEGUE 總分和各項(xiàng)評(píng)分。同時(shí)住院醫(yī)師采用SEGUE量表進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，記錄SEGUE 總分和各項(xiàng)評(píng)分。該量表包括溝通準(zhǔn)備、信息采集、提供信息、理解患者和溝通結(jié)束共5個(gè)維度、25個(gè)子項(xiàng)目。在溝通過(guò)程中，溝通內(nèi)容項(xiàng)出現(xiàn)1次就給分，溝通技巧項(xiàng)有1次沒(méi)有做到就不給分?？偡?5分，得分越高，該學(xué)員溝通技能越好。

1.2.2 培訓(xùn)方法 根據(jù)量表內(nèi)容，由2名在科室擔(dān)任住院醫(yī)師指導(dǎo)教師的副主任醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.3 培訓(xùn)效果評(píng)估 在教學(xué)過(guò)程結(jié)束后，再次對(duì)相同患者，由同一位指導(dǎo)教師應(yīng)用SEGUE量表對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄SEGUE 總分和各項(xiàng)評(píng)分?jǐn)?shù)值，并與基線(xiàn)教師評(píng)分進(jìn)行比較，一般間隔時(shí)間為2～3周。

1.2.4 分組方法 由教師對(duì)其中36位住院醫(yī)師各進(jìn)行4次評(píng)價(jià)，根據(jù)是否在每次評(píng)價(jià)后即時(shí)接受教師反饋意見(jiàn)，將其分為接受反饋組（n＝18）和未接受反饋組（n＝18）。對(duì)兩組每次SEGUE量表評(píng)分進(jìn)行比較。

1.2.5 360 度評(píng)價(jià)量表 基線(xiàn)患者對(duì)醫(yī)生評(píng)價(jià)情況采用360 度評(píng)價(jià)量表[5]。該量表共有20個(gè)條目，每一條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法（1～5分），1分代表“從不”，2分代表“有時(shí)”，3分代表“一半時(shí)間”，4分代表“經(jīng)?！?，5分代表“總是”，總分為23～115分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者對(duì)醫(yī)生溝通的評(píng)價(jià)越好。該問(wèn)卷同時(shí)包括一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，即患者最希望住院醫(yī)師為自己做到的事情是什么。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。比較SEGUE量表中教師對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)和住院醫(yī)師自評(píng)各項(xiàng)結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SEGUE量表評(píng)分情況

2.1.1 量表總體情況 共發(fā)放SEGUE量表270份，共發(fā)放患者評(píng)價(jià)量表81份。兩類(lèi)量表有效回收率均為100%。

2.1.2 基線(xiàn)住院醫(yī)師自評(píng)和教師評(píng)價(jià)SEGUE量表總分比較 基線(xiàn)住院醫(yī)師自評(píng)SEGUE 評(píng)分的中位數(shù)為25（24～25），基線(xiàn)教師評(píng)分的中位數(shù)為19（18～20），采用Mann-Whitney Y 檢驗(yàn)，基線(xiàn)住院醫(yī)師自評(píng)SEGUE量表評(píng)分高于教師評(píng)分，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-11.123，P＜0.001）。

2.1.3 住院醫(yī)師接受醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)效果 培訓(xùn)前教師對(duì)住院醫(yī)師SEGUE 評(píng)分的中位數(shù)為19（18～20），培訓(xùn)后為20（19～21）。采用Mann-Whitney Y 檢驗(yàn)，培訓(xùn)后住院醫(yī)師SEGUE量表評(píng)分高于培訓(xùn)前，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.511，P＜0.001）。

2.1.4 教師對(duì)住院醫(yī)師連續(xù)評(píng)價(jià)的結(jié)果比較 （1）接受即時(shí)反饋的住院醫(yī)師（n＝18）其基線(xiàn)教師SEGUE 評(píng)分的中位數(shù)為21（20～22），第二次反饋后教師評(píng)價(jià)SEGUE 評(píng)分的中位數(shù)為24（23～25）。采用Mann-Whitney Y 檢驗(yàn)，即時(shí)反饋后住院醫(yī)師SEGUE量表評(píng)分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.174，P＝0.001）。（2）未接受即時(shí)反饋的住院醫(yī)師（n＝18），基線(xiàn)教師對(duì)住院醫(yī)師SEGUE 評(píng)分的中位數(shù)為21（19～22），在第四次教師評(píng)價(jià)住院醫(yī)師SEGUE 評(píng)分的中位數(shù)為23（22～24）。采用Mann-Whitney Y檢驗(yàn)，在未接受即時(shí)反饋的住院醫(yī)師組，直到在第四次評(píng)價(jià)時(shí)住院醫(yī)師SEGUE量表評(píng)分才高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.402，P＝0.001）。

2.1.5 在以下SEGUE量表項(xiàng)目，基線(xiàn)住院醫(yī)師自評(píng)顯著高于教師評(píng)價(jià) （1）溝通準(zhǔn)備方面：“在開(kāi)始問(wèn)診時(shí)，會(huì)先說(shuō)明此次問(wèn)診理由”（χ2＝7.098，P＝0.010）和“先向患者介紹問(wèn)診和查體的過(guò)程”（χ2＝5.011，P＝0.037）。（2）信息收集方面：“會(huì)與患者討論目前疾病對(duì)其生活的影響”（χ2＝1.157，P＝0.030）、“讓患者講述對(duì)其健康問(wèn)題和（或）疾病發(fā)展過(guò)程的看法”（χ2＝6.116，P＝0.021），“避免誘導(dǎo)性/命令性提問(wèn)，重視患者的提問(wèn)并給予詳細(xì)解答”（χ2＝6.116，P＝0.039）。（3）信息給予方面：“根據(jù)患者的理解能力進(jìn)行語(yǔ)速、音量、專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)的調(diào)整”（χ2＝5.188，P＝0.034）。（4）理解患者方面：“認(rèn)同患者在診治疾病過(guò)程中所付出的努力”（χ2＝5.620，P＝0.019）。（5）在溝通結(jié)束方面：“會(huì)問(wèn)患者是否還有其他的問(wèn)題需要探討”（χ2＝7.222，P＝0.009）。

2.1.6 基線(xiàn)不同類(lèi)型住院醫(yī)師自評(píng)SEGUE量表扣分人數(shù)比較 為了解住院醫(yī)師自評(píng)得分較高是否具有普遍性，記錄和比較基線(xiàn)不同類(lèi)型住院醫(yī)師自評(píng)SEGUE量表扣分和未扣分人數(shù)的情況，見(jiàn)表1。

表1 基線(xiàn)不同類(lèi)型住院醫(yī)師自評(píng)SEGUE量表扣分人數(shù)比較Table 1 Comparisons of deductions from self-rating SEGUE scales between different types of residents at baseline

2.1.7 基線(xiàn)住院醫(yī)師自評(píng) SEGUE量表評(píng)分與住院醫(yī)師年齡及工作年限無(wú)顯著相關(guān)性（r＝-0.066，P＝0.557，r＝-0.122，P＝0.280）。

2.2 患者對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)

2.2.1 患者一般情況 男61名，女20名，年齡35～85歲，平均（59.5±12.7）歲。

2.2.2 患者對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià) 患者評(píng)價(jià)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的評(píng)分范圍為90～115（中位數(shù)110），且與住院醫(yī)師年齡及工作年限無(wú)顯著相關(guān)性（r＝-0.108，P＝0.338；r＝0.123，P＝0.272）。

住院醫(yī)師扣分率最多的前3項(xiàng)依次為“建議將社區(qū)資源作為額外的信息和支持”（43.2%）、“清楚解釋以后如何預(yù)防疾病”（39.5%）和“在需要的時(shí)間向?qū)＜易稍?xún)”（35.8%）。

在患者對(duì)醫(yī)生評(píng)價(jià)問(wèn)卷的開(kāi)放性問(wèn)題中，患者最希望住院醫(yī)師做到的事情前3位依次是“普及健康知識(shí)和出院指導(dǎo)”（38.0%），“解決治療問(wèn)題”（24.1%）以及“努力學(xué)習(xí)成為好醫(yī)師”（20.7%）。

3 討 論

根據(jù)評(píng)價(jià)者的不同，醫(yī)生臨床溝通能力的評(píng)價(jià)方式分為專(zhuān)家或教師評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)、同學(xué)評(píng)價(jià)、360 度評(píng)價(jià)等[5]。其中專(zhuān)家或教師評(píng)價(jià)，是溝通技能評(píng)價(jià)中最重要的方法[6]。本研究主要由教師和患者對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師采用SEGUE量表對(duì)醫(yī)患溝通技能自我評(píng)價(jià)顯著高于教師的評(píng)價(jià)（P＜0.01），且與住院醫(yī)師類(lèi)型、年齡和工作年限無(wú)關(guān)。通過(guò)培訓(xùn)和及時(shí)反饋，能夠提高住院醫(yī)師的SEGUE量表評(píng)分。患者希望住院醫(yī)師給予疾病預(yù)防知識(shí)的普及，這與住院醫(yī)師自我評(píng)價(jià)的結(jié)果存在差異。

在臨床工作中，醫(yī)患溝通技能的教學(xué)很難通過(guò)筆試、口試等傳統(tǒng)方式來(lái)衡量效果[7]。SEGUE量表提供了一種醫(yī)患溝通技巧的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，教師可通過(guò)其發(fā)現(xiàn)教學(xué)對(duì)象存在的問(wèn)題，為今后教學(xué)制定目標(biāo)和提出改進(jìn)方向[9]。該量表的25個(gè)子項(xiàng)目的排列順序與臨床醫(yī)患溝通的實(shí)踐過(guò)程基本一致，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單，易于掌握[10]，也可用于青年醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)醫(yī)患溝通能力的考評(píng)[11]。

神經(jīng)病學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，其疾病種類(lèi)繁多、概念抽象、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，是廣大年輕醫(yī)生公認(rèn)最難學(xué)習(xí)的一門(mén)臨床學(xué)科[12]。

在溝通準(zhǔn)備階段，大部分住院醫(yī)師認(rèn)為介紹自己姓名和身份就是醫(yī)患溝通的開(kāi)始，而不介紹問(wèn)診的理由，因此患者往往不明白該如何配合描述疾病發(fā)生發(fā)展和治療情況及患者本人的感受。隨后住院醫(yī)師會(huì)告訴患者需要進(jìn)行問(wèn)診和查體，但是該過(guò)程需要花費(fèi)的時(shí)間、患者應(yīng)該如何配合、可能出現(xiàn)的問(wèn)題等并未及時(shí)告知患者。如果在準(zhǔn)備階段不能有效開(kāi)展，則不利于接下來(lái)的問(wèn)診工作。國(guó)內(nèi)學(xué)者[13]采用SEGUE量表由患者對(duì)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師在準(zhǔn)備階段和理解患者的維度得分率較低，反映出醫(yī)生對(duì)這方面的不重視和溝通技巧的欠缺。

在信息收集過(guò)程中，“讓患者講述對(duì)其健康問(wèn)題和（或）疾病發(fā)展過(guò)程的看法”“與患者討論目前疾病對(duì)其生活的影響”以及“避免誘導(dǎo)或命令式提問(wèn)、重視患者的提問(wèn)并給予詳細(xì)解答”項(xiàng)目，教師評(píng)價(jià)明顯低于住院醫(yī)師自評(píng)。部分住院醫(yī)師認(rèn)為與患者討論或者讓患者講述某些看法對(duì)于做出最終診斷和制訂治療方案來(lái)說(shuō)并不重要。而只要得到令自己滿(mǎn)意的答案就足夠了，與既往研究顯示一致[14]，反映出一直以來(lái)我國(guó)醫(yī)患溝通培訓(xùn)時(shí)缺乏人文關(guān)懷。

為了盡快完成問(wèn)診和查體，住院醫(yī)師有時(shí)會(huì)忽略患者狀態(tài)（例如是否存在頭痛頭暈等不適、是否正在輸液治療、是否感到饑餓或困倦，以及對(duì)隱私問(wèn)題回答的顧慮等）。因此在信息給予時(shí)，教師發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師不能根據(jù)患者的理解能力進(jìn)行語(yǔ)速、音量、專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)等的調(diào)整，只顧埋頭詢(xún)問(wèn)和體格檢查，容易引起患者本人及家屬的反感，會(huì)讓問(wèn)診和查體過(guò)程變得更為艱難。有的住院醫(yī)師認(rèn)為，很多高年資醫(yī)師問(wèn)診時(shí)也存在類(lèi)似問(wèn)題，例如語(yǔ)速越來(lái)越快或不加思考回答患者提出的問(wèn)題。因此改善住院醫(yī)師的這些情況，需要教師身體力行進(jìn)行表率。在日常工作中，也應(yīng)注意訓(xùn)練住院醫(yī)師傾聽(tīng)患者的敘述，同時(shí)對(duì)患者適當(dāng)予以理解、重視或心理支持，建立起醫(yī)患相互信任的關(guān)系，增加了患者滿(mǎn)意度的同時(shí)也鍛煉了他們的實(shí)際溝通能力[15]。

在醫(yī)療實(shí)踐中，患者希望獲得理解及得到來(lái)自醫(yī)師的鼓勵(lì)，繼而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在理解患者方面，住院醫(yī)師被評(píng)價(jià)在“認(rèn)同患者在診治疾病過(guò)程中所付出的努力”的方面表現(xiàn)較差，給予患者的關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)比較少，這也體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)務(wù)人員在語(yǔ)言和情感表達(dá)方面的不足。當(dāng)醫(yī)患溝通結(jié)束時(shí)，教師發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)比例的住院醫(yī)師不會(huì)詢(xún)問(wèn)“是否還有其他的問(wèn)題需要探討”，反映出住院醫(yī)師對(duì)此問(wèn)題重視不夠，而這樣結(jié)束溝通也影響了雙方進(jìn)一步溝通的過(guò)程和效果。

從患者角度的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)與住院醫(yī)師年齡和工作年限無(wú)顯著相關(guān)性，提示所有類(lèi)型住院醫(yī)師存在的問(wèn)題是相似的，因此在住院醫(yī)師培訓(xùn)的全過(guò)程都應(yīng)重視上述問(wèn)題。住院醫(yī)師和教師評(píng)價(jià)都認(rèn)為能做到的項(xiàng)目，如“清楚解釋以后如何預(yù)防疾病”，仍然是患者關(guān)心的主要問(wèn)題之一，提示目前的醫(yī)學(xué)模式尚未完全轉(zhuǎn)變[16]，還不能真正做到從患者角度出發(fā)[17]。在今后的培訓(xùn)中，應(yīng)更為注重和考慮患者的感受，站在患者角度去更好解讀醫(yī)患溝通的各個(gè)方面，從而在提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能、建立良好工作狀態(tài)和信心、減少醫(yī)患矛盾等方面不斷提高[18]。總之，醫(yī)師只有具備了良好的職業(yè)素養(yǎng)才能真正地投身于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，與患者建立起良好、和諧的關(guān)系。

研究顯示[19]，醫(yī)生的溝通能力與年齡和職稱(chēng)相關(guān)，但由于本研究納入的研究對(duì)象較少，因此沒(méi)有發(fā)現(xiàn)SEGUE量表評(píng)分與年齡和工作年限有關(guān)。此外，由于目前在畢業(yè)后接受正規(guī)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)的情況在不同地區(qū)和醫(yī)院存在差異，且本研究大部分納入的住院醫(yī)師表示未接受過(guò)正規(guī)完整的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，因此筆者沒(méi)有根據(jù)是否接受過(guò)培訓(xùn)進(jìn)行量表結(jié)果的分析。正因如此，在不同類(lèi)型住院醫(yī)師包括研究生、外院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、青年進(jìn)修醫(yī)師等群體中，應(yīng)廣泛進(jìn)行醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)。此外，SEGUE量表中文版評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由“是”“否”構(gòu)成，若住院醫(yī)師的表現(xiàn)介于兩者之間，容易出現(xiàn)“天花板”或“地板”效應(yīng)，因此難以量化問(wèn)診技能的差異[20]；部分條目?jī)?nèi)容精煉不夠，不同項(xiàng)目上出現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容，評(píng)價(jià)者易產(chǎn)生混淆[21]。因此SEGUE量表對(duì)評(píng)估者特別是教師等要求較高，在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)首先注重對(duì)評(píng)估者的統(tǒng)一培訓(xùn)及根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果[15]來(lái)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

筆者根據(jù)研究結(jié)果提出如下建議：第一，要提高教學(xué)雙方對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)知，激發(fā)教學(xué)雙方教與學(xué)的熱情。第二，國(guó)家應(yīng)制定相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化教材和案例庫(kù)，建立良好的基礎(chǔ)。第三，在現(xiàn)階段，可采取授課、標(biāo)準(zhǔn)化患者、PBL 案例教學(xué)等方式，培養(yǎng)和不斷強(qiáng)化住院醫(yī)師的溝通能力。第四，將目前相對(duì)成熟應(yīng)用的SEGUE量表評(píng)價(jià)的教學(xué)工作常態(tài)化，督促住院醫(yī)師在日常工作中不斷改進(jìn)，日積月累形成良好的醫(yī)患溝通習(xí)慣。目前北京市住院醫(yī)師培訓(xùn)的技能考核在多個(gè)專(zhuān)業(yè)均已涉及人文溝通[22]，對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)患交流技巧與培訓(xùn)的不斷完善及我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展都有積極的意義[23]。

住院醫(yī)師對(duì)個(gè)人醫(yī)患溝通技能的評(píng)價(jià)明顯高于教師，且與患者的評(píng)價(jià)不一致。培訓(xùn)和教師即時(shí)反饋有助于快速提升住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)計(jì)劃，探索評(píng)價(jià)后適宜的反饋模式。